In memoriam társadalombiztosítás – avagy Kései OEP sirató

Elöljáróban 3 állítás. 

1, A Duna továbbra is a Fekete-erdőtől a Fekete-tenger felé folyik, beleértve a magyar szakaszt is.

2, Nem most történik valami, csupán csak egy folyamat újabb, önmagában nem is jelentős állomásához értünk.

3, A nemzeti egészségügyi szolgálatok és a társadalombiztosítási rendszerek életképessége ügyében hiba lenne globális ítéletet mondani, azaz ez az írás nem általában a társadalombiztosítás magasabbrendűségről szól, hanem „az itt és most”-ról. Ráadásul arról is többször írtam, hogy a modellválasztásnál fontosabb a koherens megvalósítás, mert mindkettőre tudunk jó példát felhozni, de társadalombiztosítást nem lehet állami egészségügyi szolgálat logikával jól csinálni.

Tehát: nem most kezdődött. 2011-ben, amikor az Alkotmányt a Kerényi asztalkáira helyezett Alaptörvény váltotta fel, benyaltuk a cumit. Jól elvoltunk a Kerényi asztalának, a kutyabőrbe kötött, rendelt festményes, Kövér szignálta díszkiadásnak, a preambulum helyébe lépett Nemzeti Hitvallás múltba révedő tirádáinak gyalázásával, de Kerényi ellopta a showt: senki nem törődött a valós

tartalommal, a normaszöveggel. Páran már akkor is mondtuk, hogy nocsak, nocsak, a társadalombiztosítás – mint a szociális biztonság alapintézménye – kikerült az alaptörvényből, de ez akkor nem tűnt igazán fontosnak. A társadalombiztosítás tekintetében a következő (de még szintén nem érezhető) érdemi lépés az volt, amikor megszűnt a munkáltatói egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék. Ehelyett a munkáltató már Szociális Hozzájárulási Adót fizet. Az áttérés időpontjában ez se érdekelt senkit, nevezéktani kérdésnek tűnt. Mihályi Péter ugyan egy akkori nyilatkozatában felhívta erre a figyelmet, de inkább az utóbbi pár évben kezdett terjedni az a (nem teljesen pontos) hír, hogy Magyarországon megszűnt a társadalombiztosítás. Ez persze így nem igaz, ezzel önmagában nem is változott meg semmi, de ez a változás jogvesztéssel jár, mert szabad kezet ad a mindenkori parlamenti többségnek a források pakolgatásához.

Közben érdemi, az államosítás, az állami egészségügyi rendszer kialakításának irányába mutató változások történtek az ellátórendszer tulajdonviszonyában, irányításában is. Az addig önálló, dekoncentrált államigazgatási szervként működő ÁNTSZ szétdarabolódott, és a megyei szint a helyi közigazgatáshoz, a Megyei Tanács VB Közig Hivatalához került. (Alatta, felette maradt az ÁNTSZ. Kb., mint amikor egy egységesen működő 3 emeletes társasház második emeletét egyszercsak államosítják és kiveszik a társasház kezeléséből…) De megkezdődött az intézmények államosítása is: az önkormányzati kórházak állami fenntartásba kerültek, és hozzácsapták még a nagyobb önálló rendelőintézetek egy részét is. Közben létrejött az egészségügyi szoftKLIK, a GYEMSZI, illetve jogutódja, az AEEK. Ismét egy lépés az állami egészségügyi szolgálat felé, de nem tudni milyen céllal, és rövidtávon érdemi eredmény, változás nélkül.

.

Tehát oldalazunk az állami (bocsánat: Nemzeti) egészségügyi szolgálat felé.

De mint írtam, nem most kezdődött, és nincs is még vége. A „valódi” társadalombiztosítás egyik fontos alapelvét, az önkormányzatiságot, a járulékfizetők kontrollját a társadalombiztosítás felett, még az első FIDESZ kormány szüntette meg. Az Alaptörvénytelenítés és az intézményi államosítás után itt az újabb lépés: megszűnik az Országos Egészségbiztosítás Pénztár és a Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóság. Tudom, nyugi, most se történik semmi. A változás nyertesei a tábla- és névjegykártya gyárosok lesznek, hiszen vélhetően marad minden – tehát az OEP is – a helyén, csak a táblák lesznek lecserélve az ajtókon. Illetve még annyi, hogy a helybenmaradó vándorlás közben elvész 80%-nyi bér, vagy ennek megfelelő mennyiségű ember. De tényleges változások csak később, és (okosan) nem is egy lépcsőben, láthatatlanul jönnek majd.

Ha valaki megkérdezi tőlem, hogy „És akkor Nálatok, Magyarországon milyen egészségügyi rendszer van?” azt válaszolom, hogy fogalmam sincs, illetve kategorizálhatatlan, mint a térség (főleg tőlünk délebbre levő) államaiban. Ami biztos: ez már nem társadalombiztosítás, de még nem is állami egészségügyi szolgálat.

Összeszedem azokat az okokat, amiért mindez nem örömteli.
.

Nem illik

Nem illik egy ország meghatározó nagyrendszerében (egészségügy, nyugdíj) ilyen (hosszú távon) alapvető változásokat suttyomban csinálni. Ki kell állni, meg kell mondani, és főleg: előtte meg kell beszélni. Hogy miért kell, miért jó, mit nyerünk ha igen, mit, ha nem, és mit vesztünk, ha igen, mit ha nem, és egyáltalán: akarjuk-e?
 .

Történetei okok

A társadalombiztosítás fenntartásának egyik fontos indoka nem szakmai, hanem historikus - érzelmi: ez következik a magyar kulturális –társadalmi hagyományokból. Tudom, hogy ez nem szakmai érv, de ha a kormány retorikájában ez általában egy fontos elem, akkor tessenek itt is eszerint gondolkodni. Magyarország volt a második állam, amelyik 1891-ben törvényi kötelezettségként vezette be a bismarcki társadalombiztosítást. (1891. évi XIV., „Az ipari és gyári alkalmazottaknak betegség esetén való segélyezéséről” szóló törvénycikk. ) A két világháború között Magyarországon fejlett, független, többintézményes társadalombiztosítás működött (OTI, OTBA MABI stb.), és a társadalombiztosítás olyan mélyen beégett a köztudatba, hogy formálisan még a szocializmus alatt is tovább élt. Talán nem mindenkinek ugrik be, hogy az ismert és még ma is használt SZTK elnevezés a Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központjának volt a rövidítése. Az igazsághoz hozzátartozik, hogy az 1972. évi egészségügyi törvény után 1989-ig a társadalombiztosítás hatásköre csak a pénzbeli ellátásokra (nyugdíj, táppénz, családi pótlék) korlátozódott, a természetbeni ellátásokat (gyógyító ellátások + gyógyszer stb.) a megyei kormányhivatalok elődjének tekinthető tanácsrendszer felügyelte és finanszírozta. 1990-ben természetes, nagy társadalmi támogatottságú lépés volt a társadalombiztosítás rehabilitálása, ezt követte 1993-ban az önálló, saját önkormányzattal rendelkező egészségbiztosítás kialakulása.
 .

A „járni jár, de nem jut” elv kormányprogrammá emelése

A társadalombiztosítás lényeges alapelve, hogy a társadalombiztosítás is biztosítás, azaz meghatározott járulék (biztosítási díj) fizetési kötelezettségem van, és ezért meghatározott pénzbeli és természetbeni ellátás JÁR nekem. Az adóalapú rendszerekben nincs ilyen kötelezettség, nincs szerzett jog: a költségvetés az általános bevételeit fordítja arra, amire a parlamenti többség jónak látja. (És jut, amire jut. Hol nyugdíjra, hol várba költözésre.)

Az „ezt fizettem – ez jár” elv az egészségügyi szolgáltatások területén mindig is kontúrtalan terület volt, de a pénzbeli ellátásoknál (nyugdíj, táppénz) ez még tiszta ígéret, és onnan csak matematika. Ennyit fizettem: ennyi jár. De a demográfiai bomba és az előtakarékosságra alapuló magánnyugdíj rendszer kilövése miatt egy tisztán „felosztó – kirovó” (de szép szókapcsolat…) elvű rendszerben könnyen eljutunk a „járni jár, csak nem nagyon jut” állapotába. Ezt oldja meg Kolombusz tojásaként a társadalombiztosítás felszámolása: már semmi nem jár, csak jut, ami jut. Ebből következően a társadalombiztosítás felszámolása a nyugdíjrendszer területén jelent a nagyobb kockázatot.

Az alábbiakban már nem általában a társadalombiztosítás megszűnésének kérdéseivel foglalkozok, kizárólag az egészségbiztosítás felszámolásának várható hatásaira koncentrálok.
 .

A maradékelv érvényesülésének az erősödése

Az egészségügy hagyományosan maradékelven finanszírozódik, és ezen csak a normativitás, a járulékelvű finanszírozás segít valamit. Nem erre haladunk. 2012-től – mint fentebb írtam – megszűnt a munkáltató által elkülönítetten fizetett egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék, helyébe az egységes szociális hozzájárulási adó (SZOHA) lépett. A SZOHA-t már egy összegben, megosztás nélkül fizeti be a munkáltató, és nincs generális rendelkezés arról, hogy ebből hány % jár az egészségügynek, és hány a nyugdíjrendszernek. Mindig a tárgyévi költségvetés dönti el, hogy ez a pénz az aktuális likviditás és politikai szándékok szerint hogyan oszlik meg a két alap között. Mint az 1. ábra mutatja, 2016-ban az így befolyt címzett adó 21%-a került az E. Alapba, a többit a

nyugdíjalap kapta. De ez az arány nem rögzített törvényben, minden évben újra dönt erről a tárgyévi költségvetés. Ha figyelembe vesszük azt, hogy a Ratkó generáció tömeges nyugdíjba vonulása miatt a

nyugdíjkiadások hamarosan növekednek, és a nyugdíjkassza kiadási szintje viszonylag objektív – azaz kicsi a kormányzati mozgástér a kiadási oldal meghatározásában –, valamint azt a tényt, hogy a választásra jogosultak kb. 38%-a nyugdíjas, akkor az egészségügy nem sok jóra számíthat ezen a téren.

A járulékalapú normatív finanszírozás tehát az egészségügy számára nagyobb biztonságot nyújt, mint a költségvetés maradékelvű elosztása. (Ennek persze feltétele lenne, hogy az állam is megfelelő mértékű járulékot fizessen az általa biztosítottak után. Egy, a munka világában levő, vagy megállapodást kötött  járulékfizető után fejenként és évente –az idén -  352.974 Ft. befizetés jut, míg a költségvetés csak 69.470 Ft-ot fizet egy jogosult után, lásd 2. ábrát. (Ebből 62.410 Ft jut a járulék címen átadott pénzből, a többi a költségvetésből származó egyéb forrás.)

(gyermekek, nyugdíjasok, munkanélküliek stb.)

 .

Önkormányzatiság, helyi igények és források

A társadalombiztosítás gyengítése, az egészségügy államosításának lopakodó végig-vitele eddig is okozott károkat. Az Egészségbiztosítási Alap önkormányzatának rövid élete valóban nem volt egy emlékezetes sikertörténet, de nem is akarta senki, hogy az legyen. A politika nem merte átadni, leosztani a felelősséget, így nem valósult meg az, hogy a különböző jövedelemtulajdonosoknak maguknak kelljen megküzdeni egymással a terhek újraosztásában. Ennek a munkának nagy eredménye lehetett volna annak az ott levő felelősség kapcsán megélt felismerése, hogy a vállalt terheknek és a juttatásoknak összhangban kell lenniük, azaz nem lehet fedezetnélküli követelésekkel előállni. Hogy összhangba kell hozni az egészségüggyel kapcsolatos elvárásokat és az ezért vállalt egyéni és közösségi áldozatokat. Ennek kollektív megélt felismeréssé válása hasznos lett volna, de ezen már túl vagyunk.

Nem tekinthető sikeresnek/pénzügyi vagy politikai hasznot hozónak az egészségügyi intézmények államosítása sem. Szakértői vélekedések szerint mintegy százmilliárd forint forráskivonást okozott az, hogy miután az önkormányzatok megszűntek tulajdonosnak lenni, már nem, vagy nem olyan mértékben pótolják az egészségügyi intézmények hiányait. És tudjuk: a csúcsintézményeket felülről kell szervezni, de az átlagos, helyi igényeket kielégítő intézményeknél jobb, ha a helyi problémákra jobban reflektáló helyi közösségek tartják fent őket.
 .

A politikai vágy diadala a tapasztalás felett

Az utolsó érv, hogy itt már jártunk (sőt: járunk) és nem vált be. Volt már Magyarországon központi irányítású és tisztán költségvetési forrásból („előirányzatból”) működő állami egészségügy, de akár a lakosság 1990 előtti egészségi állapotát, akár az ellátórendszer szerkezetét, működését, hatékonyságát nézzük: nincs semmi okunk, bizakodásra, visszavágyásra…

Arra, hogy ez nem a szocializmus, hanem általában a centralizált, az élettől messze került, államosított rendszer hibája, arra napi példa a KLIK működése, illetve nem-működése, és ennek társadalmi és politikai hatásai. Az egészségügyben (még) nem ment végbe ez a fajta centralizáció, így az ebből fakadó problémák is enyhébbek, bár valós előny se nagyon mutatható ki annak kapcsán, hogy az intézmények a GYEMSZI-hez, majd az ÁÁEK-hoz kerültek. A kiemelt intézményeknek (365X24 órában felvételes kórházak, regionális centrumok, országos intézet jellegű szakkórházak stb.) szerintem is központi fenntartásúnak kell lennie a jövőben is, de itt az étvágy vége.

.

Összegzésül

Nincs közzétett magyarázat és reális érv a magyar egészségügy tradicionális rendszerének megváltoztatása mellett, de lopakodóan most épp’ ez zajlik. Ez nem értelmes, nem javít, és ilyen módon nem is illik. Még akkor se, ha mindannyian tudjuk, hogy a magyar egészségügy jelenlegi és jövőbeli finanszírozási gondjai sajnos nem a Társadalombiztosítás versus Nemzeti Egészségügyi Szolgálat vitáján múlnak, és a problémák az itt vázoltnál komolyabb átalakításokat, új társadalmi szerződést igényelnek, aminek kifejtése nem lehetett célja ennek az írásnak. Valószínű, hogy a megváltozott világban térségünkben sem a hagyományos társadalombiztosítási, sem az állami egészségügyi rendszerek nem tudnak optimális megoldást jelenteni, hanem másfelé kell indulni. De a köz- és magán együttélését, a társadalmi igazságot a hatékonysággal összeegyeztető új utakat kell keresni, nem pedig rükvertzbe kapcsolni.