Kinek lesz nyugdíja, kinek lesz gyereke?

Bornirt, szakmailag nonszensz, igazságtalan, a társadalmi különbségeket fokozó, kirekesztő, sőt: az eugenetikára hajazóan rasszista a Botos házaspár nyugdíjszámítással kapcsolatos javaslata. Ennél csak egy szörnyűbb mondat hangzott el ebben a hónapban nyugdíj ügyben: Varga Mihály nemzetgazdasági miniszter szerint 2030-ig semmilyen változás nem szükséges a magyar nyugdíjrendszerben.

Már megint a régi recept.

1.      Születik egy szakértői anyag, ami valós (talán a legégetőbb) problémákra kínál rossz választ.

2.      Az ellenzék és a nemudvari gondolkodók (okkal) szétlövik a javaslatot, de nem fogadják el magát a – jogos – kérdésfelvetést se. Képtelenek átlépni egy másik dimenzióba ami új megoldásokat keres.

3.      A kormány látva és mérve a média, a közösségi oldalak reakcióit, kihátrál a dolog mögül és megnyugtat mindenkit, hogy a nyugdíjrendszer stabil, nem kell semmilyen változás (önkormányzati választások jönnek).

Varga Mihály megnyugtatása azért szörnyű, mert a Botos házaspár valóban a két legfontosabb kérdést – sorskérdést – vetette fel, akár a demográfiai krízisre, akár a nyugdíjrendszer fenntarthatóságára gondolunk. Ez a két reális kérdés, de a kettő összekapcsolása, illetve az összekapcsolás ilyen módja igen kérdéses.

Pontosan és régóta tudjuk: a nyugdíjrendszer egyáltalán nincs rendben, a jelenlegi módon fenntartatlan. Ennek egy megoldási/kárenyhítési módja volt a 1998. január 1-i hatállyal bevezetett hárompilléres öregkori ellátás rendszere, ezen belül a magánnyugdíj-pénztárak intézményének a bevezetése.

A reform logikai alapja az volt, hogy TB rendszerünk úgynevezett felosztó-kirovó elven működik, ami azt jelenti, hogy az aktuális befizetők finanszírozzák a kifizetéseket, azaz a nyugdíjrendszerben a munkaképes korúak járuléka a fedezete az idősek nyugdíjának. A felosztó kirovó rendszer (modell szinten) akkor stabil, ha:

·         nem nő, vagy a nyugdíjkorhatárral együtt nő az áltagosan megélt élettartam,

·         állandó a korfa, azaz nem változik a befizetők és eltartottak aránya,

·         stabil a gazdaság teljesítménye és a járulék-kulcs.

Az első ábra jól mutatja, hogy a nyugdíjkorhatár 1995-ig a nőknél durván elvált a születéskor várható átlagos élettartamtól, majd a 2010-es korrekciós sorozattal a nyugdíjkorhatár élettartam-követőnek mondhatóvá vált, ami őrzi a 2010 előtt felgyülemlett lemaradást. Ez tehát majdnem rendben, de egyáltalán nincs rendben a demográfia, a korfa, azaz egyre kevesebb befizető egyre több nyugdíjas ellátását kénytelen összedobni.

Ha ehhez hozzávesszük azt a tényt, hogy az aktív munkavállalók közel egytizede nem Magyarországon dolgozik, nem Magyarországon fizet járulékot, akkor belátható, hogy ez így nem fenntartható. (Elvben fenntarthatóvá lehetne tenni a járulékok drasztikus emelésével, de egy globalizált piacon a versenyképesség őrzésének kényszere mellett ez nonszensz, főleg egy olyan országban, amelyben az olcsó munkaerőre, alacsony közterhekre akarják alapozni a versenyképességet.)

A magánnyugdíjpénztár ezzel szemben úgynevezett tőkefedezeti elven működik(dött), ami azt jelenti, hogy kompenzálóan magával viszi a generációs torzulásokat: egy széles aktív generáció a saját befizetéseiből látja el a majdani széles idősebb korosztályt, és a szűkebb generációknak kevesebb ember nyugdíjáról kell majd gondoskodni.

A felosztó-kirovó rendszer igazi problémája Magyarországon az, hogy az adott demográfiai struktúra mellett komoly implicit állami adósság-állomány keletkezik, ami 2015 - 2020-körülre explicit adósságként zúdul ránk: a csökkenő munkaképes korú lakosság miatt egyre kevesebb járulék folyik be, ugyanakkor nyugdíjba ér a teljes Ratkó generáció, akik nyugdíját ki kell fizetni, és ez csak a költségvetési pótlással (pillanatnyilag: az államadósság növelésével) lehetséges. A magánnyugdíjpénztárra alapuló reform lényege az volt, hogy ezt az implicit államadósságot akarta (legalább részben előrehozva) explicit adóssággá alakítani, egyúttal részben tőkefedezetivé alakítva a rendszert. Ezért igaz az a vád, hogy a magánnyugdíjpénztár-rendszer növelte az aktuális államadósságot, de ez nem hibája, hanem érdeme lehetett volna: a későbbi rázúduló nagy terhet tudta volna ez a rendszer kisimítani, előrehozva szétporlasztani. Ezért volt bűn ezt a pénzt lenyúlni, MOL részvénnyel, forint-árfolyamveszteséggel elégetni, mert ez az igazi probléma a magánnyugdíjpénztár-rendszer felszámolásával: így feleslegesen vállalta a költségvetés a későbbi terhek előrehozását, most majd egyszerre és fedezet nélkül zúdul mindez a nyakunkba. Az a gyakran elhangzó vád, hogy lenyúlták az emberek megtakarítását, „ellopták a pénztártagok pénzét” szerintem nem igaz. Ez nem magán-megtakarítás volt, mint a hármas pillér, hanem a TB rendszer része, ahol a pénztártagok ebben a formában teljesítették a TB iránti kötelezettségüket. De ettől ez még az „állami” nyugdíjrendszer része volt, hiába hívták magánnyugdíjpénztárnak. A bűn tehát nem ez volt, hanem kettős: egyrészt nehéz helyzetbe hozta az elkövetkező évek költségvetését, másrészt lepofozta, hiteltelenítette a még éppen csak hogy éledő öngondoskodást, ismét az „állam majd mindent megold, Neked semmi dolgod” zsákutcájába terelte az embereket.

De vissza a Botos javaslathoz. A nyugdíjrendszer tehát egyáltalán nincs rendben, de ha erről akarunk felelősen gondolkodni, akkor nem nyugdíjrendszerről, hanem időskori biztonságról kell beszélni. A Botos javaslat egyik alaphibája – a perverz megoldás mellett –, hogy úgy tesz, mintha a probléma egy változatlan nyugdíjrendszer korrekciójával kezelhető lenne. Hát nem.

A megoldáshoz előszöris ki kell lépni abból a leegyszerűsítő, de evidenciaként kezelt gondolkodásból, hogy „időskori biztonság = TB nyugdíj”, azaz nem lehet a jövő (TB)nyugdíjrendszerétől az életminőség-őrző időskor (kizárólagos) fedezetét elvárni.

A jövőben az időskori szociális biztonság várhatóan egy többelemű, többszintű rendszer lesz, ahol az alábbi négy szint együtt adja a biztonságot:

•         Egyéni szint (vagyonfelhalmozás, egyéni megtakarítás: értékőrző tulajdonra vagy működő vagyon hozamára alapozott jövő)

•         Spontán – kis közösségi szint (a család, mint az öngondoskodás tradicionális és jövőbeli bázisintézménye, és a kisközösségek, mint munkahely, lakóközösség, iskola, egyházi bázis-közösségek, idősotthonok, stb.)

•         Szervezett közösségi szint (szervezett egyéni elő-takarékosság: Egészségpénztár, önkéntes nyugdíjpénztár, NYESZ, és kockázatközösség – élet/nyugdíjbiztosítás, balesetbiztosítás, betegbiztosítás, de a szolgáltatáscserén alapuló „fogyasztói csoportok” ápolási egyesületek is.)

•         Államilag szervezett kényszer-szolidaritási szint (ide tartozik a tb nyugdíj, és az állami idősellátás, pl. egy adó alapú állami alapnyugdíj.)

Ezen szintek szerepének részletezése, az arányok pontosabb és megalapozott meghatározása nem ennek az írásnak a tárgya, de a nyugdíjrendszer jövője szempontjából fontos annak tudása, hogy az időskori gondoskodás a jövőben csak ebben a komplex dimenzióban képzelhető el, önmagában a TB nyugdíjrendszerben nem. Szintén tudni kell az alábbiakat:

•         A makro-pályák, a külső kényszerek miatt reális közmegegyezés, fenntartható szociális rendszer alapvetően a szubszidiaritás alapelvén állhat.

•         Az állam felelőssége – reálisan és megúszhatatlanul - a közszolgáltatások (mint olyan) működtetésén túl az egyének szintjén ott fog kezdődni, ahol az ő öngondoskodási lehetőségük véget ér.

•         Az állami felelősség egyre inkább „vis maior” biztosítássá válik, és a kisközösségek, egyének felelőssége, az öngondoskodás fog előtérbe kerülni.

Mindez azt jelenti, hogy a jövőben az állami felelősség megjelenési formája – különösen a kötelezettségvállalás szűkülése miatt – már nem feltétlenül a TB nyugdíj lesz. A társadalombiztosítás ugyanis biztosítás, ahol a befizetések és a járadék között szoros összefüggésnek kell lennie. Egy biztosítási jogviszonyból fakadó járadék kifizetését iskolázottan felnevelt gyermekek számához kötni: biztosítás-szakmai nonszensz. (Azért esett rosszul, hogy Botos József férjként jegyzi ezt a javaslatot, mert Ő nemcsak nagytudású szakférfiú, de TB főigazgató is volt…)

Félreértés ne essék: az államnak joga van társadalompolitikai célokat érvényesíteni a szociális ellátások rendszerében. Ennek nagy hagyománya van a családi pótléktól a GYES-en át a lakástámogatási rendszerekig, de ennek nem a TB rendszer (nyugdíj) a megfelelő formája. Ha valaki ilyen irányba akarja elvinni a nyugdíjrendszert, akkor ki kell mondania, hogy a tb nyugdíj egy állami „alapbiztonság” – „alapjövedelem[1]” rendszerévé alakul, ahol már nem járulékot fizetünk, hanem az állam az adónkból nyújt a prioritásainak és értékrendjének megfelelő támogatást[2].

Ez az írás nem foglalkozik a Botos javaslat technikai fogyatékosságaival, mert nem akarom semmilyen módon elfogadni, vitával legitimálni azt a társadalomfilozófiát, amit a javaslat takar: a szegény, a rászorult legyen még szegényebb, és akinek amúgy is van esélye, azt támogassunk közpénzből is. A javaslatnak – a lenyeshető rasszista, szegényellenes mellékszálak mellett – tudniillik ez a legnagyobb problémája. Bár nem tudható, hogy a jövő valós forgatókönyvei közül melyik fog megvalósulni[3], de a demográfiai torzulás miatt jó eséllyel fog felértékelődni az öngondoskodás, a kisközösségek, a család szerepe. (Nem elsősorban a pénzügyi transzferekre, hanem a személyes szolgáltatásokra gondolok.) A család valamilyen biztonságot, védelmet ad, amiből a gyermektelenek kiesnek: ők pénzért lesznek kénytelenek megvásárolni azokat az alapszolgáltatásokat, amit a család ingyen tud nyújtani. Ezért az egyedülállók, gyerektelenek pénzügyi szükséglete nem kisebb, hanem nagyobb lesz mint a gyermekeseké, és ha a gyermekteleneket nyugdíjelvonással sújtjuk, akkor – figyelembe véve azt, hogy az átlagnyugdíj helyettesítő értéke a jövőben jó eséllyel érdemben csökken – idősek tömegét taszítanánk mélyszegénységbe. (És utólag már szánom – bánom alapon se lehet gyereket csinálni…)

Ez az út tehát nem járható. De ettől még „él a kérdés”, azaz maga a felvetett probléma kibeszélendő és megoldandó, és ez új megközelítéseket követel. A jövőképpel kapcsolatban két dologról kell beszélni: az öngondoskodás felértékelődéséről és az egyéni és közösségi felelősségvállalás újraértelmezéséről. Mert hiába sugallja azt a mai kormányzat: nem tudunk visszamenni a közép-Kádár korba, amikor az állam volt a biztonság, adott mindenkinek munkát, az akkori kor színvonalán megélhetést nyújtó nyugdíjat, olcsó szállást vagy lakást, olcsó áramot, alacsony rezsit, hatósági hús és kenyérárat, így jutott minden (az akkori elérhető szinten és minőségben) öregnek, fiatalnak egyformán. Nem, ez nem hozható vissza. Fel fog értékelődni az öngondoskodás, de ennek nem kizárólagos formája a pénzügyi előtakarékosság. Fontos és felértékelődő lesz a család és más, szolgáltatáscserén alapuló kisközösségek szerepe a bevezető részben leírt többelemű biztonsági rendszeren belül.

És ideje őszintén és másként – a píszí félelmektől megszabadítottan – beszélni az egyéni és közfelelősség újragondolásáról is[4]. Tartozunk-e közösségnek, van-e előírható (pénzügyi vagy biológiai) kötelezettségünk a populáció – így a társdalom – fenntartásában? Kötelezettség-e „járulékfizetőt állítani magunk után”, vagy nagyon másként (és tisztességesen) feltéve a kérdést: aki nem költött, nem kötött le saját erőforrást gyermekek nevelésére, az elvárhat-e nagyobb (és nem kisebb) gondoskodást a közösségtől, mint aki ezt megtette?

A Botos házaspár tehát valós kérdéseket feszeget, de rossz és veszélyes szemléletű választ ad erre.

Én ellenjavaslattal élek. Elfogadva azt a hipotézist, hogy reális lehet olyan forgatókönyv, amely szerint az állam nem képes/nem akarja a gyermektelen idősek ellátásából fakadó többletterhet a nyugdíjrendszeren keresztül magára vállalni, végig lehet gondolni egy olyan megoldást, ahol a gyermektelen munkavállalókat egyéni, saját számlán történő előtakarékosságra kötelezik[5]. Így a gyermeknevelésre – a társadalmi reprodukcióra – nem fordított jövedelemhányadukat az időskori biztonság megalapozására kell költeniük, és emiatt a közösséget nem terhelik majd később a gyermektelenségből fakadó többlet-szükségletükkel. Az alapjavaslat finomítható: a többletbefizetések egy része kerülhet szolidaritási-kockázatközösségi alapba is, illetve később született gyermek esetében az ilyen típusú időskori előtakarékosság részben vagy egészében a gyermeknevelés igazolt költségeire (tandíj, lakás stb.) költhető.

A Botos javaslat tehát szörnyű és igazságtalan, de a fürdővízzel nem kellene kiönteni a gyerekeket és a nyugdíjreformot. Értelmes szakmai és társadalmi vitát kellene erről folytatni, megalapozott forgatókönyv-változatokban végig-gondolva és végig-számolva a makropályás és társadalompolitikai összefüggéseket, mert tényleg a jövőnk a tét.

---

[1] Akár a nemrég felszínre került Feltétel Nélküli alapjövedelem (FNA) rendszerén belül kezelve a kérdést.

[2] Valójában 2010. óta ez zajlik, csak kimondatlanul/letagadva: a munkáltató már nem járulékot, hanem adót fizet, és az egészségügyi rendszerünk is a szocializmusból ismert állami egészségügyi rendszer felé oldalog.

[3] A nagy kérdés, hogy a technológiai fejlődés indukálta gazdasági növekedés kompenzálja-e a demográfiai – kulturális okok miatt bekövetkező deficitet. Ez dönti el, hogy pozitív, vagy negatív forgatókönyvvel kell számolnunk.

[4] Hogy az állami felelősségvállalás korlátait máshol is újraszabják, dermesztően mutatja a litván példa. Az egészségügyi miniszter asszony humanitárius okokból indítványozta az eutanázia engedélyezést azok számára, akik nem képesek megfizetni életük végső szakaszában a fájdalomcsillapítást, ápolást. A Szép Új Jövőben tehát minden lehetséges. Akár az is, hogy a rászorultakat ingyen viszi fel a hegyre az állam, és senkit nem hagynak az út szélén.

[5] Ebben a modellben nem kell vizsgálni, hogy ki szándékosan, ki véletlenül, és ki önhibáján kívül gyermektelen, hiszen saját számlára megy a megtakarítás. Valójában egy címkézett sajtszámlás különadóról van szó, aminek fizetési kötelezettsége megszűnik gyermekneveléskor.

Kettészakad-e az egészségügy, és ha igen, mitől nem?

A „segítek” sorozat ünnepi kiadásából[1].

Az egészségüggyel foglalkozó szakemberek régóta mondják: az egészségügy válság szélére sodródott, és a közellátás bármikor összeomolhat. Az egészségügy – több évtizedes tapasztalat – komolyabb öngyógyítási képességgel rendelkezik, mint azt mi, szakpolitiku­sok gondoljuk, így a beígért összeomlás késik. De ne feledjük, itt is igaz a régi tétel: a permanens fakas-kiáltás csak az ingerküszöböt, a félelmet csökkenti, de nem véd maga a farkas ellen. Most ott tartunk, hogy a farkas – azaz mindenkit érdemben és korszerű minőségben ellátó közösségi egészségügy összeomlása, vagy érdemi minőségi változás, a rendszernek a szolidaritást felrúgó átalakulása – valóban komoly veszély.

Az alap-ok nem hungarikum. Az orvostudomány folyamatos fejlődése, a megbetegedési és a demográfiai trendek miatt kódolt, hogy az egészségügy a világon mindenütt egyre drágább lesz. A diagnosztika és a terápia fejlődése a védelmi és támadó fegyverek fejlődési- és költség-spiráljához hasonló, és azt is tudjuk, hogy az életkorral nő a betegségek száma, tehát az örvendetesen növekvő átlagos élettartam növeli az ellátási igényt. Az utóbbi évtizedek új fejleménye, hogy egyes, az élettel össze nem egyeztethető (azaz régebben halálos) krónikus betegségek folyamatos kezelés mellett tartósan kezelhetővé (nem pedig gyógyíthatóvá!) váltak, ami éveken át folyamatos, nagyon drága kezelést igényel. Példának elég az inzulinfüggő cukorbetegségre vagy az AIDS-re utalni, de számtalan autoimmun, vagy enzimdefektes megbetegedés tartozik ebbe a csoportba. Ezek, valamint a nemrég hadrendbe állított új daganat-ellenes és a „biológiai terápiák” miatt mindenütt nőnek az egészségügyi költségek.

A magyar egészségügyet ugyanakkor „nemzetspecifikus” bajok is rágják. Az első és leg­fontosabb a

forráshi­ány. Az elmúlt négy évben a közösségi egészségügyi kiadási szint reálértéken ma­ximum értékőrzés-közeli volt (lásd 1. ábrát). Míg az EU régi tagállamaiban a szükségletnek és a technológiai fejlő­désnek megfelelően ez folyamatosan nőtt az egy főre jutó egészségügyi kiadás, addig Magyarorszá­gon a 2007-es vál­sággal megtört az enyhe emelkedés, és azóta stagnálás van.

Tudva azt, hogy az egészségügyi árindex gyorsabban nő, mint az általános fogyasztói árindex (lásd 2. ábrát), akkor a reálérték-őrzés sincs meg, és akkor még nem is beszéltünk a fent leírt szükséglet-növekedésről.

További fejtegetés helyett elég annyi, hogy az OEP egy átlagos eset után ma is ugyanúgy 150.000 Ft-ot fizet a kórhá­zaknak, mint öt évvel ezelőtt. Így nem csoda, hogy nő az adóság-állomány és romlik az ellátás színvonala, hozzáférése.

Az erőforrás-csökkenés nemcsak a pénzügyi forrásokat jelenti: ma már a pénzhiánnyal azonos súlyú probléma a humánerőforrás-ellátottság. Az orvos elvándorlás ugyan csökkent, de ez eredménynek édeskevés, hiszen továbbra is donor ország vagyunk, csupán a veszteség lassulásával büszkélkedhetünk. Ráadásul a helyzet a közellátás szempontjából rosszabb: nem szoktunk beszélni a „belső migrációról” azaz arról, hogy ma már a közösségi egészség­ügy elől nemcsak a külföld szívja el a képzett munkaerőt, hanem az éledő magánszféra is.

Nem ennek az írásnak a tárgya, de még mindig igaz a közhely, hogy a magyar egészség­ügyre egyszerre jellemző a nyomor és a pazarlás. Igaz ez a sokszor emlegetett szerkezet­váltás elmaradására (még mindig kórházközpontú az ellátás, alacsony az egynapos sebé­szeti esetek száma, aránya) a nem megfelelő munka­erő-kihasználására is. (Az orvosok és kvalifikált szakdolgozók zömmel nem

képesítésüknek meg­felelő, adminisztratív és szervezési feladatot látnak el.) De szembesül a világ egy új dimenzióval: az egyéni és a kollektív fele­lősség újraértelmezésének kényszerével, a beteg együttműködési kötelezett­ségével, elvárható egészség­tudatosságának fejlődésé­vel. Az OEP pénz ugyanis közpénz, és annak felhasználásában nemcsak az orvost kötik a köz felé kötelezettségek, hanem a beteget is. Etekintetben is csak szárnyaszegett kísérletek voltak, és főleg: hiányzik mindennek a kibeszélése, társadalmi vitája. (Lásd 3. ábrát).

És a mindent felülíró legfőbb hungarikum: él és virágzik a hálapénz rendszer, és felszámolása érdekében az elmúlt 60 év egyik kormánya sem mert/tudott komplex és hatásos (éppen ezért szükségszerűen érdekeket is sértő) programmal előállni. A hálapénzrendszer pedig a magyar egészségügy rendbetételének legnagyobb féke: a személyes motivációk miatt ellene megy minden egészségpolitikai szándéknak, kiszolgáltatottságban tartja az összes szerep­lőt, fogyasztóvédelem nélküli, és kizárja a szolgáltatások szakmai és pénzügyi átláthatósá­gát. Mindemellett jelentős költségvétési források vesznek el az állam az adóelkerülés miatt. Hatékonysági probléma tehát van bőven, és itt megelőlegezem az állítást: etekintetben a magánszféra sincs sokkal jobb helyzetben, csak ott másfajta hatékonysági problémák van­nak: elsősorban az ellátás adekvanciáját nem garantálja semmi.

Pénz márpedig kell, és nem is lesz

A magyar egészségügy tehát krónikus kivérzés után erősen forráshiányos, de azt is látni kell, hogy az ágazat boldoggá, sikeressé tételéhez, a működőképesség megőrzéséhez, az igénykövető fejlesztéséhez szükséges pénzmennyiség (ciklus szinten legalább ezer milliárd Ft. többletforrás) a versenyképesség megőrzése és a hiánycél tartása mellett kizárólag közpénzből nem teremthető elő. Ez (miután nem egyszeri ráköltés, hanem beépülő forrás) már valóban nem csupán politikai döntés, hanem forrásoldal kérdése is, és ezen a stadionozás sem segít, mert nem azonos nagyságrendekről van szó. Mielőtt bárki félreértene: nem adok felmentést a közforrások növelésének kényszere alól, de látni kell, hogy a probléma csak a közforrások növelése és a magánforrások becsator­názása, a köz szolgálatába állítása esetén kezelhető.

Tehát: többet kell költenie az államnak az egész–ségügyre, és jobban kell hasznosítania a magán­forrásokat is. A magán­források ugyanis érdem­ben már nem növelhetők, mert a magyar lakosság ma is sokat költ egészségügyi ellá­tásra, arányaiban az EU-ban a legtöbbet. (35% fe­letti a magánkiadások aránya) A 4. ábra jól mutatja, hogy az OECD-n belül nincs olyan EU tag ország, amelyben magasabb lenne a lakosság részesedése az egészségügyi kiadásokból.

Az 5. ábra azt mutatja, hogy a magánkiadások aránya mind a régi, mind az új tagállamokéhoz ké­pest magas, és az utóbbi évek a többiekénél erő­sebb növekedést mutat­nak.

Miután a magánkiadások jelentős része (főleg a há­lapénz) láthatatlan, így biztonsággal még csak nem is becsülhető, Ma­gyarországon a magán­finanszírozásról nincsenek pontos adatok. Ezért va­lójában csak az idősoros adatok használhatók, mert az egy mérési metódus szerint mért paraméterek hogyan változnak.

A fenti mérési problémák ellenére szembesülni kell azzal, hogy a magánfinan­szírozás – és ezen belül a magánszolgáltatások – szerepe nem marginális, hanem ér­demi. Elég az 6. ábrára nézni, és láthatjuk, hogy már 2011-ben a lakosság nagyságrendben annyit költött járóbeteg-ellátásra, mint az OEP. És biztosan tudjuk, hogy az elmúlt

két évben ez a szektor dinamikusan bővült, tehát ma már akár meg is előzheti a magánfinanszírozás ezen a területen a közkiadásokat. (Az egyértelműség kedvéért: nem esetszámról, hanem kiadásról beszélünk)

A magánkiadások súlya, szerepe tehát folyamatosan nő, ugyanakkor ez a jelentős mennyiségű magánforrás nem jól hasznosul. A hálapénz a feketegazdaság része, és semmilyen fogyasztóvédelem, számonkérhetőség nem társul hozzá. (Megjegyzendő, hogy egészség­nyereség se, mert ha a hálapénz egészségnyereséget eredményez, akkor az csak kriminális módon lehet.) A legális magánszférában betegek sokszor szakértelem és információ nélkül döntik el, hogy hova és milyen szakterülethez forduljanak, így az igénybevétel célszerűsége, adekvanciája sok esetbe kérdéses, és az ellátások felett nincs szakmai és hatékonysági kontroll. A rendszer-szintű hatékonyságot tovább rontja az, hogy a két szféra szakmai és informatikai kommunikáció nélkül egymás mellett elbeszélve működik, sok esetben feleslegesen duplikálva a vizsgálatokat illetve „eltitkolva” a leleteket a másik szféra előtt. A másik probléma: a politikai prüdéria és a szabályozási elégtelenségek miatt – a „tisztaszobás” szolgáltatásoktól eltekintve – ma szinte lehetetlen legálisan pénzt költeni a közszolgáltatóknál. Mindebből levonható az a következtetés, hogy a magánforrások zöme nem járul hozzá a közszolgáltatások működésének fejlesztéséhez, javításához, biztonságához.

A magánforrások helye, lehetséges szerepe

Az írás eddig azt az állítást alapozta meg, hogy az egészségügybe több pénz kell, és ez a több pénz reálisan csak úgy teremthető elő, ha közforrások növelése mellett a magánforrásokat is „becsatornázzuk”. Ez azt a szemléletváltást is megköveteli, hogy az egészségügyi rendszer fogalma alatt ne (csak) a közösségi (OEP finanszírozott egészségügyet értsük, hanem az egészségügyi szolgáltatások teljes rendszerét, azaz a magánszolgáltatásokat is.

A magánszféra tehát jelen van, a magánkiadások ma is igen jelentősek, de nem mindegy, hogy ez a pénz hogyan, milyen rendszerben, milyen szervezeti- és szabályozási keretek között költődik el. Ebben pedig nincs egyetértés. Sem a pártok, sem a szakpolitikus között. Két, markánsan eltérő nézet/irányzat uralkodik. Az egyik szerint a köz- és a magánszolgáltatásokat élesen el kell különíteni, mert ha a piaci érdekeket, viszonyokat, a „maszekolást” beengedjük a köz falai közé, akkor ott sérül a közérdek, megszűnik az egyenlő bánásmód és nő a korrupció. A másik megközelítés szerint a közszolgáltatások működőképességének megőrzése, a két ellátórendszer integrálhatósága érdekében közelíteni kell egymáshoz a két rendszert, és el kell érni, hogy a magánforrások a közszolgáltatásokat is erősítsék. Érdekes, hogy – ahogy ez a biztosítási reform kapcsán is történt – az igazi törésvonal most is inkább szakmai alapú, mint politikai: a köz és a magán viszonyában pl. Szócska Miklóssal etekintetben (mondom: etekintetben) Mihályi Péter áll közös platformon.

A modellválasztás tehát nem egyszerű, sem politikai, sem szakmai szinten. Ami a legfontosabb: a döntéshez ki kell lépni a könyvtárszobák elvi vitáiból, és valós, reális (nem teoretikus) választ kell találni. Mert a szakirodalom tucatnyi elemzése támasztja alá köz- és a magán elválasztásának etikai szükségességét, de döntésnél nem az ideális állapothoz képesti hatásokat kell mérlegelni, hanem az „itt és most”-ot: melyik megoldás milyen társadalmi hatást okoz a 2014 utáni Magyarországon. Ebben pedig a legfőbb szempont a nemzeti szintű kockázatközösség fennmaradása, az, hogy biztosítható-e mindenkinek egy megfelelős hozzáférésű és biztonságú ellátás, azaz sikerül-e megakadályozni az egészségügy kettészakadását.

Be kell látni, hogy a köz- és magán merev elválasztása ma Magyarországon nem realitás, sőt: veszélyes. Sajnos nem működik az a modell, hogy a közösségi egészségügy mindenkit ellát ingyen és megfelelő színvonalon, és aki valamiért mást, vagy másként akar, az menjen a magánszférába. Ez elvben szép és korrekt, de – mint a bőrünkön érezzük – itt és most nem realitás. Egyrészt, mert a fent leírt okok miatt a közösségi egészségügy csak a közforrásokra támaszkodva szükségszerűen és determináltan forráshiányos – és ezért nem lehet képes technológiakövetően mindenki számára azonos hozzáférés biztosítására –, így a működőképesség megőrzése miatt szükség van a magánforrásoknak a rendszerszintű használatára, becsatornázásra is. Másrészt ez a modell Magyarországon megvalósíthatatlan, mert

•        nincs két egészségügyre való orvosunk, és
•        a „második” egészségügy fenntartásához meg nem elég nagy és gazdag a magyar elit.

Ez a modell a magyar realitások mellett egy egyszerre igazságtalan és fenntarthatatlan állapothoz vezet: fennmarad egy ingyenes, de egyre rosszabb minőségű, egyre rosszabb hozzáférhetőségű, orvoshiányos közösségi egészségügy, és megerősödik egy drága, de a komolyabb betegséget nem megfelelően kezelő magánegészségügy. A komolyabb betegségek kezelését a piac bővülése ellenére csak a közösségi egészségügy képes felvállalni, a magánegészségügy nem. Egyes krónikus betegségek kezelése évente több-tízmilliós költség, ezt nem képes annyi ember megfizetni, amennyi fenntart egy erre specializálódott egészségügyi hálózatot. Ebben a forgatókönyvben az a reális változat, hogy az átlagjövedelem felettiek a pénzüket a rutinellátásokkal a magánegészségügybe viszik, és ez az „orvos követi a pénzt” el alapján[2] ez kiviszi a munkaerőt is az állami rendszerből. Miután Magyarországon az elit vékonysága miatt nem tud felépülni egy teljes, a súlyos betegségeket is ellátó második egészségügy, az a helyzet áll elő, hogy a tehetősebbek a pénzüket a gyakoribb, de nem komoly ellátásokért a magánegészségügybe viszik, ám, ha komoly bajuk van, akkor ennek drága ellátását továbbra is az államtól várják. (Ha lesz kitől…) Mindez komoly elégedetlenséget szül, mert így a végén se a szegény, se a gazdag nem jut megfelelő ellátáshoz.

A megoldás

Ahhoz, hogy a magyar egészségügy fenntartható pályán maradjon és a szélesebb elégedettséget meg lehessen őrizi, a magán és a közösségi ellátás szétválasztása helyett közelíteni kell egymáshoz a két rendszert, és meg kell oldani azt, hogy a tehetősebbek vásárlása a TB-s betegeket ellátó intézményeket is erősítse, valamint el kell érni, hogy a hálapénz-rendszer legális szolgáltatás-várlássá alakuljon. Ehhez meg kell teremteni annak a lehetőségét, hogy a betegek számla szerint vásárolva tudjanak pénzt költeni a közkórházakban is. Ennek főbb eszközei: az ellátási csomag (tartalmi és eljárásrendi) pontosabb meghatározása, az orvosválasztás legálisan fizetőssé tétele. Magyarul: meg kell mondani, hogy a TB terhére az egyes ellátások milyen tartalommal (milyen érzéstelenítéssel, milyen gyógyszerekkel, milyen műtéti technikákkal és elhelyezéssel) milyen eljárásrendben (beutalás, területi elv stb.), és ki által nyújtva jár, és hogy az OEP az egyes kiemelt szolgáltatásokból mennyit vásárol egy hónap alatt az adott kórháztól. Ezek után lehet kimondani azt, hogy aki mást, máshol, vagy mástól akar valamit, akkor az fizesse meg, mármint a különbözetet.

Lényeges annak szakmai és politikai tisztázása, hogy ebben az esetben nem vizitdíjról, nem úgynevezett co-paymentről van szó. A vizitdíj kényege a kötelező önrész (mint a gyógyszer-támogatásnál) és – mint a patikában –, ha nem fizetem ki az önrészt, akkor nem jutok hozzá a tb szolgáltatáshoz. Itt erről szó nincs: maga a szolgáltatás az továbbra is ingyen jár a biztosítottnak, de csak a meghatározott tartalommal és eljárásrendben. Fizetni nem a TB szolgáltatásért, hanem a csomagtól való eltérésért vagy az orvosválasztásért kell, ami a beteg döntése, nem pedig kényszer.

Annak ellenére, hogy a fenti állítás korrekt, a megvalósításhoz politikai bátorság is kell. Az elvi támogatás, bólogatás meg szokott lenni, de a megvalósítás megreked a részlet­szabályokban, ahol a politikai gyávaság és az orvos-elit érdeke szinergizmusba lép. Pedig túl kell lépni a politika által tolerált tisztaszobás megoldásokon (egyébként miért nem tiszta minden szoba?) és valós választási lehetőségeket kell adni. Ebből az egyik legfontosabb, a rezidensek által is szorgalmazott orvos-választási lehetőség megfizettethetősége. Ez alapvető és akceptálandó emberi igény, amit ha nem lehet legálisan kielégíteni, marad a hálapénzes fekete vásárlás. Nem ennek az írásnak a tárgya a hálapénz komplex elemzése, de itt is le kell írni két alapvető dolgot. Az egyik: a „hálapénz” komplex jelenség, ami nem oldható meg egy (egyik vagy másik, vagy harmadik) eszközzel önmagában. A másik: a hálapénzkérdés nem oldható meg édeni béremelés nélkül, de bármekkora béremelés (+vas-szigor) önmagában nem hoz megoldást. Más ágazatokból is tudjuk, hogy ahol hiánygazdaság van, ott van „vásárlói nyomás” a korrupcióra, azaz megveszik illegálisan azt, amit nem lehet legálisan. Másrészt pontosan tudjuk, hogy a legtöbb hálapénzt begyűjtők abból a szűk elitből kerülnek ki, akiknek ma is magas a fizetése, és jócskán részesülnek más forrásokból (pl.: gyógyszerkipróbálás) is.

Az orvosválasztás (pontosabban: az ellátási csomagtól való eltérés) megfizethetősége csak egy lehetőség, hogy hogyan lehet a közkórházakba magánforrásokat vinni. A várólistás ellátások központi kontingálása azért fontos, mert egy kórháznak csak akkor van erkölcsi alapja arra, hogy a havi 21. műtétet külön pénzért végezze, ha az OEP szerződésben közli, hogy csak huszat finanszíroz. Ez a feltétele az „Uzsoki modell” korrekt működésének is. Vigyázat: itt is politikai demagógia azt mondani, hogy így pénzért lehet előzni a várólistán. Nem előzésről van szó (amivel mást hátrányba hozok), hanem át lehet állni ez másik, rövidebb, fizetős sorba, amivel a mögöttem álló is hamarabb jut az ellátásához.

De életszerű az általam „partner kórháznak” nevezett modell is: a közkórházra települ rá egy szervezetileg független magánkórház, amely alapszolgáltatásokat (labor, CT. stb.) vásárol az anyakórháztól, kapacitásokat bérel (műtő, intenzív stb.) és másodállás lehetőségét nyújtja az anyakórház dolgozóinak. A lényeg: valamit tenni kell, és ki kell nyitni a gondolkozás határait. Lehetséges út az is, hogy rendelőben dolgozó orvos (akár magánrendelőben, akár TB által finanszírozott rendelőben dolgozik) bevihesse operálni, kezelni, szülést vezetni a betegét a közkórházba, és a személyes közreműködésért legálisan kérhessen pénz a betegétől. Ehhez be kell vezetni a „partner-orvos” intézményét. A partner orvos olyan vállalkozási jogviszonnyal (is) rendelkező orvos, aki OEP szerződéses viszonyban vagy magánorvosként járóbeteg szakellátásban dolgozik. Egy közfinanszírozott kórházzal is szerződéses viszonyban áll, ahol a betegét tovább kezelheti, operálhatja, levezetheti a szülését stb. Ebben a modellben a kórház az OEP-től megkapja az ellátásért egyébként is járó OEP díjat, az orvos pedig számláz a betegnek a személyes közreműködését. A beteg ellátásra (pl. várólisták, egyéb díjak) természetesen az OEP ellátás általános szabályai az érvényesek, a beteg előnyt, soronkívüliséget nem élvez. Mindennek szakmai előnye is van: a partner orvos pl. köteles részt venni az anyakórház szakmai továbbképzési és ügyelet rendszerében. Ez egységesíti a minőséget, és bérköltség nélkül javítja a kórház működőképességét. (Ezzel párhuzamosan persze ki kell zárni azt, hogy orvos önkéntes segítői jogviszonyban dolgozzon közkórházban.)

A „nagy levegővételes” lehetőségek ezzel nem érnek véget: a köz és a magánellátások szervezeti, szakmai integrációjának egy új lehetősége, ha létrehozzuk a „betegirányító orvos/praxis” intézményét.[3] A „betegirányító orvos” olyan orvos, aki az OEP-el és egy magánbiztosítóval vagy egészségpénztárral is szerződésben áll, és jogilag, szakmailag képes integrálni a különböző ellátásokat (OEP finanszírozású ellátások, foglalkozás-egészségügy, egészségpénztári és magánbiztosítási szolgáltatások, magánellátások), ehhez megszervezi, menedzseli a beteg ellátását, annak igénye szerint váltogatva a köz és magánellátást és a különböző forrásokat. Mindehhez háziorvosi jogosítványokkal rendelkezik, azaz táppénzre vehet, receptet, beutalót írhat.

És a legradikálisabb megvizsgálandó lehetőség: ha a beteg minősített, az OEP-el/állammal erre szerződött magánrendelésre, magánkórházba megy, akkor ott kifizeti a szolgáltatás piaci árát, de utólag visszaigényelheti a TB ár kétharmadát az OEP-től. Mindez szakmailag és pénzügyileg átláthatóvá teszi a magánszférát, érdemben csökkenti a hálapénz szerepét, csökkenti a közszolgáltatásokra nehezedő nyomást és segít Magyarországon tartani az orvosokat. Ez politikailag is sikeres lehet, mert ez a reform-elem ad az embereknek, nem jogokat szűkít. De ezáltal rövidülnek a várólisták, ráadásul gyorsan, érdemi szakmai előké­szítés nélkül megvalósítható, hiszen ennek a modellnek nem előfeltétele semmiféle csomag-meghatározás (fizetni azért a szolgáltatásért kell, amit nem az ellátási kötelezett­séggel rendelkező közfinanszírozású szolgáltatónál veszünk igénybe). Ami még fontos: a magánszolgáltatások számlakötelessé tétele miatt növeli az állami bevételeket (a vásárlói érdek megteremtése a számlakérésben).

Mindez – a legálisan megvásárolható ellá­tások spektrumának és tömegének növe­lése – nemcsak a

köz­források kiegészítése és a feketegazdaság kifehérítése miatt fontos. Magyarorszá­gon nemcsak az a baj, hogy magas a magán­kiadások aránya, ha­nem az is, hogy eh­hez nem tartozik ér­demi kockázat-keze­lés: mindez a betegek aktuális kiadásaként – úgynevezett out of pocket kiadásként – jelentkezik (lásd 7. ábrát). Arányában még mindig alacsony az önkéntes egészség­pénztárak kiadása, és a mérhetőség határán billeg az üzleti biztosítások részvétele az egészségügy finanszírozásá­ban. Így a magas magánkiadási arány szinte kizárólag a betegeket terheli, az egészségesek nem veszik ki eléggé a részüket ebből előtakarékosság vagy kockázatközösség formájában. Ha lesz mit megvásárolni, lesz mire biztosítást kötni, akkor lesz esély arra, hogy megerősödnek ezek az egyéni terheket kisimító intézmények.

Ötlet, alternatíva tehát van bőven. A lényeg: a rezidensek a megfizethető orvosválasztásra vonatkozó javaslatukkal bedobták a követ az állóvízbe: most már muszáj A-t vagy B-ét mondani. Így nem maradhat.

---

[1] Hatvankét éves lettem én, (így) nem meglepetés e költemény, és persze magam, magam. (2012. aug.06.)

[2] 1993-ban és 2010-ben még a „pénz követi a beteget” elv volt meghirdetve…

[3] Az alapellátás jelenlegi rendszerétől sajnos hamarosan ígyis-úgyis búcsút kel vennünk. Nem szakpolitikai megfontolásból, hanem mert nem lesz kivel folytatni a jelenlegi modellt. Az alapellátás ma még aktív doktorainak korfája tragikus jövőt ígér, hiszen a mintegy négy és fél ezer aktív háziorvos közül több mint 1500 már betöltötte a nyugdíjkorhatárt, átlagéletkoruk tavalyra elérte az 54 évet, a szakmában dolgozók 70 százaléka 50 év felett, és eközben a négy hazai orvosegyetemen tavaly mindössze 68-an választották a háziorvosi szakképzést.