Az egészségügyben 6 év kormányzati tétlenség után végre
talán elindul valami. Elöljáróban: az egészségügyi ellátórendszer
fejlesztéséről nincs külön véleményem kormányzati és ellenzéki időkre. (Már
csak azért sem, mert az egészségügy nemzetközi fejődési tendenciáit nem a magyar
politikai élet ciklicitása határozza meg.) Amit gondoltam a
kórház-átalakításról 1997-ben Szabó György alatt, amin dolgoztunk Rácz Jenővel
és munkatársaival 2004 és 2006 között annak a bizonyos 500 milliárd uniós fejlesztési
pénznek (amivel most Lázár villog) a megszerzésével és értelmes felhasználásával
kapcsolatban, valamint a Molnár Lajos féle kórházi reform: egyenes ív, a szakmai determinációkból – kényszerekből és az
orvostudomány fejlődése adta lehetőségekből kiindulva. És nyilatkozatmorzsákból
összerakott kép alapján azt gondolom, hogy fő
vonalaiban, alapelveiben nagyjából ebbe
az ívbe illik bele mindaz, ami kiszivárgott a főváros egészségügyi ellátásának
mostani átalakításáról. Azaz az
alapirány vélhetően jó, szükségszerű, tehát támogatandó. (De sajnos nem
tehetjük hozzá, hogy a „francba a részletekkel”…)
.
.
Miről is van szó? A kórház fogalmának, szerepének változása
Ahhoz, hogy értsük, miért esnek neki a kormányzatok időről
időre olyan mániákusan a kórházaknak, érdemes egy kis történeti áttekintést
adnunk. Történetileg a kórházak nagyjából a 18. századig alapvetően ápolási helyek,
illetve elkülönítők voltak. Egy kórház technológiai felkészültsége a
középkorban alig haladta meg az otthoni ápolás lehetőségeit, a terminális
(halál előtti intenzív) ellátás eszköz- és gyógyszer/vegyszerkészlete például alapvetően
a szenteltvízre korlátozódott. Kórházba (ispotályba) alapvetően irgalmassági
(ápolási) vagy izolációs (járványügyi elkülönítés) okok miatt került valaki. A
sebészet, a sebkezelés tartósan az orvosláson kívüli, a borbélyok
kompetenciájába tartozó terület volt (lásd: hippokratészi eskü vonatkozó
passzusát: „Nem alkalmazok vágást még akkor sem, ha az illetők kőtől szenvednek
is.") A 19. században a sebészet komoly fejlődésnek indult, és a műtéti technika
fejlődése mellett ebben komoly jelentősége volt az érzéstelenítés (bódítás,
illetve helyi érzéstelenítés) felfedezésének, terjedésének is. Mindez
felértékelte a kórházat, hiszen otthon már nem lehetett operálni. A 20. században
a természettudományok hatalmas fejlődésen mentek át. A műszaki tudományok, az
elektronika fejlődése miatt megjelentek a „gépek” a diagnosztikában és a
terápiában, illetve a rohamosan fejlődő műtéti technika, a gyógyszerek precíz
alkalmazása mind kórházi körülményeket igényeltek. Az ekkor, illetve a 20.
század első felében, az „antibiotikum korszak” előtt épülő kórházak alapvetően
pavilon jellegűek voltak, aminek oka a kiemelt fertőzésveszély, a nagy kórházi
járványok megakadályozása. A második világháború után új korszak köszöntött be:
a védőoltások és az antibiotikumok terjedése alapvetően változtatta meg a halálozási
viszonyokat, és a technológiai fejlődés új távlatokat nyitott a terápiában és a
gyógyításban, de átmenetileg megmaradtak a régi (ápolási és izolációs) funkciók
is. (1949–1953 között 20 ezer új betegágyat szerveztek tbc-kezelésre és
szanatóriumi utókezelésre[1]). A fejlődés
exponenciálissá vált, a kórház az egészségügyi az ellátás koncentrált és
minőségi színterévé vált. Ugyanakkor az orvostudomány (a diagnosztika és
terápia fejlődése) mellett a kórház megtartotta az ápolási funkcióját is és
Magyarországon pl. a 80-as évekig a lakosság nagy részének jelentős előrelépés
volt a kórházi ellátás a szociális körülményekben: központi (tartósan
egyenletes) fűtés, fürdőszoba, angol WC, és napi ötszöri étkezés lehetősége (igen,
volt ilyen…). Tehát: aki gyógyulni akart, annak irány a kórház. A politika le
is reagálta mindezt intenzív kórházépítéssel. A fertőzés elleni védekezés
helyett fontosabb lett az üzemszerű működés biztosítása, a kórház egyes funkcionális
egységeinek (műtő, posztoperatív őrző, kórterem, labor, rtg stb.) fizikai
összekapcsolása, így pavilonrendszer helyett nagy ágyszámú tömbkórházak, „egészséggyárak”
épültek szerte az országban. Mottó: több kórházi ágy = több egészség! A
rendszerváltás közel százezer ággyal érte az országot.
A 20. század végére megjelentek az
ellentétes tendenciák is. Az orvostudomány és a technika fejlődése lerövidített,
vagy kiváltott számos kórházi kezelést. Álljon itt csak két példa, a vesekő eltávolítás
és a gyomorfekély. Fiatal orvos koromban a nagyobb veseköveket csak
„nagyműtéttel” lehetett kioperálni: a vese mélyen levő, fedett szerv, ezért
csak hatalmas vágásból lehetett hozzáférni. Az ultrahangos vesekőzúzás
feltalálásával az ilyen kövek zöme ma műtét nélkül, járóbeteg-ellátásban eltávolítható.
És akkor a gyomor- és nyombélfekély. Régen, ha nem használt a szódabikarbóna
vagy a Salvus víz, akkor a súlyosabb esetekben jött a gyomorcsonkolás, ami
szintén nem kis műtét. Ma nemhogy nem operálnak beteget gyomor- vagy nyombélfekély
miatt, de a kezelésére való tabletta már recept nélkül kapható. Így a beteg az
ellátórendszer kihagyásával maga kezeli azt a betegséget, amivel régebben operálták
volna. A technológiai fejlődés miatt (új, úgynevezett non-, vagy mikro-invazív
technikák, a gyógyszerek sokasodása) az egynapos sebészet, az endoszkópos,
laparoszkópos műtétek terjedése miatt számtalan, régen többnapos- többhetes
kezelés válik ambulánsan is megoldhatóvá, illetve érdemben lerövidül a kórházban
eltöltendő idő. A 2. ábra jól mutatja, hogy az ápolási idő csökkenése már 1980
körül elkezdődött, majd 1993 után részint a technológiai fejlődésnek, részint
az új finanszírozási - érdekeltségi rendszernek köszönhetően az átlagos ápolási
idő 9,8 napról alig húsz év alatt, 2012-re kvázi megfeleződött (5,17 nap).
Mindez érdemben csökkentette az úgynevezett
aktív (gyógyító, és nem ápolási célú) ágyak iránti igényt. De a 4. ábráról az
is látható, hogy az utolsó nagy korrekció 2007-ben volt, és az aktív ágyak
azóta inkább visszaszivárogtak, mint csökkentek.
És még valami: régebben a beteg ideje
nem számított, és mi orvosok akkor voltunk nyugodtak, ha látjuk mit csinál, ha
„kéznél van”. Ez is változik. Egyre több ember számára igaz, hogy az „idő
pénz”, és már nem is mindenkinek szociális előrelépés kórházi körülmények közé
kerülni. (A „sőt”- öt is nyugodtan hozzátehetjük…) Ráadásul a kórházi
fertőzésekről is furcsákat hallunk, egyszóval: egyre kisebb az elemi vágy, hogy
kórházba kerüljünk. Ezért egyre többen kérdezik, miért is kell egy
kivizsgáláshoz befeküdni? Vagy a rendszeres vércukorméréshez, labor kontrollhoz
kötött infúziós kezeléshez miért is kell bent aludni? Arra való a nappali
kórház. És nemcsak vidéken.
.
.
A kórházbezárás nem elvesz a betegektől, hanem ad
Ha így rövidül az ápolási idő, ennyi kórházi ellátás
kiváltható, akkor mi következik mindebből? Két dolog.
Az egyik, hogy nem
kell ennyi kórházi ágy, illetve a „klasszikus” kórházra van egyre kevésbé
szükség. Ehelyett kellenek sokszakmás, 365X24 órában felvételes báziskórházak,
kellenek szakkórházak, emellett rehabilitációs intézmények és egészségügyi
ellátást is nyújtó ápolási otthonok. Erre mind szükség van, de kórházi ágy,
(különösen aktív kórházi ágy) egyre kevesebb kell. Persze, nem lehet csak a
kórházügyben, önmagában rendet rakni, az
egész ellátórendszer feladatát, az egyes szintek kompetenciáját és kapacitásait
kell átrendezni, azaz a kórházi
rendszert és a járóbeteg-ellátást, valamint az újra értelmezett
alapellátást együtt kell kezelni. És persze mindebbe beleértve az ápolási rendszerek
és az egyének képzését, képességfejlesztését is. Valahogy úgy, ahogy a 3. ábra
mutatja.
A 365X24 órában felvételes
báziskórházak rendszere még egy dolog miatt fontos: segít különválasztani a
sürgősségi ellátást nyújtó intézményrendszert az úgynevezett elektív, azaz csak
tervezett ellátásokat nyújtó intézményektől. Korszerű, egységes minőségű és költséghatékony
ellátás csak ebben az esetben garantálható. Hagyományosan minden kórház részt
vesz az ügyeleti rendszerben, ki így, ki úgy, de legalább a saját betegeit
minden kórház visszavárta a „garanciás” időben. Ma már lehetetlen az ország
130-140 kórházában a kor színvonalának megfelelően azonos felszereltségben, az
összes korszerű háttérdiagnosztikai szolgálatokkal, és főleg 3 műszakban
dolgozó munkaerővel ellátva biztosítani az azonos szakmai színvonalú ügyeleti
ellátást. Ezért kell különválasztani a kétféle rendszert: az egyik éjjel – nappal
az összes korszerű képességgel várja a betegeket, a másikban viszont csak tervezett
ellátást nyújt, de azt üzemszerű, költséghatékony, szigorúan szabályozott
működéssel. Oda nem lehet este beszédülni, hogy jaj, valami baj van…
A másik: el kell tudni magyarázni,
el kell fogadtatni, meg kell értetni, hogy az
egynapos sebészet, a nappali kórház nem elvesz a betegtől, nem a „rendes” kórházi ellátás olcsó
pótléka, nem arról van szó, hogy a kisembereknek csak ennyi jut a Tb-től, hanem
ez egy jobb minőségű, kisebb megterhelésű, jobb esztétikai eredményű, korszerű ellátási
forma. És főleg: igaz ez akkor is, ha ezt
nem a megyeszékely nagykórházában, hanem egy kistérségi járóbeteg-központban
nyújtják… Ezt persze már lassan tudjuk és értjük, de ha netalán a mi málló
vakolatú, orvos- és nővérhiányos kórházunkat akarják ápolási otthonná, vagy ambuláns
központtá alakítani, akkor pártfüggetlen élőláncot szervezünk, és nem, nem soha! De a kétkedők számára
lenne egy kérdésem: hány százaléka folyik egynapos sebészetként a műtéteknek az
OEP által finanszírozott kórházakban, és hány a magánkórházakban? Nem hinném,
hogy akinek pénze van, az azért megy a magánellátásba, hogy az olcsó rosszabbat
válassza...
Magyarországnak talán még soha nem volt ilyen jól, hatékonyan
kommunikáló, a céljait a közgondolkodásba átültetni tudó kormánya. Akkor
használni kellene ezt a képességet, apparátust erre is! A Habony művek hitelesen
el tudná mondani, hogy Magyarország számára két valós veszély van: az egyik a
migránsok, a másik a felesleges kórházi ágy.
Nem szuperkórházat, hanem bázis-kórházat!
A kórházak „fejlődéstörténetében”
leírtak alapján egyértelmű, hogy nem presztízs-beruházású
szuperkórházat kell építeni, hanem egységes elvek szerint kell megszervezni az egészségügyi
ellátást országosan, beleértve a fővárost is. A mondás régi, de a
megvalósítás mindig elakadt valahol. 2010 előtt a Fővárosban az osztott
tulajdonviszony volt a rendrakás fő akadálya, ez már öt éve elhárult…
De tényleg: nem (egy)
szuperkórház, hanem bázis-kórházak hálózata kell, és térségi – nem pedig fővárosi – szemléletben. Azért használom
a bázis-kórház kifejezést, mert nem elvárható, hogy a gyűlölt Molnár Lajos –
Gyurcsány kormány időszak szóhasználatát (súlyponti kórház) vegye át a jelenlegei
kormány. (Érjük be azzal, hogy az államtitkárság azokhoz az ellátás-szervezési
elvekhez tér vissza, és ez a fontosabb!)
A feladat tehát: Ki kellene
végre jelölni azt az alapkórház hálózatot, ami egyenletes hozzáféréssel
biztosítja az ország területén a sürgősségi ellátást és a korszerű, eszköz- és
műszerigényes, kórházi kezelést igénylő ellátásokat. Ezt célozta Molnár
Lajos projektjében a súlyponti kórházak rendszere, és ezért volt jó az, hogy a
súlyponti kórházak kijelölésénél nem az alkalmassági, hanem az elérhetőségi szempontok
domináltak. Igen, a karcagi, fehérgyarmati, vagy sátoraljaújhelyi kórház
alkalmatlan volt a súlyponti szerepre. De a térképre nézve egyértelmű, hogy
szükség lenne arra, hogy alkalmas legyen, hiszen pl. a Szolnok – Eger – Debrecen
– Berettyóújfalu – Békéscsaba ötszögön belül nincs „igazi” kórház. És amíg a
Szolnok – Debrecen táv 130 km, addig Békéscsabától 18 km-re van a gyulai
kórház… Karcagra tehát szükség lenne.
Át kell tehát alakítani az ellátórendszert, és ennek minimum
két feltétele van.
.
.
Tartós fejlesztéspolitika kell
Igaza van a FIDESZ-nek: ennyi pénz, több mint 500 milliárd
Ft ennyi idő alatt még soha nem volt az ellátórendszer fejlesztésére. Ez jó. A
baj az, hogy nem elég jól költöttük el.
Nem volt egy Master terv, nem volt globális vízió, a pénz
pedig költődött, ahogy.
A fejlesztés fő irányainak kijelölése még a 2007-2014-es
ciklus előtt történt, tehát magát a pénzt
az ország számára erre a célra az első Gyurcsány kormány szerezte
meg. Ekkor – értelemszerűen – a fejlesztési alapirányok, célok,
és az ehhez rendelt források lettek meghatározva, nem a konkrét fejlesztési
helyek, nyertesek. 2007-ben fontos döntés
volt a súlyponti kórházak kijelölése, de a folyamat itt sajnos véget is ért. A Molnár – Horváth
időszakban a biztosítási reform –vizitdíj körüli huzavona kötötte le az erőket,
majd a népszavazás után új kormány jött. Mint ESKI főigazgató próbáltam
felhívni a figyelmet arra, hogy ahhoz, hogy a súlyponti kórházak tényleg azok
legyenek, ahhoz meg kellene határozni a súlyponti kórházak kritériumrendszerét,
és az EU forrásokat (legalább részben) ennek elérésre kellene fordítani. Nem
voltak nyitott fülek a közelben. Egy ilyen javaslatom
itt olvasható. (A javaslat a szakmai tartalmat tekintve példa jellegű, a
meghatározni kívánt dimenziókat szemlélteti, a konkrét paramétereket széleskörű
szakmai egyeztetésekkel kellett volna meghatározni.)
Miután a súlyponti kritériumok nem lettek meghatározva, nem
lett mindehhez fejlesztési pénz rendelve, 2010-ben az egész ment a feledés
rossztékony homályába. Új, globális fejlesztési koncepció nem született – a
Semmelweis terv színvonalas megalapozó dokumentumnak tekinthető, konkrét fejlesztési
munkaalapnak nem –, így maradt a kapcsolati tőkére alapozott helyi érdekű,
rendszerszemlélet nélküli fejlesztéspolitika. Írtam, hogy Békéscsaba – Gyula távolság
18 km, és Békéscsaba –Orosháza 40 km, Orosháza – Hódmezővásárhely 32 km.
Meglepő kórház-sűrűség… A négy intézmény fejlesztésére 2010 után húszmilliárd
forintot költöttek. Az egyes intézmények szempontjából az egyes a fejlesztések
akár védhetők, akár értelmesek is, de a térségnek nem volt egy egységes fejlesztési
terve, ami profilírozza az egyes intézményeket, kijelöli a hosszútávú
feladatukat, a feladatmegosztást és az egymáshoz való viszonyukat. Ehelyett
minden kórház kapott, amit szerezni tudott. A legtöbb pénzt (8,6 milliárd) a
békéscsabai kórház kapta, de közel ennyi került Gyulára, ahol mintegy 7
milliárd Ft értékű fejlesztés történt. Ebből a legnagyobb, 5 milliárd feletti
tétel a tömbösítés (ez jó), és még jelentős az onkológiai fejlesztés is. Az
orosházi kórház szerény 800 milliót kapott. Ha valaki azt hiszi, hogy ez az aktív
ellátás kivezetését, átalakítását célozza, az téved: sürgősségi betegellátó
osztály (SBO) fejlesztésre is költöttek. Miután térségi koncepció nélkül ment
el ez a 20 milliárd, könnyen lehet, hogy a következő fázisban frissen
felújított kórházakat kell bezárni, vagy újonnan felszerelt intenzív osztályt
fognak ápolási otthonná alakítani… Mindenesetre megnyugtató, hogy 2016. április 1-jével összevonták a Békés Megyei
Pándy Kálmán Kórházat a békéscsabai Dr.
Réthy Pál Kórházzal. Ez talán véget vet a vetélkedő fejlesztésnek, de kérdés,
hogy ez eldönti-e a fejlesztési irányokat… Van
persze megfelelő ellenpélda is: a második „kórház-sűrű” megye, Veszprém-megye a
centralizációs és feladat-megosztási koncepció mentén költötte a pénzt, több
kórházból kivezetve az aktív fekvőbeteg ellátást. (Várpalota, Zirc).
A lényeg: nem az
egyes intézményeket kell korszerűsíteni, hanem egy térség egészségügyi
ellátórendszerét kell egy központi intézmény köré felépíteni, beleértve a
járóbeteg-ellátást is. Ezért baj, hogy bármilyen hatás nélkül az enyészetté
vált a súlyponti kórházak rendszere, és ezért még nagyobb baj az, hogy más
néven se lett kijelölve ez a bázis-hálózat.
Ez a vita zajlik ma a fővárosban, illetve ennek a
szemléletnek a hiányának az eredménye a szuperkórházazás. (Született már
2005-ben is térségi
szemléletet sürgető munkaanyag a központi régióra, de az akkori politika
sem tudta/merte felvállalni.)
.
.
A politika ne egye meg a szakmapolitikát, a szakmaiságot, de vigye el a balhét, amit kell
Ugye emlékszünk a történetre. Az egészségügy reformjáról még
szó se volt, de már nőtt az elégedetlenség az egészségügyi ellátással szemben, az
egészségügy kezdett a közbeszéd fősodrába kerülni. Mérte ezt a FIDESZ is, ezért
a frakciógyűlés (mint legfőbb szakmai testület) eldöntötte, hogy szuperkórházat
kap a nép húsvéti ajándékként, hogy lenyugodjanak a kedélyek. Rogán jelentette
be mindezt sugárzó arccal. A szuperkórház helyével, feladatával kapcsolatban
élénk vita bontakozott ki, sorban szólaltak meg az egészségügyi stratégiai
tervezés nagy öregjei: Pokorni Zoltán, Tarlós István, Varga Mihály stb., csak
az egészségügyi államtitkárságban volt akkor annyi önuralom, hogy nem beszélt
bele a dologba. A helyszínnel kapcsolatban abszurdabbnál abszurdabb ötletek
merültek fel, többek között az erre a célra építészetileg teljesen alkalmatlan
OPNI-t akarták újranyitni szuperkórházként. (Csattanós válasznak gondolták ezt Molnár
Lajosnak…) Később Ónodi Szűcs Zoltán próbált meg jó irányban szakmai alapon
ebbe beleszólni: hogy nem is egy szuperkórház kell, hanem centrumok, ráadásul
abból is inkább négy, mint három.
Közben kiszivárogtak részletek. Hogy mégsem a János legyen
a budai (egyetértek), hanem az Etele téren épüljön egy új szuper. 900 méterre a
Szent Imre kórháztól, mely utóbbi igen közel áll a kiemelt kórházi status nem
ismert kritériumaihoz: traumatológia és MRI kellene csupán. Az MR „bunker” is kész,
csak készülék kellene, és a traumatológiához szükséges új szárnyhoz is megvan a
kijelölt, betervezett hely, de valójában megoldható lenne a jelen kubatúrában
is, a krónikus/ápolási funkciók leadásával. 15-20 milliárdból olyan szuperkóházat
lehetne belőle csinálni, hogy csak na! (Vagy az a baj, hogy túl olcsó? Nincs
elég beton, beszállítás, százalék?).
Azóta is naponta új hír, új szereplő, mindenki belebeszél,
ötletel. Ráadásul közben egyes hagyományosan autoriter szereplők (egyetemek és
egyházak) „önmozgása” megint messzebb vitt egy egységes térségi személettel
kialakított egészségügytől. Elég a Semmelweis Egyetem Korányi projektjére
gondolni, ahol máig nem tudták belakni a 12-13 milliárdos beruházást, mert nem
volt előre kitalálva, hivatalosan is eldöntve, hogy ki, milyen ellátási
területtel, milyen finanszírozással költözik oda. Így aztán ma is félig üresen
áll. Ilyen gazdagok vagyunk, hogy már nemcsak a régi épületeink üresek, de a
frissen épültek is? Új hír, hogy miközben megy a vita a Főváros ellátásról,
addig az Irgalmas rendi kórház is kilobbizott magának fejlesztést, mert az egyházak
ugye nem tartoznak az állami rendszerbe.
Közben (mert sajnos még nem végül) június 4-i keltezéssel megjelent
a kormányhatározat, ami (többek között) a budai szuperkórház helyét
Kelenföldön határozta meg, közelebbi helymegjelölés nélkül. Másnap jött a legújabb
hír: ja, bocs, de most jöttünk rá, hogy a Déli pályaudvart is megszüntetjük, ezért
bővül a Kelenföldi, kell a hely az Etele téren. A szuperkórház választhat: fekszik
a sínekre, vagy megy a virágpiacra. (Két megjegyzés. Egyik: a virágpiac eddig
a temetők melléküzemága volt, nem a kórházaké. Reméljük nincs áthallás. A
másik: a virágpiac nem Kelenföldön van, bár tudom, hogy a kormányhatározat csak
bizonyos esetekben számít.). De az ötletelésnek nincs vége, a legújabb:
alagutat fúrunk a János és a Kútvölgyi közé. Ez bizonyosan megoldja annak a
közlekedését, aki metróval jön, de se a Városmajor utca ettől nem lesz járhatóbb,
se a Hűvösvölgyi délután... És egyáltalán….
És ami a szörnyűbb: szegény Lázárból a napokban csak
kihúzták azt a mondatot a kormányinfón, hogy „nem lesz kórházbezárás”, és Ónodi Szűcs Zoltán is az ATV-ben sarokba
szorítva megtette azt az állítást, hogy „a
fővárosban nem változik se az ágyak száma, se a szakorvosi órák száma”. Megnyugodhatunk.
De akkor mi változik? Pici összeköltözés,
„telephely optimalizálás”, de minden marad a régiben? Ha nem csökken a kórházi kapacitás és nem bővül ezzel együtt a
járóbeteg-ellátás kapacitása és kompetenciája, nem bővül az ápolás, akkor: sok hűhó semmiért a látványpékségben.
A napokban a Jobbik is megszólalt: megvédte a János
pavilonrendszerét és követelte a Péterfy „megmentését”. Úgy tűnik, az ésszerűsítés
megakadályozása, a kórházreform szétzilálása, a politikai haszonszerzés eredményes:
az új bejelentés szerint a Péterfy Sándor utcai épületben megmaradna többek
között az onkológia is, ami korszerűen és eredményesen csak a társszakmák és a
diagnosztika magas szintű működése esetén művelhető. Az onkológia tudniillik
– ha nem hospice jellegű ellátásról van szó – kiemelt centrumba való
tevékenység. És persze: mindenki nyugodjon meg, mindez csak 2020-2022 körül,
addig marad minden a régiben. Nem marad, mert nem bírja ki addig. A nemzetközi tendenciák, a globális
munkaerőhiány miatt egyszerűen lehetetlen ennyi ellátási ponton a szükséges
egészségügyi szakszemélyzetet, illetve a korszerű ellátási feltételeket biztosítani.
Marad az, ami elől menekülünk: sok - sok kórházi egység, kevés, lestrapált,
fáradt személyzettel, hiányos felszereléssel… Amint írtam: követni kell a
technológiai fejlődést, és a jobb, korszerűbb járóbetegellátás felé kell
elmozdítani az ellátás súlypontját.
A Péterfy Sándor utcai kórházért a Főigazgató mellett a
betegek is kiálltak: élőlánc, mécses-gyújtás, molinó. A fő érv: nem adjuk a Forradalom Kórházát! Ha ez
érv egy ellátás-szervezési vitában (és érv…), akkor mindennek vége, és csak egy
megoldást látok: a Péterfyt át kell adni fenntartásra Schmidt Máriának vagy az
’56-os intézetnek…
De tényleg nem irigylem azt, aki ma reformot
csinál, hiszen a saját környezete, saját pártja által generált demagógiával
kell szembemennie, kezdve az „Az egészség
nem üzlet” óriásplakáttal, a vizitíjas népszavazás által keltett irreális
elvárásokon át a „Rendbetesszük az
egészségügyet” kampány szlogenig bezárólag.
Tudom, emiatt most sokan utálni fognak, hogy pont az Ő
kórházukat akarom bezáratni. Nem. A Péterfyvel amúgy semmi bajom, egy rendben levő
kórház. De így járt, rosszkor van rossz helyen... Engem egyébként nem a
kórházbezárás tesz boldoggá, az ösztönéletem rendben, de tudok reálisan
választani a jelenlegi rendszer toldozott - foltozott nyekergő és széteső
fenntartása és egy korszerűbb egészségügy között. Működőképes, biztonságos ellátást nyújtó egészségügyet szeretnék, azt
meg nem lehet ennyi ellátási ponton, ilyen párhuzamos és inadekvát
kapacitások mellett garantálni. A pénz is kevés, de orvos, nővér bizonyosan
nincs annyi, ami ennyi telephely szakmailag megfelelő működtetéséhez kell. A gazdaságos
üzemméret sem érhető így el, és főleg a megfelelő gyakorlathoz, rutinhoz
szükséges megfelelő esetszám nem biztosítható ilyen töredezett rendszerben. (Tényleg
ott akarja magát operáltatni, ahol az adott műtétből évi ötöt végeznek, csak
azért, mert ott született és közel van?)
.
.
Mit kellene tenni?
Igen, örülök annak, hogy 6 év tétlenség után végre tenni
akar valamit a kormány, és az alapirányjó. Ennek az írásnak a célja nem a reform ellehetetlenítése, hanem
támogatása, jobbá tétele.
Lelkesedésem az alábbi kiegészítésekkel értendő.
1. Kellene egy nyilvános, megvitatható program
Meg kellene végre mondani, hogy mi
a reform-folyamat célja, milyen a
célmodell, amihez készülnek a ki-ki kerülő puzzle elemek. Ebben a ciklusban
még az olyan alapvető változások is suttyomban mennek végre, mint hogy
felszámolják a társadalombiztosítást és NHS (vagy inkább a kádári egészségügy
ráncfelvarrása?) típusú egészségügyi rendszerre állunk át. Mert meggyőződésem,
hogy nem igaz az, hogy ad hoc ötletekkel véletlenül
sodródunk, a folyamatok igenis tudatosak, csak nem mondják meg nekünk a célt,
és eldugják a térképet. Kellene egy nyilvános program, amit meg lehet
vitatni, amihez lehet viszonyulni. Elképzelhető, hogy a mostani lépések akár levezethetők
a Semmelweis tervből, de akkor azt kell aktualizálni, részletezni. De ki kell
állni, el kell mondani, és meg kell vitatni.
2. A politika szálljon ki a buliból
A politika hagyja az államtitkárságot dolgozni, és ne
beszéljen bele állandóan. A politika dolga ebben a források biztosítása, és a
szükségszerűen bekövetkező balhé bevállalása, az egész folyamat kommunikálása.
(Az államtitkárság viszont álljon szóba a szakmával.)
3. Nem főváros, és nem kórházügy
Amint írtam: nem a főváros
egészségügyi rendszerét kell kitalálni, hanem az egész országban egységes,
regionális szemléletben kell átalakítani az egészségügyet. (Vidéken nagyobb a
rend, ezért most tényleg a Főváros következik.) Tehát nem a kórházügyet kell rendbe
tenni, újratervezni, hanem az ellátórendszert egyben: az egyes ellátási szintek,
típusok (kórház, rendelőintézet, alapellátás) arányát, egymáshoz való viszonyát
és főleg mindehhez az egyes szintek kompetenciáját, azaz tevékenységi szintjét
kell összerendezetten átalakítani. A kórházügy csak a járóbeteg-ellátás és az
alapellátás megerősítése esetén alakítható át eredményesen. Vidéken erre jó alapot
nyújt az előző ciklusban uniós forrásból épült kistérségi járóbeteg-központok
rendszere. Tudjuk, hogy az alapellátásjelenlegi modellje belátható időn belül összeomlik (ma is közel félmillió
ember él tartósan háziorvos nélkül), és a reális új modell, a csoportpraxis eleve
más feladatmegosztást kíván, hiszen több feladatot vállal magára, mint a mai
háziorvosi rendszer.
De ha már főváros: akkor se főváros, hanem a központi régió.
Tehát a központi régió egészére kell kijelölni a báziskórházakat, és ezen belül
kell négyet kiemelt centrummá (politikai nevén: szuperkórházzá) tenni. A központi régióban várhatóan az alábbi kórházakat
kell báziskórházzá tenni. Budapesten: Szent Imre kórház, mint szuperkórház,
az Észak-budai Szuperkórház, a Honvédkórház, az Uzsoki és az Országos Idegtudományi Intézet összevonásából
előálló kórház, a Bajcsy Kórház, a Délpesti kórház, és végül a Nagyvárad
téri szuperkórház. Ez 7 kórház a Fővárosban, és amíg nincs kész az
Észak-budai centrum, addig nem szabad visszafejleszteni, bezárni a Jánost. Pest
megye ellátásába besegít a Bajcsy és a Délpesti kórház, és biztos,
hogy alap-kórházzá kell tenni a kistarcsai Flór Ferenc kórházat és a váci
kórházat. Megvitatható még Cegléd. A központi régióban ez 9-10 kórház, ami 3
millió ember folyamatos ellátását biztosítja.
4. Nem önmagában az ellátórendszer reformja, hanem összehangolt globális reform a kancellária rendszer kapcsán
Arról is írtam fentebb, hogy az
igazságos hozzáférésű, biztonságos ellátást nyújtó kórház-rendszer
kialakításához nem a csúcsintézményeket,
centrumokat (új néven szuperkórházakat) kell kijelölni, hanem a bázis-intézményeket (lánykori néven: súlyponti kórház), melyek
az egész országban biztosítják a folyamatos, széles spektrumú ellátást. Ami a fontosabb: a báziskórházak rendszerét
össze kellene kötni a kancellária rendszerrel. A kancellária rendszernek
eleve a neve is rossz: normális megközelítésben nem revizor, kiadás-nyirbálási cenzor, hanem egy terület (terület, és nem kórházhalmaz!) ellátás-szervezési igazgatója. Az lenne értelmes és hasznos, ha az Ő
feladata lenne a terület ellátásának megszervezése, és ehhez
kapacitás-szabályozási és „TVK gazdálkodási”, azaz forrásallokációs
jogosítványokkal is rendelkezne.
Az alapelv: egy bázis-kórház = egy ellátás-szervezési
egység = egy igazgatóság (kancellár). Tehát: az egyes
báziskórházak köré ki kell jelölni az „alá” tartozó társintézményeket – beleértve
az alapellátást – és a hozzá tartozó ellátási területet. Ez így egy ellátás-szervezési egység. Ez
országosan kb. 35-40 ellátás-szervezési egységet jelent, és egy területhez így 250.000-300.000
ember tartozna, ami a kiemelt és ritka nagykockázatok kivételével már megfelelő
méret egy kockázatközösség kialakítására is. (Nem biztosításról, hanem ellátásgazdálkodási
egységről beszélek.)
Meg kell tudni mondani
azt, hogy egy ellátás-szervezési területnek milyen ellátási képességekkel és elérési
normákkal kell rendelkeznie, és ehhez kell hozzárendelni a terület
finanszírozását. Ebből az összegből gazdálkodva szervezi meg az
ellátás-szervezési igazgató az adott terület ellátórendszerének szerkezetét, az
egyes egységek feladatát, a terület prevenciós programjait.
Mindez
működhetne „ellátás-gazdálkodó” nonprofit GT-ként is. A nagy levegővétel az
lenne, ha el lehetne jutni oda – hogy mint régen az úgynevezett Irányított
Betegellátási Rendszerben (IBR) – az
ellátás-szervező nem OEP finanszírozási kvótákat kap, amivel szabadon
gazdálkodik, hanem az ellátás-szervezési
területen élők (azaz az ellátandó személyek) után fejkvóta alapján kap bevételt. A térség szabad kezet kap a
belső erőforrás-elosztásra – szabályozásra, („belül” nem kötelező pl a HBCs
alapú elszámolás), és eldöntheti, hogy mi az, amit saját ellátórendszerével
saját maga nyújt, és mi az, amit külső szolgáltatótól vásárol. Ha okosan – jól
működnek, eredményes prevenciós munkát végeznek, akkor ennek haszna,
megtakarítása ott, helyben marad. (A többlet prevenció eddig helyi költség és
OEP haszon volt…) A megtakarításból lehet érdekeltségi rendszereket
(premizálás) működtetni, fejlesztéseket és egészségfejlesztési programokat
finanszírozni. Egy ilyen szervezet már tényleg érdekelt a valós ellenőrzésben,
minőségbiztosítási rendszerek működtetésében, hiszen a „hiba” költségét ő viseli.
Valójában mindez akár levezethető a Semmelweis terv homályos utalásaiból, tehát
kormánykonform, echte Fideszes ötlet. Akkor meg hajrá, meg kellene csinálni!
.
.
Összegzés-féle
Van esély arra, hogy az egészségügy átalakítása 10 év után
ismét egy aktívabb szakaszba ér. Az orvostudomány, a technológia fejlődése
miatt ez elkerülhetetlen, de az átalakítást, a
feladat és hatáskör átrendezését követeli az egyre nyomasztóbb szakemberhiány
is.
Az átalakítás egyes kiderült részletei akár üdvözölhetők is,
de egyes elemek kiragadott látványfejlesztése helyett ki kellene állni egy
komplex programmal, amiben lényegesen kevesebb, de jól felszerelt, éjjel-nappal
elérhető kórház biztosítja a szükséges „súlyos” ellátást, az ellátási események
zömét a járóbeteg-ellátásba viszi, és egészségük megtartásában érdekeltté tett
partnerré teszi a betegeket. Ehhez új szervezeti és finanszírozási modellt kell
találni. Ennek jó alapja lehet az, ha a bevezetni kívánt kancellári rendszer
nem spórológépként működik, hanem egy terület ellátás-gazdálkodásáért felelős
szervezetként, ami megteremti a szereplők érdekeltségét a célszerű működésben,
magatartásban.