A hálapénzről – a végjáték kezdete?

Blogomban nem szoktam másodközléseket hozni, de et az írásom a Medical Online oldalán három nap különbséggel két részben jelent meg, így önmagában az olvashatóság miatt megéri egybeszerkesztve is közölni. Másrészt nagyon fontos, hogy a Medical Online a szakma széles kötegéhez juttatta el az írásomat, de a hálapénz nem az egészségügy belső közügye, hanem mindannyiunk közös problémája. Az egybeszerkesztés lehetőséget adott pár kisebb kiegészítésre is, így ez 2.0 változatnak tekinthető.

.

A hálapénzrendszer

Aki hálapénz-szakértőnek kiáltja ki magát, az bizonyosan nem marad munka/téma nélkül. Legalábbis eddig így tűnt, mert a hálapénzrendszer a betegek, az orvosok és a politika ki nem mondott, de ciklus-, sőt, rendszerfüggetlen konszenzusán alapult: rossz, káros, de nélkülözhetetlen, így csendben tűrjük, használjuk.

Ez a csendes konszenzus látszik megbillenni mostanában. Egyik oldalról a fiatal orvosok (Rezidensek és Szakorvosok Szakszervezete (ReSzaSz) és a mögöttük/mellettük álló 1001 orvos hálapénz nélkül Facebook csoport) érzik úgy, hogy nem akarnak beszállni ebbe a piramisjátékba – ahol az elején húzni kell az igát, de ha feljutnak a megfelelő szintre, akkor már nekik termel a rendszer –, hanem tisztességes munkából akarnak élni, és persze tisztességes bérből. Az általuk kezdeményezett Szinapszis kutatás szerint ma az orvosok 78%-a hálapénzmentes egészségügyben szeretne dolgozni. Ami ennél is fontosabb: valami elindult a közvélemény, a betegek, a közgondolkodás oldaláról is. Egyre több írás foglakozik a helyzet tarthatatlanságával és a klisézett megoldás (több pénzt, csak ne változzon semmi) tarthatatlanságával. Ebben bizonyosan szerepet játszik az, hogy a médiában nagy visszhangot vert néhány igen durva eset, ahol fel nem merül, hogy az így szerzett/kikövetelt pénznek a legkisebb köze is lenne a hálához. A veszprémi eset csak a médiát kavarta fel, de a budapesti szülészeti rémtörténet egy Facebook csoporttól, azaz az elégedetlen betegektől indult. A „Másállapotot a szülészetben” elnevezésű Facebook csoport egy mérsékelt érdeklődésű nőnapi flashmobot is szervezett az orvos-kamara székháza elé, ami legalább megszó­lalásra kényszerítette a Magyar Orvosi Kamara (MOK) elnökét is. Éger István tehát megszólalt, de retorikájában nem jutott túl a szokásos „tessenek rendesen megfizetni az orvosokat, és utána szigorúan tiltani kell” mondáson. Ez pedig kevés, pontosabban nem elégséges. Mert érdemi, az orvostársadalom elvárt presztízsének megfelelő béremelés nélkül nem lehet a hálapénz-kérdést megoldani, de azt is tisztán kell látni, hogy a béremelés csak erkölcsi előfeltétele a hálapénz meg­szüntetésének, de önmagában nem oldja meg a problémát. Állításom igazolására elég arra utal­nom, hogy az igazán nagy pénzeket azok kaszálják, akik amúgy is a legtöbbet keresik az egészségügyben, mert vezetőként némileg normálisabb fizeté­sük van, és a kutatási, illetve a klinikai gyógyszerkutatási pénzekből, a „study”-kból jónéhányuk eleve jelentős jövedelemhez jut. Ne értse félre senki: örülök, hogy vannak jelentős legális jövedelemmel rendelkező orvosok is, de a tapasztalás nem azt mutatja, hogy ez a kohorsz a magasabb jövedelem miatt elutasítja a hálapénzt. Tehát önmagában a fizetésemelés nem old meg semmit, és ma már az orvosoknak is egyre nagyobb hányada látja így (lásd a mellékelt, az említett Szinapszis tanulmányból származó ábrát).

Tenni pedig kellene valamit.

Az a szoft/hardkorrupt rendszer, amit jótékony eufemizmussal hálapénzrendszernek hívunk, szembe megy minden legális érdekeltséggel, kormányzati szándékkal és betegérdekkel. A hálapénz konzerválja az egészségügy torz, széttagolt, kórházközpontú szerkezetét, hiszen a hálapénz­termelő-képesség a rendszerben elfoglalt pozíciótól, a névtáblától is függ. Ezért a szakma ellenér­dekelt a technológiai fejlődés miatt feleslegessé váló párhuzamos kis osztályok, vagy akár egész kórházak felszámolásában. Magyarországon ma 90 kórház 171 telephelyén 1799 aktív ellátást nyújtó szervezeti egység (és ugyanennyi osztályvezető főorvos kétszerannyi zsebbel) működik, átlagosan 24 ággyal. Ebből az 1799 osztályból csak 23 működik korszerű mátrix struktúrában. Ez az osztályok 1,28%-a, a többi az mind hagyományos, főorvos-központú osztály. De hozhat bármilyen szakmai vagy finanszírozási szabályt a kormány, ami a kórházi ellátás felől az ambuláns vagy az egynapos ellátás felé tereli az ellátási tömeget, ha a beteg jobban fizet fekvőbetegként. Eszembe jutott a szakvizsgám 1980-ból. Látszólag egyszerű kérdésem volt: melyek a tonsillectomia (mandulaműtét) abszolút és relatív indikációi. Felmondtam a tankönyvet, felsorolva amit lehet. A vizsgáztató professzor legyint. „Tanuld meg, egyetlen abszolút indikáció van: ha megkér a beteg.” Az ifjúság romlatlanságával nem is értettem, mire célzott akkor a professzor… 

A hálapénzrendszer mára már alapvetően ássa alá az egészségügybe vetett közbizalmat, értékeli le az egészségügyi dolgozók presztízsét, társadalmi megbecsültségét. A hálapénz már nem „holt-teher”, hanem métely. A ReSzaSz a hálapénzrendszert még „szoftkorrupt” rendszerként aposztrofálja, de sajnos megjelentek a „hardkorrupt” elemek, és ezek komoly publicitást kapnak. Bár a ma elhíresült esetek zöme (Veszprém, Nyírő) viszonylag régi történet, de ezek az esetek most értek össze a médiában a friss, hasonlóan durva esetekkel. Hangsúlyozom: kisszámú, de az orvosi léttel, morállal mélyen összeegyeztetetlen esetről van szó, és a közmegítélést rontja az is, hogy a MOK rosszul értelmezi a mundér becsületének védelmét. Nem veti ki magából, ezt a statisztikai értelemben nem mérhető, elenyésző számú kisebbséget – az elhíresült durva esetek főszereplői a mai napig dolgoznak –, és ezzel a tisztességesen dolgozó többség megítélését rontja. A közbizalom romlása pedig egy ilyen, bizalmi viszonyra épülő szakmában egyformán sérti az ellátók és az ellátottak érdekét.

Az közhely szintű, hogy a hálapénzrendszer szociálisan igazságtalan, a gazdagabbnak jobb esélyt, gyorsabb és jobb ellátást, több szolgáltatást ígér, de kevésbé ismert, hogy a hálapénzrendszerrel a beteg időnként hátrányt, egészségkockázatot vesz. Elég arra utalni, hogy a túlzott medikalizáció is kockázatos, de létező kérdés: „Egyetért-e Ön azzal, hogy nők százai haljanak meg azért, mert nem elég szegények?” Mert a jól fizető, kedves betegért a kezelőorvos jószándékúan mindent megtesz, pedig néha jobban járna a beteg, ha továbbküldené adekvát ellátóhelyre.

A hálapénz hajhászás gátolja a tudás átadását, az új orvos-generációk szakmai fejlődését is. Egyrészt mert a főorvos kénytelen mindent leoperálni, amit lehet, még a rutinesetet is, mert abból van a sűrű forint. Másrészt a magánbetegnek megvan az a privilégiuma, hogy őt nem zaklathatja mindenféle kezdő tanulási, gyakorlási céllal, arra ott a „tancélos” beteg. Hogy a probléma létező, és hogy az ifjak nem akarják ezt elviselni, arra jó példa a Szent János kórház esete, ahol emiatt az összes rezidens felmondott…

A hálapénzrendszer gátolja a "kompetencia-átrendezést". Mindenki tudja, hogy az egészségügy HR gondjai csak úgy enyhíthetők, ha számos, ma orvos által végzett tevékenység szakdolgozókhoz, diplomás nővéreket, adminisztrátorokhoz kerül. Azokban a szakmákban, ahol a jövedelem jelentős részét a "sűrű forint" teszi ki, bizony az orvosnak nem érdeke az, hogy a nem orvosi képesítést igénylő, de "hálás" feladatokat átadja.

A feketepiac tönkreteszi a legális piacot. Hálapénzről nem lehet számlát kérni, tehát nem is lehet egészségpénztárból fizetni. Az üzleti egészségbiztosítások alacsony terjedési szintjének is ez az egyik fő gátja: a zsebből és adómentesen fizetett hálapénz legális kiváltása csak többszörös áron lehetséges, így az üzleti egészségbiztosítások (ár tekintetében) nem versenyképesek a hálapénzes közellátással.

Bármilyen abszurd: a hálapénz-rendszernek vannak pozitívumai is.  Hagyományosan ide sorolódik a forrásbevonás, közkeletű az a mondás, hogy a hálapénz nélkül az egészségügy összeomlana. Egyes, a piramis csúcsán álló "sztárorvos" számára ez igaz, de globálisan már egyre kevésbé, hiszen a hálapénz aránya folyamatosan csökken. (Az egészségügyi kiadások folyamatosan növekednek, a hálapénz mennyisége a mérések alapján stagnál, vagy csökken.) A hálapénzrendszer valós  pozitívuma, hogy (ha torzan is) de valamilyen teljesítményarányosságot mutat a jövedelemben, hiszen – főszabály szerint – a népszerűbb, többet dolgozó, betegeivel jobban törődő orvos kap többet. Tudni kell, hogy a magyar egészségügy finanszírozása ugyan (elvben) a teljesítmény-arányos finanszírozásra épül, de ez csak a szolgáltatók közötti forráselosztásra vonatkozik. A dolgozók zöme közalkalmazotti viszonyban dolgozik, és ott a bérben semmilyen teljesítményarányosság nincs. És bármennyire furcsa az utolsó állítás, attól még igaz: a hálapénzrendszer tartalmaz szociális elemeket, szociális érzékenységet. A hálapénz egyrészt (még, és főszabály szerint) nem kötelező, másrészt a tarifálást sok orvos esetében befolyásolja a beteg szociális helyzete. Egy hivatalos co-payment rendszerben az orvosnak nincs ilyen mérlegelési/döntési joga.

Bár mindenki egyetért abban, hogy a hálapénzrendszer mindennapjainkra, a gazdaságra és az egészségügyi rendszerre gyakorolt hatása jelentős, ugyanakkor a valós mértékéről fogalmunk sincs. Valahol 20 és 70 milliárd között szórnak a kutatások és a mértékadó becslések eredményei. Annyit tudunk, hogy csökken a mennyisége és koncentrálódik. (A csökkenő paraszolvencia egyre kevesebb „nagy­menő” egyre nagyobb zsebébe kerül). A csökkenés vélhető oka nem elsődlegesen a lakosság elszegényedése, hiszen minden mérés szerint nő a lakosság egészségcélú kiadása, hanem ebben szerepet játszhat a magánrendelések, magánszolgáltatások növekvő igénybevétele, ami mögött az is állhat, hogy sok esetben már hálapénzért sem vehető meg a közellátásban a beteg által elvárt minőség, kulturáltság vagy szolgáltatás.

Ha igaz az az állítás, hogy a hálapénzrendszer nélkül összedőlne az egészségügy, akkor felmerül az a kérdés, hogy ha tényleg max 70 milliárdról van szó, akkor miért nem teszi bele a Kormány ezt a pénzt, ami a Puskás stadion harmadát sem éri el? Mert a hálapénz igazságtalan elosztású és abszolút nettó, ezért a kiváltásához minimum az ötszörösére lenne szükség. Nem elég „felbruttósítani”, de az elosztás igazságtalanságát is kezelni kell, azaz nem lehet csak a hálapénzes területeken bért emelni, hanem az egész egészségügyi ágazat bérszínvonalát meg kell emelni, beleértve a technikai –kiszolgáló személyzet bérét is, kezelendő az így létrejövő bérfeszültségeket. Ráadásul nem egyszeri kiadás, hanem évenként, és növekvően. Ez pedig minimum 400 milliárd az első évben, és akkor nem beszéltünk a társágaza­tokra átgyűrűző hatásokról.

A hálapénz kiváltását tovább nehezíti az, hogy vannak olyan egyéb előnyei, amiről nem szokás beszélni. A hálapénz növeli a diszponábilis (szabadon felhasználható, bármire – akár felesleges vagy szigorúan magánjellegű dologra is – elkölthető) jövedelmet, ezzel a jövedelemtulajdonos szabadságfokát, szabadság-érzetét is. Miután nem tervezhető bevétel, erre nem, vagy csak szolidan lehet hitelfelvételt, más jövedelembetáblázást alapozni, így a „para” az bónusz, aminek sokkal szabadabb a felhasználhatósága. (Könnyen jött, könnyen ment, és ez jó érzés.) És csak félve írom le, hogy a para nemcsak az adóhatóság elől eltitkolt, de a családi kassza előtt sem feltétlenül transzparens, és ez tovább növeli a szabadságfokot… Így az azonos megélt életminőség (ami alapvetően függ a diszponábilis jövedelemtől) eléréséhez a felbruttósított összegnél nagyobb legális jövedelemre lenne szükség.

Mi is a „hálapénz”?

A hálapénzrendszert azért sem lehet egyszerűen, egyetlen eszközzel megoldani, mert a kifejezés korántsem egységes, igen összetett fogalomrendszert takar. Írtam: az elnevezés eufemizmus, illetve az egyik aleset általánossá nemesült megnevezése. Az orvostársadalom korrektebb: para­szolvenciának, azaz egyszerűen mellékjövedelemnek hívja, nem idealizálja a hálához kötéssel.  Definíciószerűen: hálapénznek a betegellátással közvetlenül összefüggő, a betegtől kapott, hivatalos elszámolás, szerződés nélkül (számla nélkül) szerzett jövedelmet tekintem. Ennek lényegesebb fajtái:

• Hálából (utólag) adott. (Tankönyvi, és sajnos a ritkább eset a jó és személyes ellátásért. Legutóbbi Szinapszis mérés szerint az orvosoknak is csak a 17% gondolja úgy, hogy a betegek ezért adják.)
• Szokásból adott, mint az étteremben a borravaló. (Nem hálából, nem a különleges minőségért adom, hanem mert szokás, illetve mert tudom, hogy a bérezés ennek tudatában van megállapítva. Csak durván rossz ellátás esetén büntetek azzal, hogy nem adok.)
• Személyesség megvásárlása. (Nem akarok ketteske lenni, személyiségem elismerését és személyreszabott információt, figyelmet, megbeszélést szeretnék. Engem kezeljenek, ne a leleteimet.)
• Számla nélküli szolgáltatásvásárlás. (Reális, mást nem károsító igény kielégítése, mint pl. az orvosválasztás, bizonyos technológia, érzéstelenítési mód, anyagminőség megválasztása, időpontkérés, gondos(abb) ápolás stb.)
• Korrupció jellegű vásárlás. (Más hátrányára, kárára vásárolt előny: várólista kerülés, intézményi bevételt csökkentő fekete vásárlás, társadalombiztosítás terhére indokolatlan ellátás vásárlása.)
• Áldozatbemutatás jellegű paraszolvencia. (Célja a jóindulat felkeltése, az önmegnyugtatás: én megtettem a magamét. Nem tudom mit vettem, illetve a reményt. Nincs konkrét, az orvossal „egyeztetett” célja, és így nem is „eredményköteles”.)
• Védelmi pénz jellegű hálapénz. (Vélt/valós hátrány elkerüléséért fizetett pénz. Azt gondolom, hogy a nekem járó ellátást, ápolást csak akkor kapom meg a deklarált minőségben, ha fizetek.)
• Zsarolással kikényszerített „hálapénz”. (A betegnek az állapota szerint járó szolgáltatás nyújtásának hálapénzhez kötése. Az utóbbi időben ennek durva esetei is felbukkantak a médiában.)

Az utóbbi három kategória inkább elvi megkülönböztetés, a gyakorlatban összemosódik.         

Az egyértelműség kedvéért jelzem, hogy a tisztán bűncselekmény jellegű korrupció eseteit (a beszerzésnél, társadalombiztosítási elszámolásnál megvalósuló csalás, vesztegetés, vagy hamis szakvélemény adása) nem tekintem a hálapénzrendszer elemének.

Lehetséges egy másik csoportosítás is, méghozzá az orvos szemszögéből.

Az első eset, amikor az orvos a saját munkáját „árulja”. Ennek két típusa:

·         A valós hálapénz (a beteg hálája a jó ellátásért)

·         Személyes közreműködésért kapott vagy kért pénz (A „fogadott” orvos, elvállalt műtét, szülés stb.)

Ezekben az esetekben valójában adó- vagy pénzügyi, illetve munkajogi kérdések merülnek fel, mint az SzJA eltitkolás, vagy a munkaidő saját haszonra fordítása, de maga a cselekmény – hogy valaki munkaidőben meggyógyít egy ellátásra jogosult beteget – nem üldözendő.

Más erőforrásának árulása. Ilyen lehet:

•  A kórházi erőforrások (eltérő technológia, anyagminőség, jobb kórterem stb.) saját zsebre árulása
•  A központi szűkösségből fakadó előnyök realizálása (várólista kerülés stb.)
•  A beosztottak munkája után kasszírozott paraszolvencia, amikor a szolgáltatást valójában az illető által diszponált beosztottak végzik.

Ez – a harmadik esetet kivéve – különböző szinten, de bűncselekménynek minősíthető.

És létezik az „Arra jártam” típusú paraszolvencia is, amikor a borravaló típusú és az áldozatbemutatás típusú hálapénzeket valaki bármilyen személyes közreműködés nélkül - pl. pozícióból fakadóan - kapja.)

.

A jogi helyzet

A jogi helyzetről összefoglalóan: teljes a káosz. Kezdjük ott, hogy valójában nincs ezzel kapcsolatos jogalkotás, hanem az általános (nem az egészségügyre szabott) törvényekből, szabályokból próbál­juk meg levezetni a hálapénz jogi megítélését. A jogi szabályozatlanságot jól jelzi az, hogy a Jogtár­ban a „hálapénz” kifejezésre rákeresve jogszabályként kizárólag a személyi jövedelemadóról szóló törvény található, a többi találat a népszavazási kezdeményezésekről szóló AB határozatok, azaz egyetlen egészségügyi tárgyú jogszabály nem található. A közismert szabályok meg inkább szájha­gyományok, hiszen az, hogy hálapénzt csak utólag lehet elfogadni, az Orvosi Rendtartás kivezetése után (tudtommal) semmilyen jogszabályban nem található, „csak” a MOK etikai szabályzatában.

A leginkább vitatott törvényhely a büntető törvénykönyv 291. § (1) bekezdése, amely szerint: „aki gazdálkodó szervezet részére vagy érdekében végzett tevékenységével kapcsolatban jogtalan előnyt kér, avagy a jogtalan előnyt vagy ennek ígéretét elfogadja (...) bűntett miatt három évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő”. b) az (1) bekezdésben meghatározott bűncselekményt bűnszövetségben vagy üzletszerűen követi el, két évtől nyolc évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő.”

A törvény nem az egészségügyi ágazatról szól, és a végrehajtási rendeletek nem foglalnak állást atekintetben, hogy az egészségügy területén mi számít, és főleg: mi nem számít jogtalan előnynek. Az élelmesebbek viszont észrevették, hogy a Munka Törvénykönyvéről szóló 2012. évi I. törvény (Mt.) 52. § (2) és (4) bekezdése tartalmaz egy rendelkezést, amely alapján a „munkavállaló a mun­káltató előzetes hozzájárulása nélkül harmadik személytől díjazást a munkaviszonyban végzett te­vékenységére tekintettel nem fogadhat el vagy nem köthet ki”. Ebből az is következik: a munkáltató előzetes engedélye alapján viszont igen. Azaz: A BTK szerint bűncselekmény, az MT szerint enge­délyezhető. A jogbizonytalanságban a Kúria döntése vágott rendet, amely az alábbi roppant prag­matikus (és elvtelen) döntést hozta: „a hálapénz sem minősül jogtalan előnynek, hiszen a jövede­lemadóról szóló  1995.évi CXVII. törvény 1. számú melléklete kifejezetten nevesíti e bevételt, még­pedig akként, hogy a 7.2 pont értelmében a hálapénz – a borravalóval ellentétben – adóköteles jövedelem.” (Tájékoztató a Bhar.III.6/2015. számú büntetőügyben hozott, az orvosi hálapénzhez kapcsolódó elvi jelentőségű döntésről).

Ez alapján bárki védekezhet a jóhiszeműség vélelmével: a hálapénz elfogadása jogszerű volt, hiszen leadózta. Igen, de azt senki nem gondolhatja komolyan, hogy az utólagos leadózás a hálapénz bár­mely (pl. vesztegetés jellegű) formáját tisztára mossa. (Mint ahogy a sikkasztott, lopott pénzt az SzJA megfizetése nem legalizálja…) Marad a jogbizonytalanság, és a Kádár-rendszerből örökölt helyzet: tilos is meg nem is, és főleg, becsukjuk a szemünket, szabad a vásár, de ha valaki valamiért mégsem tetszik, akkor ezzel bármikor megfogható.

.

A hálapénz megoldása

Írtam: a béremelés csak (erkölcsi) előfeltétele a hálapénz megszüntetésének, de önmagában nem oldja meg. A hálapénz valós (jellemző, tömeges) oka a mennyiségi és minőségi hiány. Az, hogy a beteg nem fér hozzá ahhoz, amit szeretne, vagy ha hozzá is fér, nem vásárolhatja meg legálisan. A hálapénz megoldásához tehát a valós okot, a hiányt, és az ebből következő fogyasztói nyomást kell csökkenteni megfelelő minőséggel és hozzáférhetőséggel, illetve legális megvásárolhatósággal. (Tudjuk: a feketepiacot nem rendőrrel lehet megszüntetni, hanem legális piaccal.) Azt a hiányt kell megszüntetni, amit a betegek meg akarnak szerezni (reális időben nyújtott ellátás, bizalom, személyesség, hiteles minőség stb.)

A szükséges lépések az alábbi csoportba oszthatók: 

•  A hiány csökkentése
• A legális megvásárolhatóság megteremtése
•  A megfelelő bérezés megteremtése
•  Az egészségügyön kívüli peremfeltételek

 

A hiány csökkentése

A hiány lehet mennyiségi és minőségi, és persze mindkettő egyszerre. És fizetünk, mert meg akar­juk vásárolni azt, ami nincs, vagy csak soká, és fizetünk, hogy ne érjen hátrány a minőség, az ellátás-biztonság sérülése miatt.

A mennyiségi hiányt a kapacitásoknak a szükségletekhez hozzáigazításával, azaz a várakozási idők­nek elviselhető szintre csökkentésével lehet csökkenteni. Ehhez egyrészt kell némi politikai bátor­ság a várólisták „rendbetételéhez”, másrészt ki kell mondani, hogy egyes fontos ellátási típusokban mennyi a kritikus sorhossz. E felett át kell irányítani a beteget más szolgáltatóhoz, vagy ha nincs hova, akkor a TVK-t (finanszírozási korlátot) kell emelni, vagy ha ez is kevés, akkor új kapacitásokat kell befogadni.

A minőségi hiány/deficitek csökkentésének fő eszköze a szakmai szabályok érvényesítése, a proto­kollszerű működés elterjesztése. Tehát: azonos szakmai tartalmú kezelés mindenhol, és tisztá­zott/előírt betegutak. Annak megértéséhez, hogy mindez miért fontos, fel kell tennünk Weltner János kérdését: miért nem adunk borravalót a McDonald'sban? Mert a Meki szigorú standardok szerint működik, így hiába adunk borravalót, ugyanakkora burgert kapunk, és se jobbat, se rosszab­bat. A pultosnak nincs ráhatása a minőségre, az adag nagyságára. Ha majd elhisszük, hogy (legalább lényegében) ugyanolyan ellátást kapunk mindenütt és mindenkitől, akkor szűnik meg ez a fajta fogyasztói nyomás.

A legális megvásárolhatóság megteremtése

Az alapcsomagtól való eltérés megfizettethetősége

A hálapénz kriminális részét tiltani kell, a társadalmilag (tevékenységként) nem káros eseteit pedig legalizálni kell. Amíg nem lehet pl. legálisan orvost választani, addig nem is fog megszűnni sose a hálapénznek hívott zsebbe fizetés, mert alapvető, akceptálandó, „normális”, mást nem károsító igény, hogy megválaszthassam a magam vagy hozzátartozóm kezelőorvosát. Amíg ez tilos, amíg nem fizethetem ezt az egészségpénztári számlámról, amíg nem lehet erre kiegészítő biztosítást kötni, addig marad a borítékolt hála. Másként fogalmazva: a kritikus területeken meg kell határozni a közfinanszírozás terhére nyújtható ellátási csomagot, és ettől kiegészítődíj ellenben lehet eltérni.

Az alapcsomagba nem tartozó, legálisan megvásárolható szolgáltatások, „előnyök” körébe az alábbiaknak kellene tartoznia:

• A kezelő intézmény megválasztása (eltérés a meghatározott betegúttól)
• A kezelőorvos megválasztása
• Eltérés a finanszírozási protokollban meghatározott technológiáktól
• A ki nem használt kapacitások megvásárlása közszolgáltatóknál
• „Kényelmi szolgáltatások”.

Ma ezek közül törvényi felhatalmazással gyakorlatilag csak a kényelmi szolgáltatásokért lehet legálisan fizetni. 2014. december 30.-án megjelent tudniillik az az „egészségügyi salátatörvény”, amely módosítása szerint „Finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató a kötelező egészségbiztosítás keretében e  törvény alapján az  Egészségbiztosítási Alap terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásért biztosítottól térítési díjat – ide nem értve a 23. § szerinti részleges térítési díjat és a 23/A. § szerinti kiegészítő térítési díjat – nem kérhet.” A módosítás egyes szakaszok hatályon kívül helyezésével megtiltotta azt, hogy a beteg fizethessen az intézmény- és orvosválasztásért és a „többletköltséget okozó – eltérő tartalommal történő” igénybevételért. Így nehéz a hálapénz ellen küzdeni, hacsak azt nem értjük ide, hogy a rendelkezés-csomag a magánellátás felé tereli a beteget, ami ugye nem fertőzött a hálapénzzel…

A megoldáshoz politikai bátorság kell, azaz ki kell mondani, hogy az ellátás csak meghatározott beutalási rendben, meghatározott szakmai tartalommal és nem akárki által nyújtva jár ingyenesen. Aki ettől el akar térni, az fizethessen, és fizessen legálisan.

Normaszöveg-szerűen:

„Ebtv. 19. §²⁰⁹ (1)²¹⁰ Az egészségügyi ellátás keretében a biztosított térítésmentesen a kötelező egészségbiztosítás felelősségi körébe tartozó, a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, az egészségbiztosításért felelős miniszter által az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárásrend, vizsgálati és terápiás eljárási rend, valamint rehabilitációs ellátási program szerinti szolgáltatásokra jogosult a területi ellátási kötelezettség szerint illetékes szolgáltatónál, az ellátóhelyre munkarend szerint beosztott személyzet által nyújtva.” (Az aláhúzott szöveg a szükséges kiegészítés.)

Az intézmény és orvosválasztás kérdését tehát párszavas módosítással meg lehet oldani, mindez nem jogtechnikai kérdés, hanem elszántság kérdése. (A pirossal írt szövegrészek már 1996-ban, a törvény megszavazásakor is léteztek normaszöveg javaslat szinten, de azóta egyetlen kormány sem merte beírni, sőt: a benne levő, (érdemi felhatalmazásokat nélkülöző) részek is kikerültek a 2014-es módosítással. Értem én: az egészség nem üzlet, meg szociális népszavazás, de a közgondolkodás már továbblépett ezen. A Magyar Kórház­szövetség volt elnöke, Velkey György szerint a hálapénz tulajdonképpen egyfajta díjtétel az egészségügyben dolgozók szá­mára: „A hálapénzt általában azért fizetik, mert bizonyos dol­gokat – biztonságot, saját orvost, saját intézményt, vagy az orvos szabadidejét – ezzel meg­vásárol­nak.” Az idézett Szinapszis kuta­tás szerint a megkérdezettek 58%-aért azzal egyet, hogy legáli­san lehessen fizetni a kezelőorvos megválasztásáért. Ugyanebbe a vonalba illik a Bethesda és a BIK bejelentett hálapénz-mentes szü­lészete. Nagyon remélem, hogy a kezelőorvos megválasztásnak megfizethetőségét nem valamilyen különszabályozással, átcímkézett fizetéssel, egyházi alapítvány támogatásához kötésével, hanem másokra is érvényes jogszabály-változtatással akarják megoldani. 

Ha mindez megvalósul, akkor az „önkéntes segítő” álságos rendszerét legális, szabályozott rendszerré kell alakítani. (Ma ez a jogi formulája annak, hogy valaki hálapénz fejében bemehessen egy kórházba levezetni egy szülést, nagy elvégezni egy műtétet). Ennek szabályozott, legális módja lehet a Partnerorvosi rendszer.

• A partnerorvos egy olyan, nem az adott kórházban dolgozó orvos, aki „főállásban”a járóbeteg-szakellátás keretében dolgozik (mindegy, hogy köz- vagy magánszolgáltatóként), és jogszabályi felhatalmazás alapján a kórházzal kötött szerződés szerint a betegtől kapott külön díjazásért közre­működhet betegeinek a közfinanszírozás terhére történő kezelésében (vizsgálatot végezhet, szülést vezethet, megoperálhatja a beteget, közreműködhet a diagnózis és a terápia megállapításában stb.). Ehhez részt kell vennie a kórház általános közfeladatainak ellátásában (ügyelet, oktatás stb.), illetve a kórház képzési, továbbképzési rendszerében.
• Finanszírozási szabályok. A partnerorvos tevékenysége etekintetben a beteg által kezdeményezett többletszolgáltatás, aminek többletköltségét a betegnek (vagy kiegészítő biztosítójának) kell fizetnie. A társadalombiztosítás a teljes összeget kifizeti a kórháznak, nem tart vissza összeget azért, mert magán-hozzájárulás is történik. A beteg által a személyes közreműködésért fizetett díj teljes egészében az ellátó orvosé. A személyzetnek azért nem indokolt leosztani, mert az OEP-finanszírozott munkáju­kat végzik teljes finanszírozásért.
• A beteg ebben a viszonyban „társadalombiztosítási beteg”, aki kiegészítő finanszírozásért megvá­sárolja az általa választott orvos személyes közreműködését. Éppen ezért a beutalásban, előjegy­zésben, várólistában, az ellátás tartalmában a kórházra és a betegre érvényes egyéb szabályok vonatkoznak rá is, a „partner beteg” ezekben előnyt nem élvezhet.

Nem ilyen párszavas kérdés az alkalmazható technikák meghatározása.

Egy korrekt rendszerben meg kell tudni mondani, hogy azoknál az ellátásoknál, ahol eltérő techno­lógiák alkalmazása lehetséges, melyek azok, amelyek a társadalombiztosítás terhére járnak, és melyek, amiért kiegészítő díjat kell fizetni. Magyarul: Meg kell tudni mondani, hogy a vastagbéltük­rözés jár-e altatásban, vagy, hogy a szülésnél csak a szülőszobában a szülőágyon levezetett szülés jár-e ingyen, a vízben szülésért, beteg kérésére végzett epidurális érzéstelenítésért, de akár a vide­ózásért fizetni kell, illetve hogy az idültsebészeti műtéteknél csak a közbeszerzésen beszerzett protéziseket lehet ingyen beültetni, ha a beteg mást (eltérő gyártó, vagy más minőség) szeretne, akkor a különbözetet ki kell fizetnie. Tehát mindez nem intézhető el egymondatos generálklauzú­rával, itt bizony ellátás-típusonként egyenként kell meghatározni az alkalmazható technológiákat, ráadásul adott esetben életkor-specifikusan.        
Erre valók az egészségbiztosítási törvény 19§-ában ma is olvasható vizsgálati és terápiás eljárási rendek, amiből máig egyetlen egy sem készült el hivatalosan. Hozzá kellene fogni. (A fiókomban van pár, szívesen felajánlom.)

A másik terület: a mennyiségi ellátási hiány megvásárolhatósága

Ha hosszú a várólista, akkor a beteg fizethessen a hamarabbi időpontért legálisan. De az alapelv nem változhat: pénzért tilos előzni a sorban, de át lehet állni egy rövidebb, fizetős sorba. Magyarul: a várólista rövidítése érdekben a közszolgáltató nyújthat piaci szolgáltatást a betegek számára. (Ez a kiátkozott és jólműködő „Uzsoki modell”).

Ennek egyetlen komoly feltétele van: a közszolgáltatóknál a nyújtandó ellátástömeget ellátás-típusonként központilag kell kontingálni, azaz nem lehet az, hogy a kórház azért szabja alacsonyra a havi tb terhére operált műtétszámot, hogy töltse a fizetős ágat. Az OEP utódnak kell megmonda­nia, hogy havi hány beteget finanszíroz az egyes kiemelt (várólistás) beavatkozásokból, és ebben az esetben, ha így is hosszú a várólista, akkor megoperálhatja a beteget piaci alapon. Mindennek előfeltétele a listák transzparens és ellenőrzött vezetése.

.

A megfelelő bérezés megteremtése

Többször írtam: a hálapénz-kérdést béremeléssel nem lehet megoldani. De anélkül se. Tehát elen­gedhetetlen egy, az egészségügyi dolgozók megbecsültségét, elvárt életminőségét, önképzését fe­dező bérrendszer kialakítása.

A mennyiségi kérdés mellett a ReSzaSz két fontos javaslata is keze­lendő.

•  A bérezésbe a közalkalmazotti viszony mellett is be kell építeni teljesítmény, illetve minő­ségindikátor alapú ösztönző és differenciáló elemeket.
•  A szakképzésben végzett mentor-tutor szerepet megfelelően honorálni kell, hogy az idősebb kollégák érdekeltek legyenek a tudásátadásban.

És még valami. A legalizáláshoz kedvező adókonstrukciót kell kidolgozni és erősíteni kell a szerve­zett magánfinanszírozás intézményrendszerét. A hálapénz abszolút nettó, legális kiváltása a jelen szabályok mellett vagy az orvosnak jelent érdemi jövedelemcsökkentést, vagy a betegnek komoly többletterhet. Egyik sem kívánatos. Miután ma a hálapénz zöme semmilyen állami jövedelmet nem generál, nem nagy áldozat (sőt: nemcsak szeriőz, de rentábilis lépés) lenne egy speciális, kiemelten kedvezményes adókonstrukció kidolgozása. Ugyanígy a betegek kitettségét csökkentené a szerve­zett magánfinanszírozás (egészségpénztár, magánbiztosítások) támogatása.

És egy apró kiegészítés: csak (önmagában) az egészségügyben nem lehet megszüntetni a korrup­ciót. Ahhoz hogy tényleg eltűnjön, általában változnia kell a szürke/feketegazdasághoz való viszo­nyulásunknak.

Összegzés

A hálapénz mennyisége és társadalmi elfogadottsága minden mérés szerint csökkenő tendenciájú. Ebben bizonyosan szerepet játszik a magánszolgáltatói piac rohamos növekedése. Ez egyrészt pénzt von el a hálapénz-piacról, de fontosabb az, hogy növeli a legális megfizetés elfogadottságát. Úgy tűnik, hogy végre felsejlik annak az esélye, hogy a hálapénzrendszer berögzöttsége csökken­het, és ha nem is az azonnali megszűnés, de a jelenség tempós és érdemi visszaszorulása már nem utópia.

A három szereplő közül kettő: az orvos és a beteg legalábbis már úgy gondolja, hogy egy tiszta, legális megfizethetőségen és számonkérhetőségen alapuló rendszerben jobb lenne élni, dolgozni, mint a hálapénz mocsarában. Már csak a politikának kellene elhinnie, hogy ezzel nem kockáztat, hanem nyer. Valójában nem kellene mást tennie, minthogy a szabályozást hozzáigazítja az élethez. Korrekt és számonkérhető, a betegnek jogbiztonságot adó szabályozással legálissá, ellenőrzötté, transzparenssé teszi az, ami amúgyis történik. A tiltás, fenyegetés csak utána jöhet.