Nem először, és vélhetően nem is utoljára írok az
alapellátás, pontosabban a háziorvosi rendszer jövőjéről. Amit látunk: attól,
hogy régóta mondjuk, hogy ez nem fenntartható, – mert eddig is eldöcögött
valahogy –, a gond még valós, és most már tényleg jön a farkas. A
háziorvosi rendszer jövője a jelenlegi praxisalapú működésben, a jelen korstruktúrával
és a jelenlegi belépési gátakkal nem fenntartható, az országos lefedettségű alapellátás
nem biztosítható. A betöltetlen praxisok száma elkezdett növekedni, a 6660-ból már 420 praxis betöltetlen, ebből 344 tartósan (fél éven túl)
betöltetlen, és 40 felett van a 10 éve betöltetlen praxisok száma.
Lefordítom: közel félmillió embernek nincs ma állandó, saját háziorvosa.
Menjünk tovább: Magyarország 19 megyéjéből 14-ben kevesebben élnek, mint az
ellátatlan lakosok száma, tehát bőven igaz, hogy egy megyényi embernek nincs háziorvosa.
És mint sokan leírtuk: a háziorvosok korstruktúrája, átlagos
életkora olyan, hogy garantált, hogy a hiány nőni fog, és ez az újonnan végzett
orvosokkal nem pótolható. (És akkor túl-lendültünk azon a problémán, hogy
Magyarországon globális orvos-hiány van, tehát ha sikerülne erőletetten a jelenlegi
szerkezetű és működésű alapellátásba terelni az orvosokat, akkor a szakellátás
(kórházak, rendelőintézetek) omlana össze.)
Valamit tenni kell,
és új, innovatív módon. Az alapellátás jelenlegi keretei közel 30 éve
lettek kidolgozva, és azóta a visszavont Irányított
Betegellátási Modellen (1999) kívül egyedül a praxisközösségek rendszere
hozott érdemi megújulást. Mindez – ismerve a jelenlegi alapellátás
korstruktúráját és működését, valamint az orvostudomány fejlődését – nem
elégséges ahhoz, hogy az alapellátás a kor technológiai- kulturális színvonalát
követő hatékony rendszer legyen.
Ebben az írásban nem ismétlem meg az alapellátás 2.0-ban
leírt problémákat, mint hogy reménytelen a korösszetétel és igen
magas (60 év körüli) átlag-életkor, és itt nem részletezem azt sem, hogy miért
zsákutca a jelenlegi letelepedés-támogatási rendszer.
Ez az írás alapvetően azt elemzi, hogy 2015. évi CXXIII, az egészségügyi
alapellátásról szóló törvény végrehajtási utasításáról szóló kormányhatározat alapján
jó irányba indult-e az alapellátás, és elégségesek-e a határozat javaslatai.
A törvény alapvetően jó irányokat, korszerű lehetőségeket jelölt
ki, de ennek a végrehajtása 4 év alatt el sem kezdődött. 2018 végén született
egy kormányhatározat
a végrehajtás megvalósításáról, a szükséges rendeletekről, de ez nem
használja ki még a törvény adta lehetőségeket sem. Ennek hatásairól, korrekciós
lehetőségeiről írok most.
A Kormányhatározatról
A törvény elfogadásához képest a hatalmas csúszás után már önmagában
a határozat ténye is üdvözlendő. Ugyanakkor a határozat tartalmában elmarad az előzetes
hírek alapján keltett várakozásoktól. A sajtóhírek alapján az vélelmezhető, hogy
eredetileg készült egy erősebb, progresszívebb változat, de az egyeztetések,
vagy médiahírek hatására egy attenuált változat került elfogadásra.
Bár nem tudom, hogy mit jelentett (volna) az „államosítás”,
de azzal a sejthető gondolattal, hogy a települési önkormányzatokat meg kell
szabadítani az eszköztelen fenntartási kötelezettségüktől, és az alapellátást szervezetileg
kis/mikrotérségi szintre kell emelni, maximálisan egyetértek.
Le kell szögeznem, hogy a
Kormányhatározat számos előremutató állítást, feladatot tartalmaz. Kiemelten
örültem a határozat 6-os és 9-es pontjának, melyek az általános feladatokon
kívül a praxisközösségek tevékenységének elemzését, illetve az alapellátás
informatikai megújítását, valamint a foglalkozás-egészségügy szerepének újraértelmezését
írják elő. Kiemelten fontos állítás, hogy meg kell vizsgálni a lakossági
ösztönző- és motivációs rendszer bevezetésének lehetőségét az egészségügyi
ellátásban, a járulékkedvezmények területén. A háziorvosok kompetenciabővítésével,
és az ezzel kapcsolatos pontokkal is egyetértek, de a határidőket értelmetlenül
szűknek tartom egy megfelelően kiérlelt és egyeztetett javaslathoz.
A problémám tehát nem
azzal van, ami a határozatban van, hanem ami hiányzik belőle. A javaslat nem festi fel egy elektív -
tervezett munkára alapozott, korszerű és fenntartható alapellátás képét.
A praxisközösség az elmúlt 20 év egyetlen
hasznos és innovatív változása az alapellátásban, ezért támogatandó forma, de önmagában nem hoz elégséges megoldást.
Amíg a törvény az új ellátási működési módok között még nevesítette a
csoportpraxisokat is, addig a Határozat erről nem beszél. Ez alapvető baj.
Indokolásul álljon itt a
csoportpraxis és a praxisközösség közötti különbséget bemutató táblázatom.
Látszik, hogy a különbség markáns, ezek nem szinonim fogalmak.
Praxisközösség
|
Csoportpraxis
|
•
A praxisközösség (orvos) tagjainak kompetenciája
azonos
|
• A
csoportpraxisban különböző képesítésű és feladatú egészségügyi szakszemélyzet
együttesen nyújt egy emelt kompetenciájú alapellátást
|
•
a praxisközösség kompetenciája nem magasabb,
mint az egy háziorvosé.
|
• a
praxisközösség kompetenciája magasabb, mint az egy háziorvosé.
|
•
A betegnek valamelyik csoport-tag orvos a
háziorvosa.
|
• A
betegnek a csoport a háziorvosa, de van személyes kapcsolat-tartója.
|
•
Települési szintű elérést próbál biztosítani
|
• Mikrotérségi
elérési szintet biztosít
|
•
Csak létező praxisokat tud integrálni, így ellátási
hiányt nem tölt ki
|
• A
mikrotérségi szint miatt ellátatlan területek ellátására is képes
|
•
Közös szakmai háttérszolgáltatások
|
• A
praxisba integrált szakmai háttér-szolgáltatások
|
•
Több telephely, rosszabb hatékonyság, alacsonyabb
eszközkihasználás.
|
• Egy
telephely, közösen használt eszközök, magasabb színt, jobb kihasználás.
|
Előnyök:
–
A közös szakdolgozói gárda miatt jobb ellátás
(lásd svájci modell),
–
közös gazdálkodás, üzemeltetés
|
Többlet előny:
–
helyben nyújtott definitív ellátás,
–
nagyobb ellátás-biztonság
–
közös műszerek, jobb kihasználás
|
A határozat 3-as pontja jól
határozza meg azokat a feladatokat, amelyek a szakellátási (szakorvosi)
feladatok alapellátási kompetenciába helyezésével kapcsolatosak. Ugyanakkor nem beszél az orvosi feladatok szakdolgozói
kompetenciába helyezéséről. Ez alapvető hiba.
Tisztán kell látni, hogy az alapellátás jelenlegi formája nemcsak nem fenntartható az elöregedés
miatt, de a jelenlegi szerkezetben, és a hagyományos munkaerő-struktúrában nem
is célszerű a fenntartását erőltetni. Egy 1999-es előadásomban mondtam ki
először, hogy:
A mai kor színvonalának megfelelő ellátáshoz a szükséges korszerű orvosi
tudás nem birtokolható egy személy által, és az ehhez szükséges korszerű
orvostechnika nem működtethető költséghatékonyan egy orvos által. Az egy
praxis – egy általános orvos – egy nővér modell már középtávon életképtelen, és
főleg: igen alacsony hatékonyságú.
Többletfeladatok, és a szakorvosi feladatok integrálhatósága a jelenlegi rendszerbe.
Mint látjuk, az alapellátás jelenlegi rendszere már középtávon
sem fenntartható, és a mennyiségi, minőségi, terhelhetőségi, valamint a reform-compliance
korlátok egyre magasodnak. Ha erre a
rendszerre akar a politika többletfeladatokat pakolni, az teljesen esélytelen. Mert
alapvetően
egyetértek azzal, hogy az alapellátásnak periodikusam ismétlendő részletes
alapvizsgálatot, állapot és egészségfelmérést kell végeznie –a „törzskarton”
ismétlődő kitöltése –, de a rendelet végrehajtási határideje részben a nem
megfelelő előkészítés (IKT támogatás hiánya), de főleg a Kamara által is támogatott
háziorvosi ellenállás miatt folyamatosan kitolódik. Bár a Népegészségügyi
Programokkal kapcsolatos kormány-előterjesztés nem ismert – ami önmagában
nemcsak bornírt, de kontraproduktív
is – a kiszivárgott hírek szerint az új népegészségügyi programok a
megvalósítás szintjén alapvetően az alapellátásra akarnak feladatokat pakolni. Ez
így (lenne) szakmailag korrekt, de a Határozatból felsejlő módon, azaz az
alapellátás jelenlegi állapotának, leterheltségének oldása nélkül nem fog
működni.
Az alapellátás változatlan praxis alapú szerkezete és
munkaerő-összetétele a diplomás nővérek intenzív bevonása nélkül a
népegészségügyi programok megvalósítását lehetetleníti el.
Az alábbi táblázat szerint 2015-ben a háziorvosi rendelésen
országosan 5,3 perc jutott egy betegre.
Egy háziorvosra jutó éves betegforgalom, fő
|
11474,0
|
munkanapok jellemző száma, év
|
252,0
|
átlagos betegforgalom egy rendelési napon
|
45,5
|
egy órára jutó betegforgalom
|
11,4
|
egy betegre jutó rendelési
perc
|
5,3
|
Forrás:
Egészségügyi statisztikai évkönyv 2015 2.2-es xls tábla
|
A jelenlegi átlagosan 5,3
perces orvos-beteg találkozásba nem lehet többlettevékenységként érdemi
prevenciós szűrés- gondozási tevékenységet, és mindemellé még szakellátást is belezsúfolni.
Ez csak egy más szervezetű, és főleg más HR összetételű alapellátás esetében lehetséges,
amiben különböző szakképesítésű orvosok és diplomás nővérek együtt nyújtanak
emelt szintű ellátást.
A változás (túlélés) feltételei
Szakorvosok beengedése, beemelése az alapellátásba
Ennek két útját látom
1. Csoportpraxis
2. Szakgondozási
praxisok
Ad 1. A csoportpraxis részletes
javaslata ismert, ezért itt nem részletezem. http://www.kincsesgyula.hu/dokumentumok/csoportpraxis.pdf
Ad 2. A „szakgondozási praxisok”. A modell
lényege, hogy egy szakorvos a gyakori krónikus megbetegedésben szenvedő
betegcsoport számára nyújt szakgondozás jellegű szakellátást és alapellátást. Ehhez lehetővé kell tenni,
hogy az ilyen szakgondozásban dolgozók – egy akkreditált képzés
után – teljes kompetenciájú alapellátásként (is) működhessenek a gondozott
populáció tekintetében, emelt fejkvóta mellett. Ez természetesen csak nagyobb
településen éri el a szükséges (kb. 5-700 gondozott) praxisméretet, tehát csak
a praxisok kis hányadát adnák ezek a praxisok, de ott jó megoldás lenne.
Fontos, hogy a fentiek
(csoportpraxis és szakgondozási
praxisok) csak akkor hoznak
áttörést a fenntarthatóságban, az ellátórendszer szerkezetében, ha öt éven
belül legalább 1000 szakorvos lép be az alapellátásba, illetve eredményes lesz
a licence vizsga program, azaz bizonyos szakellátási feladatok átkerülhetnek az
alapellátásba.
A szakdolgozók/diplomás nővérek számának növelése
Az alapellátás megújításának
másik kulcsa a diplomás nővérek integrálása az alapellátásba. A dolog nem
példanélküli, hiszen a védőnői hálózat – bizonyos értelmezési korláttal –
ma is így működik. A diplomás nővéreket két módon kell integrálni az alapellátásba:
- Közös háttérszolgáltatásként a praxisközösség tapasztalati alapján
- Új típusú diplomás nővér: prevenciós –ellátásszervező nővér
1. Közös háttérszolgáltatásként azokat a
szakdolgozói ellátásokat kell nyújtani, amelyek HR hiány és hatékonysági
okokból nem nyújthatók reálisan alapellátó orvosonként. Itt a praxisközösség
tapasztalataiból kell kiindulni, és mindenképpen megtartandó a gyógytornász és
a dietetikus alkalmazása többpraxisos háttérszolgáltatásként, de kiegészítendő
otthonápolást végző szakápolóval.
2. A
szűrés-gondozásra alapozott tervezett találkozásokra épülő munka érdekében a
jelenlegi praxisonként kell bevezetni prevenciós –ellátásszervező nővér („felnőtt
védőnő” intézményét. Feladatai:
- Szűrés – gondozási ellenőrzés céljából nyilvántartja, szervezi, berendeli a praxisba tartozó betegeket,
- Jogszabályban meghatározott kompetenciával végez szűrési - gondozási tevékenységeket, beleértve a törzskarton egyes részeinek kitöltését
- A kezelőorvos utasítására megszervezi a beteg további ellátását
Az alapellátás csak ebben az esetben – a diplomás
nővérek integrálásával – lehet eredményes és valóban hatékony.
Mikrotérségi szervezési forma
A jelenlegi – települési önkormányzatokhoz
rendelt – fenntartási kötelezettséggel nem biztosítható az alapellátás
egyenletes hozzáférése. Az önkormányzatok pont a leginkább kritikus területeken
forráshiányosak – így tehetetlenek –, ami tovább növeli az egészség-egyenlőtlenségeket.
Ezért – és az új, mikrotérségi formák terjedése érdekében – a települési önkormányzatokat mentesíteni
kell az eszköztelen ellátási kötelezettségük alól, és ezt a feladatot kistérségi/járási szintre kell elemelni.
Az ellátás megszervezése, irányítása, fejlesztési terv készítése, ehhez
forrásallokáció rendelése reálisan járási feladat. Ez a központosítás („államosítás”)
ugyanakkor nem jelentheti azt, hogy az orvosokat közalkalmazotti státusba kellene
kényszeríteni.
A járási hivatal feladatává
kell tenni az új alapellátási ellátás-szervezési
területi egységek kijelölését. Az alapellátási ellátás-szervezési területi egység
az a mikrotérség, amelyik
- 4-8 praxis egymással érintkező területeként
- 10-18.000 lakos ellátásra szervezőik,
- és amelynek a területén dolgozó alapellátási egységek pályázhatnak
o
közös háttérszolgáltatásokra,
o
praxisközösség létrehozására,
o
csoportpraxis létrehozására (Egészségház
építésre).
A kijelölt területek az általános ellátás-szervezési
szabályokon belül helyi megegyezések
esetén módosítandók, de csak hézagmentes lefedést biztosító megoldások
fogadhatók el.
A járási alapellátást koordináló szervezeti egység
elláthatja azokat az elemzési, népegészségügy feladatokat, amelyeket ma az
Egészségfejlesztési Irodák látnak el, és működtethetnek egyéb
háttérszolgáltatásokat, pl. egészségpszichológus.
Folyamatosság, evolutív modell, több ellátási forma együttélése
Nem lehet egy „D nappal” áttérni
egy új modellre, ráadásul nem lehet egységes célmodellt sem kijelölni. Csak folyamatosan
fejlődő, párhuzamos formák együttélésének van realitása. Szintén alapvető
állítás, hogy nem szabad semmit bántani,
ami működik. Tilos kötelezni bárkit, hogy térjen át egy más működési módra,
mert egy részük életkori okok miatt nem is képes rá, másrészt a nyugdíjkorúak
egy része pályaelhagyással reagálna a kényszerre.
Az alábbi
formák együttélésre kell felkészülni:
1. A
hagyományos (jelenlegi) szóló praxisok, közös mikrotérségi
háttérszolgáltatásokkal: a jelenlegi alapellátás, „a svájci modell” egyes
elemeit átvevő, általános háttérszolgáltatásokkal támogatva.
2. Praxisközösségek:
a svájci-magyar alapellátás-fejlesztési modellprogram rendszerszerű
kiterjesztése. A modell lényege: 4 - 6 önállóan dolgozó háziorvos kap közös
szakmai háttérszolgáltatást diplomás nővérektől: dietetikus, gyógytornász,
népegészségügyi koordinátorok és a segéd‐egészségőr beépítése a csoportba. A
modellprogramot hazai, rendszerszerű finanszírozásból kell kiterjesztve
folytatni.
3. Csoportpraxisok:
10-20 ezres közösség emelt szintű, egyes szakellátási feladatokat
integráló alapellátására szerveződött ellátó-közösség, amelyben a team tagjai
között szakorvosok és a praxisközösségben dolgozó szakdolgozók is megtalálhatók.
4. Mikrotérségi
szinten szerveződő gyermekellátási központok ellátási és konzíliárus
tevékenyéggel.
5. Vállalati
egészségpont: foglalkozási egészségüggyel integrált munkahelyi alapellátási
rendelések, amelyek különböző forrásokból integrálják az egészségügyi
alapellátást, a foglalkozás-egészségügyi feladatokat, a vállalati
egészségmegőrző programokat és a dolgozók egészségcélú megtakarításait.
6. Szakgondozási
praxisok: egy konkrét krónikus betegségtípusban szenvedők ellátására,
gondozására szerveződött praxis, alapellátási funkciókkal is bővítve.
7. Területi
ellátási kötelezettség nélküli közfinanszírozású praxisok, amelyek a csökkentett
OEP finanszírozás mellé a betegektől (a jövőben) legálisan kiegészítő
átalánydíjat szednek.
8. Tisztán
magánfinanszírozású praxisok, amelyek alapellátási feladatokkal és
jogosítványokkal is rendelkeznek (pl.: beutalás, védőoltás, táppénzre vételi
jog), de közfinanszírozásban egyáltalán nem részesülnek. Ezek működhetnek akár
e-praxis jelleggel is.
9. Emellett
meg kell vizsgálni azokat az eszközöket, amelyek akár végleges, akár átmeneti
modellben pótolhatják a kistelepüléseken kieső ellátást. (Mobil rendelés: mobil
busz-rendelő – körjáratban, prevenciós – védőnői pont, gyógyszerpont stb.)
Feladatok
1. Véglegesíteni kell a célmodellt.
Reményeim szerint a csoportpraxis preferenciájával.
2. Meg
kell határozni a célmodell működéséhez szükséges új képzettségű szakemberek
számát, és az új típusú működés forrásigényét.
3. A
curriculumok véglegezése után el kell
indítani az új típusú („prevenciós nővér) képzéseket, illetve bővíteni kell a gyógytornász – dietetikus képzéseket.
4.
A képzési keresztmetszetek és az elérhető
többletforrások ismeretében meg kell
határozni a bevezetés reális ütemét.
5. Ezután
kell évente pályázatos rendszert hirdetni
a 3 preferált forma (csoportpraxis, praxisközösség, szakgondozási praxis) kialakítására.
A pályázati rendszer részévé kell tenni a mikrotérségi egészségházak építésére vonatkozó pályázatokat is, amelyeket csak csoportpraxisok működtethetnek.
A pályázati rendszer részévé kell tenni a mikrotérségi egészségházak építésére vonatkozó pályázatokat is, amelyeket csak csoportpraxisok működtethetnek.
Összegzés
Az alapellátás jelen rendszere nem tartható fent, de ez ma
már nem is korszerű. Ráadásul az
alapellátás változatlan praxis alapú szerkezete és munkaerő-összetétele a
diplomás nővérek intenzív bevonása nélkül a népegészségügyi programok
megvalósítását lehetetleníti el.
A jelenlegi rendszer fenntartásának, a betöltetlen praxisok pótlásának
erőltetése helyett innovatívabb,
korszerűbb, hatékonyabb formákat kell keresni. Ezek: a csoportpraxisok, a
praxisközösségek és a szakgondozási praxisok. A definitív ellátás növelése, a
tervezett orvos-beteg találkozásokon alapuló, szűrési - gondozási munka
korszerűen csak team munkában valósítható meg, melynek ideális eszköze a
csoportpraxis. Bármely alapellátási működési forma esetében elengedhetetlen a mikrotérség
alapú szerveződés és a diplomás nővérek integrálása az alapellátásba.