Nem a CEU költözött Bécsbe, hanem az a remény, hogy a 21. századhoz tartozunk

Kedves népszokásommá válik, hogy a Magyar narancsban megjelent írásom – némileg túlírva – a blogomban is másodközlöm. Különös aktualitás, hogy a bejegyzés írásakor az MTA-t csak, mint egy másik, független, és csak nemzetközi integrációban hatékony szervezetet kevertem a szövegbe. De az élet mindig jó rendező: az MTA tegnap megkapta a maga helyretevő megalázását Palkovics (MTA tag) miniszter úrtól.

És tudjuk: a tudás hatalom, de ez a kormány nem híve a hatalommegosztásnak.

 Ím a MNancson megjelent szöveg.

Aki belesétál abba a csapdába, hogy a faház az egy faház-e, vagy kő alapra rakott ház fából, avagy, hogy a kinti CEU diplomát ad-e, vagy csak oklevelet, az nagyon nem látja, miről szól a CEU ügy. 
.

Mindez csak ürügy, és főleg terelés. Nem egy egyetem sorsáról van szó, abból marad még itt elég. (Bár abból kiindulva, hány magyar egyetem fért be a világ 500 legjobb egyetemébe, önmagában egy jó egyetem elüldözése is veszteség, de ez a kisebbik kár.) A tét az, hogy egy bezárkózó, retrográd, múltba révedő ország leszünk/vagyunk-e, vagy szellemileg és kulturálisan integrálódunk a 21. századba.

Modern Európa, vagy keleti despotizmus: e között választunk, mert itt és most két világkép küzd egymással. A CEU nem egy önálló történet, hanem egy háború fontos vesztett csatája, egy végvár eleste. Ezért ügy a CEU, ezért ügy az akadémia függetlensége, mert mindez nem egyes intézmények sorsáról, hanem két világszemlélet harcáról szól. 

Az ellenzék (inkább az értelmiség) hatalmas felelőssége, hogy hagyták a közbeszédet a FIDESZ által tematizálni, hagyták, hogy ráégjen Sorosra a „migránsokat akar betelepíteni, meg akarja változtatni Európa demográfiai összetételét” hazugsága, hagyták, hogy a „liberális” szitokszóvá, a pederaszta uzsorás szinonimájává váljon, mindez szalonzsidózással leöntve. Nem magyarázták el, hogy mi a vita valós lényege, és főleg, hogy mindez a sovén restauráció háborút, vagy akár világégést kockáztat. Ehelyett beleállunk abba, hogy de, a CEU igenis teljesítette a törvényes előírásokat. Köszike. (Egyedül Hiller István tett érvényes kísérletet arra, hogy a CEU ügy lényegéről beszéljen. (A vonatkozó rész 6:20 körül kezdődik.)

Igen, Magyarország egy regresszív, múltba révedő, az „ősi értékeken” alapuló, bezárkózóan megmerevedett országnak készülődik, ahol „visszaáll a világ ősi rendje”. Ahol az úr az úr, a paraszt az paraszt, a munkás pedig kiszolgáltatott, a lehetőséget szépen köszönő célszerszám. Az „akinek semmije sincs, az annyit is ér” Lázárnál még elszólás volt, ma a kormányzati politika alapelve. Minden intézkedés, szabály a társadalmi mobilitás, az integráció ellen szól.

A nők helye a konyha, dolga a szülés, és a köztes időben szolgálja ki szépen az urát, folyamatos csodálat mellett. (És tartsa a száját, ha „megnevelték”.) A gender studies ebbe rondít bele, mert az a változó világban változó nemi szerepeket vizsgálja, de változó világra, és főleg változó nemi szerepekre ma (kormányzati szinten) nincs szükség.

 

A sokszínűség erejének felismerése, tolerancia a mássággal szemben, társadalmi mobilitás az egyik oldalon, bezárkózó homogenitás, sovén nemzettudatba burkolózás a másikon. Együttműködés helyett nemzeti büszkeségen alapuló körkörös gyűlölet. Kultúra helyett látványsport – az ész helyett az erő tisztelete –, és ha mégis kultúra, akkor az legyen historizáló, történelmünket eufemizáló. (Mottó: „Régi dicsőségünk, hol késel az éji homályban?”) Ez az irány, ez az áfium.

Az a baj a CEU-val, hogy ablak volt a világra. És ez a baj az Akadémiával is: a korszerű tudományt – hacsak nem magyar őstörténetről, sumerológiáról, rovásírás-kutatásról van szó – nem lehet bezárkózva művelni, csak nemzetközi integrációban. 

Nagyjából ennyit jelent a CEU ügy. Talán már értitek: nem a CEU költözött Bécsbe, hanem az a remény, hogy a 21. századhoz tartozunk.

Alapellátás 2.0

Az alapellátás az ellátórendszer legfontosabb, mindenkit érintő része. Ennek ellenére ez a szegmens a leg-kilátástalanabb, itt a legszembetűnőbb, hogy ez így nem tartható fent. Erről már jócskán írtam a blogomban. („Háziorvos sirató”, és „Egy nem halogatható probléma: milyen lesz a jövő alapellátása?”)

Végre az EMMI is készül valamire (szokás szerint nem tudjuk, mire), de miniszter úr is használja a továbblépést jelentő szót, a csoportpraxis kifejezést. Remélem, ugyanazt értjük ezalatt. Én kiteszem, hogy mit gondolok erről. Jó lenne látni a Miniszter Úrét is. (A koncepcióját.)

Egy friss élmény

Nem csak Csányi Vilmos tanul a kutyáktól. A tavasszal hozzánk került egy lagotto kölyökkutya, és első utunk az állatorvoshoz vezetett, oltásért. Egyszerűsítendő a dolgot, mondom a kolleganőnek, hogy a kutya panasz- és tünetmentes, semmi baja, csak hiányzik egy oltása, azt kérném, de gyorsan. A kolleganő kedvesen közölte, hogy mindjárt. Előbb feltett pár kérdést (auto és hetero anamnaesis) majd megvizsgálta a kutyát. Tüdő és bélhangok meghallgatása, has áttapintása, hőmérés, ivarszervek és végbéltájék áttekintése, majd otoszkóppal (!) megnézte a kutya dobhártyát. Az otoszkóp fényforrása az az endoszkóp (!) fényforrása volt, tehát van endoszkópuk is. Közben beszélgettünk a majdani ivartalanítás lehetőségeiről, és megtudtam, hogy több módon végzik, a legkorszerűbb náluk a laparoszkópos (!) eljárás. Amikor kiderült, hogy a kutya esetleg csípő diszplázia kockázatú, mondták, hogy a (saját) digitélis röntgenjükkel szívesen megnézik, itt helyben. Ezalatt féregtelenítették, és a kutya átesett egy alapvető „kistoaletten”, füléből szőrt tépkedtek, a körmét levágták és a szőrt a feneke körül, mert még kölyök… Mindezt számítógépen dokumentálták („törzskarton”) és mire hazaértünk, otthon várt e-mailben az ambuláns lap.

A rendelőben 4 állatorvos dolgozik (zömmel felváltva), közülük kettő sebész szakorvos, egy endoszkópos szakorvos, és egyikük belgyógyász és onkológus. Így aztán sokmindent helyben megoldanak. De mindez nem „klinika”, nem centrum, hanem „körzeti állatorvosi rendelő”, ahol a kutya legegyszerűbb problémáját is megoldják, de ha kell, a szakellátási feladatokat is.

Ekkor éreztem, hogy megvalósult a csoportpraxisról 1996-ban írt álmom. Csak kár, hogy nem a humán gyógyászatban.

(Amúgy megérne egy elemzést, hogy ott miért és „itt” miért nem. Az egyik, hogy az állatorvosi piac tisztán magánpiac, tehát aki (meg)élni akar, annak muszáj haladni és „kliensorientáltnak” lenni. A másik: az állatgyógyászat sokkal kevésbé defenzív, hiszen ott a műhibáért maximum anyagi felelősség terheli az orvost, és nem a börtönt kockáztat. És biztos a fejlődést szolgálja az is, hogy a terület nincs agyonszabályozva).

.

Status praesens

A Nemzeti Egészségügyi Alapkezelő Központ adatai szerint 2018 augusztusában a 6525 háziorvosi praxisból 393 betöltetlen volt. Ebből 102 a betöltetlen felnőtt praxisok száma, és az 1504-ből 85 gyermek-háziorvosi körzetben nincs orvos. A betöltetlen praxisokból pontosan 100 több, mint öt éve üres, és 19 településen 14 éve nincs állandó orvos. Mindeközben a Kormány 2015 óta hat és félmilliárd Ft-ot költött a tartósan betöltetlen praxisok támogatására, ennek ellenére az üres praxisok száma nő, és ha a NEAK adatai tartalmazó ábrát lineárisan továbbrajzoljuk akkor joggal gondoljuk,hogy az alapellátásban dolgozó orvosok átlagélettartama már akár 60 év felett járhat.

Mindez annak ellenére, hogy 2018-ban 1.250 milliárd Ft-ot szánt a letelepedés támogatására a Kormány, és a legmagasabb elérhető támogatás már 20 + 4 millió Ft. Ha érteni akarjuk az okot, akkor egy kérdés még marad:

Mit fog ott az Isten háta mögött csinálni a fiatal orvos, hol tudja egy halmozottan hátrányos helyzetű, ezer fős praxisban szakmai képességeit modern műszerekkel kibontakoztatni, hogyan tud családjának, gyerekeinek méltó életfeltételeket biztosítani. 
Esélytelen.

 

A mellény újragombolása – az eredet

Ideje lenne belátni, hogy a jelenlegi, 1992-ben bevezetett modell nem fenntartható, és ami a súlyosabb állítás: nem is célszerű a fenntartásáért küzdeni. Modellváltásra van szükség. A jelenlegi alapellátási modell elvét egy háromnapos ügyeletben én dolgoztam ki 1991-ben, tehát legtöbb alapom van a bírálatára. (Az eredeti „Kincses képlet” sokkal szofisztikásabb megoldás lett volna, de – szerencsére – technológiai és kulturális okokból egy egyszerűbb, „lebutított” változat került bevezetésre.)

Az akkori modellvita az angolszász normatív teljesítményfinanszírozású GP alapú modell, és az ehhez kapcsolt DRG alapú finanszírozás, és a német a fee for service-en alapuló „letelepedett szakorvos” + ehhez illesztett kórház finanszírozási modell közötti választás volt.

A fő különbségek:

Német „letelepedett (szak)orvos” modell	GP, - azaz háziorvosi modell
Bármilyen szakorvos lehet praxis orvos, és választható.	Csak alapellátási szakvizsgával (házi­orvosi) rendelkező lehet háziorvos
A kapcsolat a beteg aktuális problémájá­nak megfelelő, rövid távú választáson ala­pul.	A kapcsolat tartós, nem eseti válasz­táson alapul.
A kerítés a járó- és fekvőbeteg-ellátás között van.	A kerítés az alap- és a szakellátás között van.
Kompetencia: a teljes járóbeteg-szak­ellátás	Kompetencia: csak az alapellátás szintje
Fee for service típusú tevékenység-finanszírozás .	Korrigált fejkvóta alapú normatív teljesítményfinanszírozás

1992-ben – főleg a normatív teljesítményfinanszírozás koherenciája miatt – jó döntés volt a GP modell bevezetése, mert a korszerű alapellátás nem eseti, epizódszerű ellátás-sorozaton, hanem tartós kapcsolaton, a szűrés-gondozás rendszerén alapul. Az alapdöntés tehát jó döntés bolt, de rég volt. Azóta nagyot változott a világ, és az alapellátás az egészségpolitika számára sajnos nem siker, hanem kudarc-történet.

•         Nem nőtt (az elvárásnak megfelelően) az alapellátás definitív ellátó-képessége, azaz magas arányban nem helyben gyógyul a beteg, hanem a háziorvos csak beutaló-író ellátásszervezőként, adminisztrációs pontként van jelen a gyógyításban.

•         Nem alakult át a tevékenység jellege, nem alakult ki a szűrés-gondozás alapú preventív, ütemezett ellátásra alapuló gyakorlata. Az ennek alapját képező törzskarton 1992-ben is, és most is kudarcos történet. Pedig ez lenne az alapja úgy a jó minőségű alapellátásnak, de ez lenne az az alapdokumentum, amit az egész ellátórendszer használhatna.

•         A háziorvosi ellátás felszereltsége, kompetencia-szintje (főleg finanszírozási és üzemméreti, de életkori és túlterheltségi okok miatt) nem követte a technológiai fejlődést, és – az orvostudomány technológiai fejlődése, az IKT általános penetrációjához képest – relatíve egyre alacsonyabb lett az alapellátás kompetenciaszintje.

•         Az alapellátás individuális tevékenység maradt, nem vált szakdolgozókkal támogatott team munkává.

•         A lakosság nem élt a szabad orvosválasztás lehetőségével (orvos-váltás), nem alakult ki szolgáltatói verseny, elmaradt az ebből remélt minőségjavulás, betegorientáltság.

•         A praxisjog nem stabilizálta az alapellátás, nem a biztos megélhetés és gondtalan öregkor záloga, hanem az alapellátás fejlődésének gátja.

•         A háziorvosság nem vált presztízsszakmává – a területet ma már az elöregedés, a növekvő hiány uralja.

Azt, hogy a definitív ellátás, a gondozás nem megfelelő eredményű, jól mutatja az OECD/European Observatory on Health Systems and Policies, 2017. jelentésből származó ábra.

Egy másik „tényszám:” 2016-ban az alapellátás által felírt gyógyszerek 60%át váltotta ki a lakosság. Ami még durvább: a szív-érrendszeri betegségekre felírt gyógyszereknek csak 53,5 %-át váltották ki. Az okok mélyebb elemzést érdemelnének (követelnének) de a felelősség megoszlás arányainak latolgatása nélkül is az tényként állítható, hogy ez nincs így rendben.

Ez a két ábra is bizonyítja, hogy valami nagyon nincs itt rendben.

Be kell látni, hogy mindez szükségszerű folyamat a megmerevedett struktúrában, mert a korszerű gyógyításhoz szükséges orvosi tudás már nem birtokolható egy személy által, és a szükséges korszerű orvos-technika nem működtethető költség-hatékonyan egy orvos által. Ezért a közösségi megoldásoké (csoportpraxis, praxisközösség) a jövő.

Érdemes külön szólni a házi gyermekorvosokról, azaz a gyermekgyógyászati alapellátásról. A modell már induláskor sem biztosította az esélyegyenlőséget, mára azokon a rurális területeken a legalacsonyabb a gyermekgyógyászati ellátás aránya, ahol a legnagyobb szükség lenne rá. A korstruktúra miatt már a közeljövőben tarthatatlan lesz a jelenlegi forma, új, igazságosabb, egyenletesebb hozzáférést biztosító szervezési elvekre lesz szükség. Az ideális a csoportpraxis modell, amelyben kötelező elem a gyermekgyógyász, de megoldás lehet a részben ellátó, részben konzíliárusi hátteret adó gyermekgyógyászati praxisközösség is, amely egy terület emelet szintű gyermekgyógyászati alapellátásra szerveződik.

 

A megoldás iránya – modell szinten

1992-ben tehát a fenti táblázatban leírt két modellt (német és angol modell) alternatívaként kezeltük. Ma már tisztán látszik, hogy ez nem vagy-vagy, azaz nem választandó alternatíva, hanem a kettőt egyesítő, szinergista modell kellene. Tehát meg kell tartani a GP modell tartós kapcsolaton alapuló, egészség- (nem betegség) manager jellegét, de ebben a szemléletben be kell engedni szakorvosokat is az alapellátásba. A német modellből azt kell átvenni, hogy az alapellátásba szakorvosi feladatok is integráltak, az GP modellből pedig a tartós kapcsolat – szűrés - gondozás, beteg-út manager és egészség-coach funkciót.

A szakorvosi feladatok integrálásának lehetőségei Magyarországon:

•         más (nem alapellátási) szakképesítéssel rendelkezők beengedése az alapellátásba

•         a licencvizsgák kiterjesztése

•         a csoportpraxis

•         a „szakgondozási praxisok”

•         a más szakképesítéssel rendelkezők beengedése az alapellátásba

Közös feltételek, állítások:
Tisztán kell látni, hogy önmagában a szakorvosok beengedése, vagy a licencvizsgák rendszere nem oldja meg a problémát, ha marad az egy orvos-egy nővér rendszer. Több teher változatlan praxisméret (praxisszám) mellett nem rakható az alapellátásra a jelen szerkezetben. A valós kompetenciaemelés csak akkor valósulhat meg, ha az emelt képességű háziorvosok válláról a rutin, illetve szervezé­si - adminisztrációs terheket diplomás nővérek veszik le.

Mindehhez feltétel általában a protokoll-szerű működés támogatása, aminek előfeltétele a protokollok léte.

Ugyanígy lehetetlen többletforrás nélkül emelni a kompetenciát, de az eredményorientált elemeket meg kell jeleníteni.

Akár a csoportpraxisok, akár a szakgondozási praxisok esetében megoldandó probléma a praxisjog kérdése, mely eredeti szándékával ellentétben nem az alapellátás stabilizálója, hanem fejlődésének gátja.

Szintén itt kell megjegyezni, hogy az „alapellátási ügyeletet” függetleníteni kell a háziorvosi rendszertől. Annak a sürgősségi rendszer keretében kell megtalálni a helyét, szerepét.

A más szakképesítéssel rendelkezők beengedése az alapellátásba

Ma is létező, de nem működő megoldás. Bár ez tűnik a leg-kézenfekvőbbnek, de a jelen helyzetben mégsem célszerű. Az alapellátás jelenlegi kompetenciaszintje alacsony, így a szakorvosi tudás zömmel kihasználatlan maradna, ugyanakkor rövidtávon növelné a szakellátásban is erősödő munkaerőhiányt, ezzel a várólisták, betegfogadási listák hosszát. Ráadásul egy háziorvosi praxisnyi populációjában nem elég számos a szakellá­tást igénylők száma, így a korszerű szakorvosi minimumfeltétel eszközei rossz kihasz­nálásúak (megtérülésűek) lennének. Ezért első körben az alább leírt szakgondozási praxisok bevezetése javasolt, és az alapellátás egészének kompetenciaemelése, a kulturális váltás után érdemes erre visszatérni.

A licenc vizsgák kiterjesztése

Az egész dolgozat alapcélja az alapellátás és a szakellátás közötti kompetenciahatár átrendezése, annak elérése, hogy az alapellátásba bekerüljenek egyszerűbb, de töme­gesen végzett szakellátási feladatok, egyszerűbb kezelések, vizsgálatok, és hogy a defi­nitív ellátás érdekében legyen joga ezek alapján gyógyszert is rendelni. De ahhoz, hogy egyes szakorvosi feladatokat is elvégezhessen, nem kell szakvizsgát tennie, hanem elég az adott vizsgálatra, kezelésre feljogosító képesítést szereznie, amit licencvizsgának hívunk. A licencvizsga intézménye létezik, az egyetemek ma is végeznek ilyen képzést, de ezek jelenleg inkább az egyes szakorvosoknak a specializációját, a határterületi jártasságát segítik, és nem az alapellátás szakmai fejlesztését célozzák. A licenc vizsga korszerűen nem egy OENO kódhoz kötött beavatkozásra képesít, hanem egy probléma diagnosztikájában és kezelésben ad feljogosított jártasságot.

Ahhoz, hogy a licencvizsga az alapellátásban is érdemben elterjedt legyen, az alábbi feladatokat kell elvégezni:

1. Először (újra) meg kell határozni a háziorvosi kompetenciát, azaz azt, hogy a mai technológiai fejlettség mellett mit végezhet egy háziorvos külön vizsga nélkül.
2. Ez után az egyes szakmákban meg kell határozni azoknak az eljárásoknak a listáját, amelyek végzésre a háziorvosi szakképesítésre ráépíthetőken licencet (jártasságot) lehet szerezni. Ezt a listát az egyes szakmák szakembereinek az alapellátás szakemberei­vel együtt kell (nem sovén és nem monopólium-őrző módon) meghatározni.
3. Ezek után kell az egyes licencvizsgák kurrikulumát és személyi – tárgyi minimumfel­tételéit meghatározni.
4. Ezek után tudják az egyetemek a konkrét képzéseket indítani.

Végig kell gondolni, hogy hogyan lehet a licencvizsga rendszerét a praxisban dolgozó szakadolgozói körben is kierjeszteni, azaz bizonyos vizsgálatokat, kezeléseket a praxi­sokon belül dolgozó szakdolgozói, nondoktori kompetenciába kell engedni.

Megoldandó kérdés az alapellátásban végzett szakorvosi feladatok finanszírozása. Itt a csoportpraxisnál leírtak lehetek orientálók.

A csoportpraxis

1996-ban írtam először arról, hogy a továbblépés korszerű iránya a csoportpraxis. A csoportpraxisban egy közös rendelőben eltérő szakképesítésű orvosok, nővérek, diplo­más nővérek együtt nyújtanak emelt szintű alapellátást és erre épülő egészségszolgál­tatásokat egy 10-20.000 fős közösségnek. A csoport kompetenciája (tudásszintje) így magasabb, mint egy háziorvosé, hiszen különböző szakképesítésű emberek dolgoznak együtt. Közösen használják a műszereket, így a műszerezettség is lehet korszerűbb, mint egy „normál” praxisban, és a drágább műszerek kihasználása, megtérülése is jobb így.

A csoportpraxis fontos eleme a mikrobusz, amely menetrend szerinti körjáratban hozza-viszi a társult települések lakosait a rendelőbe. (Ne az orvos utazzon körjáratban az alul-felszerelt rendelők között, hanem a betegeket hozzák körjáratban a mikro­buszok a jól felszerelt egészségházba.)

A csoportpraxis tehát feladatokat vesz át „felülről”, a szakellátásból, de „alulról”, pon­tosabban „oldalról” is: a csoportpraxis fontos tagjai a diplomás nővérek, a dietetikusok, gyógytornászok, házi szakápolók, illetve az ellátásszervező és prevenciós nővérek. Itt a „svájci modellkísérlet” pozitív tapasztalatait kell hasznosítani. A csoportpraxisban kiemelt szerepe lenne a „prevenciós nővér(ek)nek”, aki(k) a szűrési - gondozási felada­tokat menedzselheti(k). A csoportpraxis 6-8 orvos együttműködésén alapul, amiből bizonyosan (jogszabályban előírva) kell 2 háziorvostani, egy gyermek­gyógyász és egy szülés szülész-nőgyógyász szakorvos. A prevenciós nővér segíthet abban, hogy javuljon az alapellátásban a tervezett és az eseti orvos-beteg találkozások aránya. A csoport­praxis tagjai egy helyen dolgoznak, ennek ideális helye az egészségház.

A mikrotérségi egészségház adhat helyet a praxistag orvosok és szakdolgozók (pl. gyógytornász, dietetikus) rende­lőinek, kezelőinek, a közösen használt diagnosztikus vagy terápiás eszközök vizsgáló­jának/kezelőjének, és lehet benne olyan rendelő, ame­lyik „utazó” (váltott telephelyeken rendelő) szakorvosok (szemészet, urológia, bőrgyó­gyászat stb.) befogadó rendelője. A korszerű egészségház befogadhat patikát, optikust, és helyet adhat fitnesz teremnek, amelyben napközben gyógytornász tud dol­gozni, de este közös­ségi programok, akár forprofit edzések is igénybe vehetik. (Ne fe­ledjük: a korszerű rehabilitációs gyógytorna és a fitnesz szalon eszközigénye zömmel átfedő.)

Az egészségház tehát magasabb szintű és komplexebb ellátást nyújt, mint a jelenlegi alapellátás vagy a praxisközösség, de nem „mini-SZTK”, azaz az ott dolgozó szakorvo­sok nem használják szakképesítésük teljes spektrumát, csak az egyszerűbb „rutin­esete­ket” látják el. De ez bőven elég, hiszen alapvetően ezek miatt fordulunk orvoshoz, ez adja az esetek legalább 80%-át. Egyszerű példával: a csoportban dolgozó nőgyógyász nem nőgyógyászati szakrendelést végez, hanem „csak” a szűréseket és a terhesgondozást végzi, illetve kezeli az egyszerű, de gyakori betegségeket („felfázás”, egyszerű fertőzés stb.). Ha a betegség súlyosabb, akkor annak kezelését megszervezi a szakrendelőben vagy kórházban, és majd megint ő végzi az utókezelést, ellenőrzést.

Bár megítélésem szerint az „ügyelet” (lakosságközeli elsővonalas sürgősségi ellátás) nem az alapellátás feladata, de az egészségház, mint épület befogadhat sürgősségi, ügyeleti pontokat, akár mentőállomást is.

A hagyományos alapellátási orvosi feladatok így beépülnek a csoportpraxisba, de a csoportpraxis átveszi a szakrendelések rutineseteinek jelentős részét is. (A szakgondo­zás jellemző módon alapellátási szintre kerül.)

A csoportpraxisok ma még tisztázatlan pontja a finanszírozás. Az alapellátás jelenlegi finanszírozási rendszeréből egyes elemek (fejkvóta + pótlékok) megtartandók, de a diplomás nővérek bérét vélhetően bázisként és nevesítve kell beépíteni. Az alapellá­tásban is a value for money elvet kellene követni. Ehhez jó alap a 2014-ben publikált indikátor alapú teljesítményékelési rendszer, de ennek érdemi bevezetése politikai bátorság és a komolyan vehetőséghez szükséges pénz hiánya miatt késik. Az igazi kérdés a szakellátási feladatok finanszírozása az alapellátásban. A jelenlegi pontrend­szer alapú fee for service jellegű finanszírozás direkt átültetése kockázatos a jelenlegi ellátási és jelentési kultúrában (korlát nélküli önbeutalás, „sámán programok”).

Lehetséges megoldási irányok:

·        „szakellátási fejkvóta” (A praxis megkapja az adott szakmában az egy betegére kor-korrigáltan jutó szakellátási költségeket, és vagy ellátja a beteget, vagy kifizeti a más közfinanszírozott szolgáltatónál igénybevett ellátást.)

·        Emelt fejkvóta, amit elveszít, ha nem lát el elég szakellátási esetet.

·         Emelt fejkvóta + tételes elszámolás + TVK, azaz elszámolási korlát.

Végig-gondolandó, hogy a későbbiekben csoportpraxisok területi közössége kaphat-e global budgetet, azaz adaptálható-e az Irányított Betegellátási Rendszer (IBR). Nem elég vitatkozni ezen, hanem pilotokat kell indítani, és elemezni a gyakorlatokat.

A csoportpraxisnak évek óta megvan a törvényi háttere, de végrehajtási utasítás, finanszírozási modell hiányában nincs egyetlen működő példa, még kísérleti sem.

A „szakgondozási praxisok”.

A szakorvosi feladatoknak az alapellátásba integrálásának másik lehetséges eszköze a szakgondozási praxisok bevezetése. A modell lényege az, hogy egyes krónikus meg­be­tegedésben szenvedő betegek rendszeres gondozás-szerű ellátását a jelenleg szak­ellátásnak minősülő szakgondozók végzik. A speciális betegség-interakciók stb. miatt sok esetben az egyéb betegségeik kezelését is ők határozzák meg, és ezen betegek esetében az alapellátás zömmel csak (felesleges) második körös adminisztrációt végez. Ezért érdemes lenne lehetővé tenni azt, hogy a szakgondozók – egy akkreditált képzés után – teljes kompetenciájú alapellátásként működhessenek emelt fejkvóta mellett. Ez természetesen csak nagyobb településen éri el a szükséges (kb. 5-700 gondozott) praxisméretet, tehát csak a praxisok kis hányadát adnák ezek a praxisok, de ott jó megoldás lenne.

Használható előzmények

Az egyik elemzendő előzmény az Irányított Betegellátási Rendszer. Nem csak, mint finanszírozási modell, hanem mint működési, érdekeltségi minőség-managementi - együttműködési modell is elemzendő. A másik a praxisközösségek rendszere. 

A praxisközösség

Az alapellátás másik előremutató modellkísérlete Svájci-Magyar alapellátás-fejlesztési modellprogram, azaz a praxisközösségek elindulása.

A modellprogram innovációi, erényei:

·        Lokálisan integrálja a különböző alrendszerekben dolgozó szakembereket (egészségügy, népegészségügy, oktatásügy, szociálpolitika, civil szervezetek)

·        A prioritásképzéshez, koordinációhoz népegészségügyi szakembert kapnak a praxisközösségek

·        A praxisközösség definitív ellátóképességét diplomás nővérek (dietetikus, gyógytornász, egészségpszichológus) segítik

·        Egységes indikátorkészlet, egységes minőségbiztosítás valósult meg

·        Különösen a halmozottan hátrányos területek szempontjából kiemelten fontos modell a segéd-egészségőrök alkalmazása

·        Civil szereplők képzése (segéd-egészségőrök) történt a halmozottan hátrányos területeken mediátori - mobilizációs funkciókra

A praxisközösség problémái, korlátai.

Mindez fontos és jó, de tudni kell, hogy az alapvető különbség a csoportpraxis és a praxisközösség között az, hogy a praxis­közösségben azonos tudású, azonos feladatú, kompetenciájú orvosok (háziorvosok) dolgoznak együtt közös szakmai és népegészségügyi háttértámogatással (gyógytornász, dietetikus, egészségfejlesztő stb.).

A praxisközösség előremutató, de orvosi kompetenciája nem magasabb a szóló praxi­soknál, és miután létező (működő) praxisokat integrál, nehezebben kezeli a betöltet­len praxisok kérdését. És azt is látni kell, hogy maga a modellkísérlet magas működési költ­séggel működik, ebben a költségstruktúrában nem terjeszthető ki országosan.

A növekedés jelenlegi korlátja valójában a praxisközösségbe integrálandó diplomás nővérek (dietetikusok, gyógytornászok) alacsony száma.

.

A jövő

A jövő várhatóan nem határnapos reform, hanem evolutív folyamat. Azt tisztán kell látni, hogy a korstruktúra miatt nem lehet nekirontani a rendszernek, nem lehet és nem szabad a létező praxisokat egységesen és kötelezően átalakítani, mert radikális változások esetén a háziorvos kollegák tömegesen mennének el nyugdíjba. Tehát: ami még működik, azt hagyni, őrizni kell, de támogatni, ösztönözni kell az átalakulást, és a pótlást nem 10 milliós letelepedési segéllyel, a jelen problémák konzerválásával kell megoldani, hanem az új, hosszabb távon életképes formák beléptetésével.

A reális jövőben középtávon nem lesz egyetlen (kizárólagos) modell, hanem a jövő alapellátásban az alábbi formák együttélésre kell felkészülni:

1.      A hagyományos (jelenlegi) szóló praxisok, közös mikrotérségi háttérszolgáltatá­sokkal (A jelenlegi alapellátás, „a svájci modell” egyes elemeit átvevő, általános háttérszolgáltatásokkal támogatva)

2.      Praxisközösségek (A Svájci-Magyar alapellátás-fejlesztési modellprogram rendszer­szerű kiterjesztése. A modell lényege: 4 - 6 önállóan dolgozó háziorvos kap közös szak­mai háttérszolgáltatást diplomás nővérektől: dietetikus, gyógytornász, nép­egészség­ügyi koordinátorok és a segéd‐egészségőr beépítése a csoportba). A modell­programot hazai, rendszerszerű finanszírozásból kell kiterjesztve folytatni.

3.      Csoportpraxisok (10-20 ezres közösség emelt szintű, egyes szakellátási feladatokat integráló alapellátására szerveződött ellátóközösség, amelyben a team tagjai között szakorvosok és a praxisközösségben dolgozó szakdolgozók is megtalálhatók)

4.      Gyermekellátási központok ellátási és konzíliárus tevékenyéggel

5.      Vállalati egészség-pont: Foglalkozási egészségüggyel integrált munkahelyi alapellátási rendelések, amelyek különböző forrásokból integrálják az egészségügyi alapellátást, a foglalkozás-egészségügyi feladatokat, és a vállalati egészségmegőrző programokat és a dolgozók egészség-célú megtakarításait.

6.      Szakgondozási praxisok (egy konkrét krónikus betegségtípusban szenvedők ellátására, gondozására szerveződött praxis, alapellátási funkciókkal is bővítve).

7.      Területi ellátási kötelezettség nélküli közfinanszírozású praxisok, amelyek a csökkentett OEP finanszírozás mellé a betegektől (a jövőben) legálisan kiegészítő átalánydíjat szednek.

8.      Tisztán magánfinanszírozású praxisok, amelyek alapellátási feladatokkal és jogosítványokkal is rendelkezzenek (pl.: beutalás, védőoltás, táppénzre vételi jog), de közfinanszírozásban egyáltalán nem részesülnek (Ezek működhetnek akár e-praxis jelleggel is).

9.      Emellett meg kell vizsgálni azokat az eszközöket, amelyek akár végleges, akár átmeneti modellben pótolhatják a kistelepüléseken kieső ellátást. (Mobil rendelés – mobil busz-rendelő – körjáratban, prevenciós – védőnői pont, gyógyszerpont stb.)

A fent leírt modelleket meg kell vizsgálni, működésüket, finanszírozási módjukat ki kell vitatni. Ebben kiemelt szerepe lehet a progresszív gondolkodású háziorvosokat tömö­rítő Háziorvosok Online Szervezetének (HAOSZ), de a vidéken dolgozó idősebb háziorvosi kör érdekét képviselendő FAKOSZ is bevonandó.

Értelmes vita után egy olyan evolutív (átmenettel változó) jövőképet, modellt célszerű elfogadni, amely mikrotérség központú, és orvosi együttműködést (praxisközösség és csoportpraxist) preferáló. Ehhez rövidtávon a praxisközösségek támogatása szükséges, de középtávon már a mikrotérségi egészségházban működő csoportpraxisok jelentik a jobb, korszerűbb megoldást.

A megvalósítás kulcselemei

1.      A mikrotérségi elv kialakítása

Ha a jövő a mikro-térség alapú alapellátás, akkor – elvi szinten – ki kell jelölni a későbbi csoportpraxisok javasolt területeit. (Azért elvi határok, mert a tényleges határok meghúzásánál a praxisok alulról szerveződő együttműködését engedni kell.) A mikro-térségekhez – a praxisközösségek mintájára  – közös háttér-szolgálásokat (gyógytornász, dietetikus, egészségszervező) kell biztosítani. Ezeket a szolgáltatásokat a csoportpraxis és a praxisközösség esetében a csoportokba kell integrálni, a szóló praxisok estében igényelhető háttérszolgáltatásként kell biztosítani a praxisoknak.

A jövőképhez az egészségügyi kormányzatnak tisztáznia kell a viszonyát az Egészségfejlesztési Irodákhoz. Amennyiben az EU-s források után is működnek országos hálózatként, akkor bizonyosan össze kell hangolni tevékenységüket a mikrotérségi területekkel. (Akár úgy is, mint a háttérszolgáltatást végző diplomás nővérek munkáltatói.)

2.      Képzés

Mindez modell szinten szép, de nem áll rendelkezésre megfelelő szintű és képzettségű szakdolgozó. A modell elfogadása után be kell indítani az ehhez szükséges képzéseket, illetve ennek megfelelően növelni kell a keretszámokat.

Összegzés

A tudományos – technológiai fejlődés és társadalmi átalakulások (településszerkezet megváltozása) valamint a háziorvosi kar elöregedése miatt a hagyományos egy orvos-egy nővér alapú praxisokra épülő alapellátás nem tarható fent. Ezt mutatja a szakma elöregedése, illetve a betöltetlen praxisok számának növekedése és az alapellátás leértékelődése is.

A probléma kezelésének jelenlegi módja, a letelepedési támogatások összegének emelése eredménytelen, és középtávon káros, mert ez csak ideig – óráig, ráadásul nem jó irányba kezeli a problémát.

A megoldás iránya egy olyan vegyes és folyamatosan fejlődő rendszer, melyben többféle ellátási forma tartósan él együtt, de a jellemző megoldás a mikrotérség szintű integráció és a preferált modell az orvosi együttműködés, a praxisközösség, majd növekvő súllyal a csoportpraxis.

Az átalakítás célja az egyenletes hozzáférés biztosítása egy olyan alapellátáshoz, amely alapvetően a tervezett ellátásokra (szűrés - gondozás) épül, és miután integrálja a ma szakellátásba tartozó rutinellátások zömét, helyben nyújt magasabb szintű definitív ellátást.

Budapest, 2018 szeptember – október