Szabad-e pénzt kérni a betegtől az ügyeletben az indokolatlan ellátásért?

Röviden: nem. Bővebben: tényleg nem. De lássuk a tényeket. 

Edelény Molnár Oszkár polgármester vezette önkormányzata – mint azt Facebook oldala tudatja –, rendeletet alkotott, mely szerint:

„Térítési díjat kell ezentúl fizetnie annak, aki kényelmi szempontból veszi igénybe az edelényi orvosi ügyelet ellátását. A javaslatot beterjesztő dr. Bárány Miklós, az ügyeleti szolgálat vezetője a mai képviselő-testületi ülésen elmondta: az utóbbi időben 60-80 százalék azok aránya, akik valójában nem is szorulnak sürgősségi ellátásra, csak például gyógyszert akarnak íratni, s nem akarják kivárni a sort napközben a rendelőben. Az ügyeleti ellátás indokoltságát a mindenkori ügyeletes orvos fogja megállapítani. Az ellátási területén élők számára a térítési díj 2000 forint lesz, az azon kívül lakóknak 4000, külföldieknek 8000.”

Nem vitatva azt, hogy a betegeknek akár fele indokolatlanul fordul az ügyelethez, ki kell mondani, hogy ez a rendelet törvénytelen, több okból is.

Az első:

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvény (Ebtv) 9/B. § paragrafusa kimondja, hogy olyan egészségügyi szolgáltató, amelyiknek van NEAK finanszírozása, a kötelező egészségbiztosítás keretében az Egészségbiztosítási Alap terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásért biztosítottól térítési díjat – két kivétellel – nem kérhet. A két kivétel közül az egyik, a 23. §-ban felsorolt részleges térítési díjak itt nem érdekesek, mert nem életszerű ügyeletben fogszabályzó készülék készítése, vagy a külsődleges nemi jellegek megváltoztatása.

Az önkormányzat az Ebtv. 23/A. § paragrafusára alapozta a rendeletet, amely szerint „A biztosított kiegészítő térítési díj mellett jogosult … b) az egészségügyi ellátás keretében saját kezdeményezésére igénybe vett egyéb kényelmi szolgáltatásokra”

Itt nyugodtan félretehetjük azt, hogy nincs megfelelően meghatározva, hogy mi is a kényelmi szolgáltatás, mert itt kényelmi szolgáltatás egyszerűen nem jöhet szóba. Díjat lehetne kérni azért, hogy valaki a beteg kérésre legyezi őt a várakozás közben, vagy sztereó hi-fi fejhallgatót kap, vagy külön, zenés, ledvilágítású vécét. De az indokolatlan igénybevételért nem fizethet kényelmi díjat.

Az ügyelet ugyanis sürgős esetek ellátására szerveződik. Egy ellátás vagy sürgős, vagy nem az. És azt, hogy Az eset valóban sűrgős-e, az igénybevétel indokolt-e, azt az ügyeletes orvos dönti el. Innentől kezdve két lehetőség van, de ugyanazzal a végeredménnyel. Mert ha az ellátás indokolt, akkor tilos a betegtől pénzt kérni. Ha nem indokolt, akkor nem lehet a sürgősségi ellátás keretében ellátni, és ebből fakadóan kiegészítő díjat sem lehet kérni a betegtől. A rókafogta csuka helyzetet maga az ügyeletes orvos állítja elő: csak akkor kérhet pénzt az ellátásért, ha előtte leírja, hogy indokolatlanul fogja a társadalombiztosítás keretében ellátni a beteget, azaz költségvetési csalást követ el. Ha mégis ellátja, és nem a társadalombiztosítás terhére, akkor illegális magánrendelést folytat rendelési időben, és a kiegészítő díj kérésével saját magát jelenti fel.

Picit árnyaltabb annak megítélése, hogy kérhet-e a háziorvos pénzt a „kiszállásért”, ha az nem volt indokolt. Itt ugye a saját betegéről van szó, akit (itt vagy ott) el kell látnia, tehát maga az ellátás nem tud indokolatlan lenni. És az sem teljesen abszurd, hogy a beteg azzal hívja fel az orvost, hogy szeretném indokolatlanul a lakásomon igénybe venni a háziorvosi ellátást, akár kényelmi okok miatt, akár azért, mert nem akarok fertőzést felszedni a váróban. Ez is realitás, de ez sem önkormányzati rendelet, vagy az orvos megítélésének kérdése. (És ugye a számlát sem felejtettük el.)

A másik probléma inkább elvi jellegű, mintsem tömegeket érintő Edelényben. Vélhetően nem sok külföldi beteg zavarja az ügyeletet, és közülük még kevesebb az indokolatlan zaklatás. De finanszírozási szempontból nincs olyan, hogy „külföldi” beteg, mert meg kell különbözteti az uniós polgárokat és az unión kívüli lakosokat. Ez utóbbiaktól (ha nincs külön megállapodás a két ország között) lehet többletpénzt kérni, de nem kényelmi szolgáltatásként, hanem magáért az ellátásért, mint társadalombiztosítás finanszírozásra nem jogosultaktól. Az EU-s polgárok az európai egészségügyi kártya alapján veszik igénybe Magyarországon a sürgősség ellátást. Az Uniós rendelet szerint az így ellátott betegre ugyanazok a szabályok vonatkoznak, mint a fogadó ország lakosaira, azaz, ha valami térítésmentes a magyar betegnek, akkor az (a sürgősségben) térítésmentes az uniós polgároknak is. 

Mégegyszer mondom: a probléma ettől még létezik, valóban komoly tömegű az indokolatlan igénybevétel, és általában is szabályozatlan és szabados az igénybevétel. De egy jogállamban egy valós problémát nem lehet törvénytelen eszközzel kezelni, önkormányzati rendelet nem írhat felül törvényt. Másrészt: nem az edelényi rendeletet kell megsemmisíteni, hanem az ellátási csomag, a térítési díjak lehetőségeit kell korszerűen és életszerűen újraszabályozni. Jó hír, hogy az Országos Tisztifőorvos vizsgálja az esetet, de rendszerszintű, jogszabályi választ csak a miniszter adhat.

Sürgünk, forgunk, avagy: Pénzt, paripát, rendet!

Hagyjuk nyitva azt a vitát, hogy Zacher Gábor hős vagy mártír, avagy a süllyedő hajót elhagyó kapitány. Nem ez a fontos kérdés, és annyit bizonyosan gondolhatunk, hogy annyi pénzből, amennyit az utódja kap, ő is át tudta volna tolni a döglött lovat a következő fél évre. Az utód ennyi pénzből biztos tud majd munkatársat toborozni, csábítani, megtartani. Egy darabig (ott) tehát megoldás a hiány reallokációja, de fél-egy éven belül visszatérünk ugyanide, mert megint tüneti terápiát alkalmazunk, és nem okit. És a gond nem egyedi, lásd az ajkai felmondásokat.

A sürgősség, mint égető szakmai és politikai probléma pedig egyáltalán nem új, még az Orvosi Kamara is felemelte anno ezügyben a szavát, pedig az nem egy hebrencs szervezet. De hiába, nem jutunk túl a kisüzemi tűzoltás technikáján. Az mindenesetre érdekes, hogy az ágazatért felelős miniszter és a területért felelős államtitkár nem nyilatkozik meg ezügyben direktben. Kásler dr. vélhetően nem talált benne őstörténeti összefüggést, tehát passzol, illetve kérdésekre reagál. Az államtitkár asszony valószínűleg illetékesség hiányából tartózkodik a megszólalástól, hiszen a Honvédkórház fenntartója a Honvédelmi Minisztérium. Én ezt másként látom. Ez nem fenntartói kérdés, mert a magyar lakosság egészségi állapotáért, az egészségügyi ellátás zavartalan hozzáférésének biztosításáért egyetemesen a szaktárca a felelős, függetlenül attól, hogy egy egészségügyi szolgáltató állami, önkormányzati, egyházi vagy magánfenntartású. A szaktárcának tehát illene nemcsak szóba-hozás szintjén megszólalnia. (Bár egyes beszámolók szerint konferenciákon szűkebb körben előkerülnek biztató mondatok.)

.

De nemcsak megszólalnia kellene, hanem cselekednie is, mert a cselekvés igazi lehetősége ott van, nem a Honvédkórháznál, vagy a honvédelmi miniszternél. Az egyes intézmények szintjén ez a probléma nem kezelhető, rendszerszintű, az egész sürgősséget teljes egészében, az összes szereplők szintjén átgondoló megoldás kellene. Írtam már arról, hogy korszerűnek tartom, hogy az EMMI a nemzeti programok körébe bevonta a mentális betegségeket, de súlyos hibának tartom, hogy a sürgősség kikerült ebből a körből. A sürgősség tipikusan olyan többszereplős osztott terület, ahol csak egy olyan integrált program hozhat eredményt, amelyik egységes rendszerként kezelve a laikus képzést, a prehospitális (ellátás előtti) telefonos és WEB alapú tájékoztatást, előszűréses-betegirányítást, a mentés-irányítást, az alapellátási ügyeletet és a sürgősségi betegellátó osztályok rendszerét. 

Az ezzel kapcsolatos feladatok három csoportba sorolhatók:

• A sürgősségi osztályok terhelésének csökkentése
• A feladatok újraosztása
• A Sürgősségi Betegellátó Osztályok működésének újraszabályozása

A sürgősségi osztályok terhelésének csökkentése

Alapvető feladat a Sürgősségi Betegellátó Osztályok (SBO-k) terhelésének csökkentése, hiszen valóban hatalmas, részben indokolatlan beteg-tömeg ömlik rájuk. A feladat az okok összetettsége miatt nem érhető el egyetlen egyszerű (adminisztratív) eszközzel. A megoldáshoz előszöris szükség van a lakossági képességek fejlesztésére, a laikus segítségnyújtási tudás fejlesztésére. (Ne feledjük: az igazi bajban nagyon fontos az úgynevezett időablak, és magunkhoz, a velünk levőkhöz mi vagyunk a legközelebb. Az időben jött félig felkészült laikus segítség többet érhet, mint a későn, időablakon kívüli legprofibb ellátás.) Ebben elindult valami mozgás, a média bemozdult, de Vajna Tímea ezt egyedül nem képes megoldani, még a medúza ügyben sem. Az ellátórendszeren kívüli fontos és egyáltalán nem használt eszköz a sürgősségi telefonos és WEB alapú előszűrés és betegirányítás. Az angliai NHS 111 mintájára fel kell építeni azt az elhalt „DrInfo” rendszert, amely biztonságot, segítséget ad a lakosnak, de tehermentesíti az ellátórendszert a felesleges orvoshoz fordulások kiszűrésével, és gondoskodik arról, hogy akinek kell, az egyből a megfelelő szintű és képességű ellátóhelyre kerüljön. 

.

A sürgősségi osztályok terhelését érdemben lehet(ne) csökkenteni az „alsó szint”, az alapellátási ügyelet megerősítésével. Kivitatandó (azaz TÉNYLEG kivitatandó), hogy a jelenlegi önálló, a háziorvosi rendszerre telepített „ügyelet” tartósan életképes-e, különösen egy olyan rendszerben, ahol a háziorvosok átlagos életkora 60 év felett jár. Célszerű megvizsgálni egy, a sürgősségi vertikumba tartozó, esetleg mentőállomásokra telepített alapszintű sürgősségi rendszer lehetőségét.

A terhelés csökkentésének harmadik iránya annak kizárása/csökkentése, hogy az SBO a hosszú várólisták kikerülésének eszköze legyen. Ma nem ritka, hogy a beteg vagy kezelőorvosa, ha túl hosszú időt kell várni egy vizsgálatra, akkor a sürgősségin próbálja ezt rövidre zárni. Ezt egyrészt a várólisták (pontosabban: járóbeteg betegfogadási listák) hosszának normalizálásával, és az indokolatlan beutalások szakmai kontrolljával, szankcionálásával lehet csökkenteni, de azt a politikai kockázatot is be kell vállalni, hogy az SBO-n közlik a beteggel, hogy ez az SBO, nem pedig a teljesült kívánságok vására.

A feladatok újraosztása

Az SBO-s rémtörténetek ismertek, nincs olyan hét, hogy valami ne kerülne címlapra. De az fel sem tűnik, hogy ezek a hírek rendre pár kórház pár osztályáról szólnak, a többség csendben, zaj és botrány nélkül végzi a munkáját. Lehet persze hogy ezeken a helyeken alkalmatlan a menedzsment, de sokkal valószínűbb, hogy aránytalan (és egyes helyeken megoldhatatlan) a terhelés. Az egyes kórházak, centrumok ellátási területe Magyarországon „történetileg” alakult úgy ahogy, és ez nincs megfelelően karbantartva, a szükségletekhez, kapacitásokhoz igazítva. A leghamarabb elvégezhető és érezhető eredményt hozó dolog tehát az ellátási területek, a betegutak újraszabályozása, kommunikálása, szigorú betartása és betarttatása. Ráadásul az Állami Egészségügyi Ellátó Központnak nemcsak az elkaszált közbeszerzéseket kellene intéznie, hanem az ellátás-szervezését is, folyamatosan monitoroznia kellene az egyes osztályok terhelést, és korrigálnia kellene, akár átmeneti szabályokkal is.

A Sürgősségi Betegellátó Osztályok működésének újraszabályozása

A sürgősségi osztályokon a leglátványosabb eredményt az úgynevezett triázs rendszer egységes, általánosan kötelező és precíz működésével lehet elérni. A sürgősségi ellátással kapcsolatos elégedetlenség fő forrása az, hogy a betegeknek jelentős, de előre nem tudott mennyiségű időt kell bizonytalanságban (és lehetetlen körülmények között) eltölteni a sürgősségin az ellátás megkezdéséig. A „triázs” rendszer lényege az (lenne), hogy negyedórán belül kötelezően minden sürgősségire érkező betegről egy erre képzett személy (orvos vagy diplomás nővér) eldönti, hogy

1. )  azonnal a műtőbe, intenzív osztályra kerüljön,
2. )  a progresszivitás elvének megfelelően azonnal továbbszállítandó olyan helyre (centrum/”szuperkórház”) ahol az ellátásnak szakmailag jobbak a speciális feltételei,
3. ) várjon a sorban a többiekkel a gipszelésre, és utána várhatóan hazamehet, vagy akár:
4. )  ráér ez a holnapi SZTK-ig.

Ennek a rendszernek az egységes és kötelező bevezetésével viszonylag kevés többletforrással komoly javulást lehetne elérni a sürgősségi ellátás hatékonyságában a betegbiztonság terén, mert a triázs rendszer egy olyan rizikó-besorolási eljárás, melynek a segítségével az adott beteg pillanatnyi állapotának megfelelően lehet a rendelkezésre álló egészségügyi ellátó kapacitásokat a beteg érdekében optimalizáltan kihasználni. 

Komplex program nélkül nem megy

Mindez bizonyítja, hogy az SBO-k problémája nem kezelhető (nem oldható meg) az SBO-k gondjainak a kezelésével, hanem komplex, az egész problémát (vertikumot) átgondoló középtávú program kellene. Egy olyan kormány esetében, amelyik ennyire fontosnak tartja a lakosok biztonságérzetét, nem lenne abszurdum, hogy ezzel is foglalkozik, nemcsak a migránsveszéllyel.

Tehát tűzoltás helyett széles szakmai együttműködésben (nem két hét alatt) el kellene készíteni a Sürgősségi Ellátás Nemzeti Programját. Ehhez kellene szabni a szakmai programok, szabályok fejlesztését, és főleg villámgyorsan el kell indítani az ehhez szükséges személyzet, elsősorban a diplomás nővérek képzését. Mindehhez a programban átlátható és számonkért szabályok, nyilvános indikátorok kellenek.

Kell a koncepció, kell a szervezés és szabályozás, de természetesen pénz is. Mert többletpénz nélkül ez nem úszható meg, de nem mindegy, hogy a pénz rendszerszerű változásokra is megy, vagy csak a szivárgás, elfolyás-pótlására. Tehát: Pénzt, paripát, de nem fegyvert, hanem rendet.

P.s.
2018 szeptember 8. 
Közben és azóta már nem igaz az, hogy a Tárca meg sem szólal, vannak infó-szivárogtatások. Annyi a "gond", hogy ezek mind reaktívak, tehát nem a miniszer vagy az államtitkár áll ki azzal, hogy van ez a probléma, tudjuk, súlyosnak tartjuk, és dolgozunk a megoldáson, hanem újságírói - riporteri kérdésekre jöttek válaszok. Ebből megtudhattuk, hogy a tárca készül a sürgősségi ellátás átalakítására, megújításra, és a munka folyik, sőt: a finisbe fordult. Több részlettel nem terhelt a miniszter úr, de reménykedjünk, hogy a készülő szabályozás hasonló komplexitású, mint amit itt felvetettem.
És megint titokban, a szélesebb szakma és a közvélemény kizárásával készül valami. Írtam már erről, hogy az egyeztetés nem elsősorban közigazgatási aktus, hanem a programok internalizálásának leghatékonyabb eszköze, és ráadásul a macerás folyat végén szakmailag is jobb eredmény születik