Engem Kincses Gyulának hívnak. Szellemi önfoglalkoztató közgondolkodóként megvásároltam a www.asztalfiok.hu címet, mondván, hogy én már inkább csak az asztalfióknak írok.

Az Asztalfiók tipikusan blognak készül. Szubjektív, reflektív, éppen ezért sarkosabb és lazább. A tanulmány jellegű, kiérleltebb írásaim továbbra is a www.kincsesgyula.hu címen olvashatók.

2017. augusztus 19., szombat

Kotmányunk ünnepére



Elsak, elsnők! Itten van gusztus huszadika. Estván király, alkotmány, miazmás. Ünnepelünk és passz. Berkaperkelt díszvacsora, fájront után.
Ugye emlékszünk? Tímár Péter örökbecsűjére az államilag kiüresített ünnepről, az ünnep lényegének elhazudásáról, formalizálásáról. Amikor Szent István ünnepét előbb elfoglalta az új hatalom, (Új kenyér és Alkotmány-ünnep) majd formalizálta, és aztán a pangás/kiegyezés éveiben államalapító királyunk is előkerülhetett, de csak szigorúan I. István néven. De a lényeg a berkaperkelt. Az adja a kiegyezést, biztosította a társadalmi békét.
.
És ide jutottunk megint. I. István ugyan már megint Szent István, de csak távolítva, elmosva, marcipán díszként az ünnepen, és marad az azóta hungarikummá tett birkapörkölt, ami amúgy meg esszenciálisan és hűen fejezi ki a humán tárca hitvallását. Nem kellene ebbe a Szentistván ügybe ennyire belemenni… Megvan a szobra, meg a körút, legyen az elég. Mert ugye az igazi istváni tett nem a kereszténység felvétele, hanem a Bizánc és Róma közötti választás. (Lásd még özv. I. Istvánné, születettet Bajor Gizella. És ugye tudjuk, hogy a középkori királyok nem a kémia, vagy a szexuális kisugárzás alapján választottak párt: a házasság nem érzelmi kérdés volt, hanem a szövetségpolitika legfontosabb eszköze.) Tehát Szent István a keleti (múltbeli) kötődés helyett az európai integrációt (a jövőt) választva Európában látta hazánk jövőjét, és ezt pecsételte meg (vagy inkább biztosította be) a házasság szentségével. Nem elég, hogy megtagadta ősei sámánisztikus hitét, de ráadásul olyan leveleket irkált a fiának, amit csak Soros diktálhatott valami időgépes vagy transzcendens trükkel: „Mert amiként különb-különb tájakról és tartományokból jönnek a vendégek, úgy különb- különb nyelvet és szokást, különb-különb példát és fegyvert hoznak magukkal, s mindez az országot díszíti, az udvar fényét emeli, s a külföldieket a pöffeszkedéstől elrettenti. Mert az egy nyelvű és egy szokású ország gyenge és esendő.” 
.
Valahogy így. Alkotmány már nincs, így ünnepe se. Szent István meg a fentiek miatt csak módjával. Marad a klasszikus „bézik menü”, amit már a Veri az ördög a feleségét-ben is szerettünk: Zászlófelvonás, tisztavatás, vízi- és légiparádé, majd este a tűzijáték. Hogy ne érezzük magunkat teljesen a Kádár korban, arra ott a körmenet. És persze a jelen is megjött: megtudhattuk, hogy aug. húsz a Soros elleni kiállás nagy ünnepe, és ezt a propagandagépezet szövegkiemelős sorvezetője nem bízza a véletlenre. (Ami nóvum a direktívában, hogy először látom direkt üzenetként: „Nem csak Szent István korában voltak belső ellenségek.” Várom az ürgebőrbe kötött jelentéseket.)



Ennyi. Reméljük, hogy jó idő lesz, és a tűzijáték meg biztos még látványosabb, mint bármikor, úgyhogy minden jó lesz.
.
A baj maximum annyi, hogy pont öt éve, első blog-bejegyzésként már írtam erről, és az akkori sejtések – félelmek sajnos csak erősödtek. Ma egyre reálisabb, hogy sorsfordító kérdés előtt állunk: hagyjuk, hogy egy szűk csoport hatalmi és gazdasági érdekek miatt kipörgessen bennünket Európából és az orosz medve szoftdiktatórikus és hardkorrupt környezetébe sodorjon, vagy mégiscsak az európai kultúrkör a mi utunk. Nem írom le újra, de kérlek, olvassátok, akár újra is. http://www.asztalfiok.hu/2012/08/szent-istvan-unnepe-ele-ha-mar-egy-blog_16.html

Igen, ma öt éve nyitottam ki az asztalfiókom, öt éve indult a blogom. Valamivel 100.000 feletti látogatás: tekintélyes, megtisztelő szám! Évi húszezer klikk: hát, valójában azért szép. Havi 1700: tulajdonképpen ebben a mediatizált térben nem akkora szám.
De azt szoktam mondani, hogy ha olvasóim számát összeszorzom az IQ-jukkal, akkor megnyugtatóan jó szám jön ki!
.
Köszönöm, hogy vagytok!


2017. július 17., hétfő

Milyen lehet, milyen legyen a jövő alapellátása?



Aki csak kicsit is kószál a mediatizált térben, az tudja, hogy az egészségügyi rendszer meghatározó, mindannyiunkat érintő eleme, a háziorvosi rendszer komoly bajban van. Az általam elhíresített adat szerint már 2014-ben a háziorvosok 40%-a 60 éven felüli volt, és ha figyelembe vesszük a korfa változását 2010 és 2014 között, akkor a jelen felé extrapolálva nincs okunk abban reménykedni, hogy javult a helyzet.

 A kép valóban drámai. Hogy nagy baj van, arról időről időre írok. Elég csak a „háziorvos sirató” és „búcsú a jó öreg háziorvostól” című blog-bejegyzésemre utalni, de mindez már a közbeszéd része: számtalan cikk, riport, blog foglalkozik rendszeresen a témával, Komáromi Zoltán is időről időre autentikusan végighaknizza a fogékony médiát, de már a kormányzat is kommunikálja a megoldás szükségességét. Csak épp az igazi, érdemi válaszok késnek.
Ónodi Szűcs Zoltánt nem lehet azzal vádolni, hogy nem tud priorálni, és szétforgácsolja magát, hiszen mindössze ötpontos programot hirdetett, és ebből egy, az alapellátás megerősítése volt. Nézzük akkor, hogy mi is történt 2010 óta a kiemelt területen. Nagyjából az alábbiak:
Az első, hogy igen, a FIDESZ valóban tett pénzt az alapellátásba, ráadásul nem is keveset. „Az államtitkár elmondta: 2010-ben 79 milliárd forintot fordítottak alapellátásra, ez 2017-re 122,8 milliárdra nőtt, jövőre pedig a tervek szerint 139,1 milliárd forintot fordítanak erre, vagyis 2010-hez képest 76 százalék a növekedés.” Igen, ez valóban inflációt, sőt az ágazati forrásbővülési ütemet meghaladó növekedés. Stimmt. De mit is oldott meg? A szereplők (háziorvosok, nővérek, betegek, Varga Mihály) nem lettek boldogabbak, az ellátás minősége, hozzáférése nem javult (vagy romlott), a tartósan betöltetlen praxisok száma sem csökken, azaz ez a nem kevés pénz sem szakmai, sem politikai nyereséget nem hozott.
Jogos kérdés, hogy miért? Vélhetően két oka van. Az egyik: adtak pénzt, de mindig későn, mert „muszáj volt”, és főleg mindig egy kicsit kevesebbet annál, hogy ez eredményt és elégedettséget hozhasson. És az egyszerre beletett pénz sohasem volt annyi, hogy a kormány azt mondhassa az alapellátásnak: jó, kaptok ennyit, amennyi kell, de cserébe…
[1]
A második: ez a pénz alapvetően a lukak foltozására, a létező rendszer túléltetésére, és nem a szükséges változások előkészítésére, támogatásra ment el. A rendszerrel együtt a problémái is konzerválódtak, pontosabban éleződtek. Nem írom le mégegyszer, hogy miért tarthatatlan, de ez az ábra azért összefoglalásként még idefér.


Azért nem igaz, hogy semmi nem történt. A Praxisközösség program elindítása, a Svájci-Magyar alapellátás-fejlesztési modellprogram az elmúlt 10 év talán legjelentősebb reformlépése. Én ugyan a praxisközösségekkel szemben a csoportpraxisokban látom a jövő zálogát, de ez a program jó célokat képvisel megfelelő szakmaisággal előkészítve. (Nem véletlen, hogy két egyetemi műhely „jegyzi” szakmailag: a debreceni egyetem népegészségügyi iskolája és a Semmelweis egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központja.) Idén tavasszal szerencsére kiderült, hogy a program kiterjesztetten mehet tovább, de még mindig külső, azaz pályázati forrásból, tehát nem a rendszer részeként.
.
A harmadik cselekvési irány a tartósan betöltetetlen körzetek csábítóbbá tételére irányult. Maga az elv – első sorban az északi államok mintái nyomán – jó, de itthon ez nem lett sikertörténet, de még rész-megoldásocska sem. Pedig itt sem aprópénzről van szó, hiszen 2017-ben a kormány a több lépcsőben meghirdetett „praxisprogram” praxisjog vásárlásának támogatására és a háziorvosi/fogorvosi letelepedési támogatásra egyaránt 1. 250.000.000.Ft-ot szán. Az elnyerhető összeg sem csekély:

  • a legalább 12 hónapja betöltetlen szolgálat betöltése esetén: nettó 12.000.000,-Ft,
  • a legalább 24 hónapja betöltetlen szolgálat betöltése esetén: nettó 14.000.000,-Ft,
  • a legalább 36 hónapja betöltetlen szolgálat betöltése esetén: nettó16.000.000,-Ft,
  • a legalább 48 hónapja betöltetlen szolgálat betöltése esetén:nettó18.000.000,-Ft,
  • a legalább 60 hónapja betöltetlen szolgálat betöltése esetén: Nettó 20.000.000,-Ft.

Nem kis pénzek, de tolongás nincs. Nem kellene végiggondolni, hogy ahol legalább öt éve nincs orvos, ott miért nincs? És mekkora probléma, hogy nincs, illetve az élet hogyan oldotta meg? A tartósan betöltetlen körzeteket az Állami Egészségügyi Ellátó Központ Egészségügyi Szolgáltatási és Szervezési Főosztálya tartja nyilván. A 300 körül stagnáló lista tanulságos. Íme pár, 10 évnél régebb óta orvos nélkül élő falu: Felsőgagy 162 lakossal, Hernádvécse (212), Nemeske (224) Ibafa (309). Akkor hogy is? OK, a nettó húsz milla felkapva, de utána mihez kezd a kolléga Ibafán? (Tudom, a fapipa. De akkoris.) Látni kell, hogy változik a település-szerkezet, a fejlődő területeken új szükségletek jelennek meg, de sajnos ezzel párhuzamosan települések tömege veszíti el az orvos-megtartó képességét. Először felül kell vizsgálni a körzethatárokat, ha kell, össze kell vonni praxisokat (és ahol kell, új praxist kell engedélyezni), de fontos, hogy a reális praxisméret és a letelepedési támogatás mellé folyamatosan kapott „emelt területi pótlék” kell ahhoz, hogy megérje ott élni, dolgozni.
Új hangulatjavító,/valós megoldást pótló intézkedés a kollegiális vezető intézményének bevezetése. Ez egyrészt nem új, mert 1992 körül (szintén a szakma kérésre) egyszer már volt ilyen és megbukott, másrészt ma már ez ebben a formában nem nyújthat valós szakfelügyelet. A tervezet szerint egy-egy vezetőhöz 50-60 praxis tartozhat majd, így kb. 100 -120 vezetővel számolhatunk, akiket havonta 255 ezer forinttal díjazna az ÁEEK. Jó. De gondoljuk végig: 50-60 praxis felügyelete, munkájának elemzése - értékelése, módszertani irányítása a mai elvárható szakmai színvonal és elérhető adatelemzési- vezetésszervezési fejlődés mellett teljes embert (és apparátust!!!) igényelne, és azt sem gondolom, hogy ebből a düledező rendszerből még 100 (ráadásul a legjobb) kollégát ki lehetne venni. Ha viszont mindezt a saját praxisuk mellett szakszemélyzet segítsége nélkül kell csinálni, akkor a két feladatot nem lehet megfelelő szinten 24 óra alatt egy ember által ellátni. Marad az, 100 köztiszteletben álló kolléga kap egy megtiszteltetést meg egy kis pénzt, ami jó, de ez önmagában a szakfelügyelet kérdését ez nem oldja meg. 
De a probléma mélyebb: 1990 óta folyamatosan megoldatlan a szakfelügyelet, a szakmai ellenőrzés kérdése. Ezt kellene rendszerszerűen és szektor-semlegesen rendbe tenni, és a
kollegiális vezetők helye egy valós szakfelügyelet mellett (és nem helyett) a peer review körök vezetésében lenne megtalálható.
Az ötödik reformelem a laborkassza védelméért született: A jövőben jutalmaznák azokat a háziorvosokat, akiknek a laborköltsége legfeljebb 30 százalékkal tér el az országos átlagtól. Ez több tízezer forint pluszt hozhat azoknak, akik nem végeztetnek el "túl sok" laborvizsgálatot.
Elöljáróban: magával az alapelvvel több okból is egyetértek. Egyrészt a még az IBR időkben végzett vizsgálatok kimutatták azt, hogy az egyes praxisok labor-igénybevétele és a praxisba tartozó lakosság egészség állapota, illetve az orvos gyógyító tevékenysége között az összefüggés igencsak plátói. Nagy az egyenetlenség, az esetlegesség, és főleg a redundancia, azaz a feleslegesen megismételt vizsgálatok száma. A helyzet azóta bizonyosan javult, de vélhetően még mindig van „tartalék” a rendszerven anélkül, hogy ennek a beteg látná a kárát. Másrészt furcsa lenne, ha én ezt az elvet pont én támadnám, mert az 1991-es „eredeti” modell, a szakpolitikai ismertségem meghozó „Kincses képlet” hasonló elvet tartalmazott.
A javaslat szerint – ami máig az alapellátás finanszírozási modelljének alapja – a praxis bevétele alapvetően az orvost választó/praxisába tartozó betegek számától, életkorától és gondozási igényétől függött volna, de az úgynevezett „definitív-ellátási mutató” (ami nemcsak a kért laborvizsgálatokra, hanem konzíliumokra is vonatkozott volna) nem került bevezetésre, és nem valósult meg a „gondozási szorzó” sem. Lett helyette degresszió: az átlagos praxisméret felett folyamatosan csökken a bevétel növekedésének mértéke. Ezt a szakma sohasem fogadta el igazán, pedig indokolt, mert egyrészt a praxis fix költségei nem lineárisak az ellátott esetszámmal (a fűtés, világítás stb. állandó, vagy legalábbis a betegszámtól független, azaz átlagos betegszám, mellett már „ki van fizetve”), másrészt a túlzott praxisméretre nem is célszerű ösztönözni az orvosokat, mert az a betegellátás (egy betegre jutó ellátási idő) rovására mehet.
Tehát magát az elvet – hogy anyagi érdekeltség legyen a túlkezelés ellen – természetesen ma is támogatom. A konkrét, mostani megoldást nem. 1991-ben úgy a szakmai szabályozás, mint az info-kommunikációs támogatás sokkal alacsonyabb szinten állt, tehát kizárt volt szofisztikáltabb megoldások alkalmazása. Ma már nem itt tartunk, illetve nem itt kellene tartani. Tehát a most tervezett érdekeltségi rendszer bevezetését támogatom, de két kitétellel:

  • Ha már vártunk 26 évet, akkor fél évet még kibírnánk enélkül, azaz meg kellene várni, hogy rendszerszerűen működjön az úgynevezett „Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér (EESZT). Ha majd a háziorvos hozzáférhet a beteg összes, máshol, végzett leletéhez, akkor lesz joggal elvárható, hogy ne kérjen feleslegesen ismételt vizsgálatokat.
  • A fontosabb: nem az a jó orvos, aki sok vagy kevés labor-vizsgálatot rendel, hanem az, aki annyit, amennyit kell. Ehhez viszont tudni kellene, hogy mennyit kellene, azaz szakmai protokollok, szabályok kellenének. Nemcsak a terápiákra, hanem a kivizsgálá­sokra is, és meg kellene születni a háziorvosi munka alapjait képező kivizsgálások, gondozások protokolljainak is, ideértve a szükséges laborvizsgálatokat is.

A finanszírozás ebben a modellben nem a „spórolást”, hanem a szabályszerű munkát díjazná. Ma már ez lenne a jövőbemutató megoldás.
És volt egy hatodik, elvetélt próbálkozás: az államtitkárnak az az abszurd ötlete támadt, hogy mi lenne, ha minden háziorvos időről időre megvizsgálná minden betegét. Szegény Ónodi akkorát bukott ezzel, mint én 1991-ben a törzskartonnal.   
Az államtitkárság 2016-ban
5,9 milliárd forint (praxisonként 75 ezer forintot) úgy akart kiosztani, hogy ebből 25 ezret fixen megkapna az orvos, a fennmaradó 50 ezer forintért a hozzá tartozó betegek két százalékáról új típusú úgynevezett törzskartont kellene kitölteni, aminek feltétele a beteg részletes kikérdezése, vizsgálata lett volna. A Magyar Orvosi Kamara szerint „az ilyen lépések politikailag károsak, a társadalomnak haszontalanok és feleslegesen hergelik velük a háziorvosokat” Éger István megerősítette, számukra elfogadhatatlan, hogy ezért a pénzért bárki bármit kérjen, ez a pénz - ha úgy tetszik - jár". Csak hogy mindenki érezze, milyen egyszerű ma reformot csinálni: Igen, a MOK elnöke szerint a betegek 2%-nak protokoll szerinti megvizsgálása olyan adminisztratív teher, amivel feleslegesen hergelik az orvosokat. A minősítéstől – mint fegyelmezett kamarai tag – eltekintek, de a mindenkori egészségügyi (egészségügyért felelős…) miniszterek figyelmébe ajánlom, hogy az egyetlen járhatósorrend: előbb egy megfelelő béremelés, és utána többletfeladat többletpénzért[2].
Pedig meg kell ezt majd csinálni, ha nem is így, és az 1997-es javaslat logikája jó alap. Egy részletes alapvizsgálat és az erre épülő gondozási - ellenőrzési tervet is tartalmazó egészségterv lenne az alapja annak, hogy a kárkezelő magatartású rendszerből (akkor megyünk orvoshoz, ha baj van, de akkor mindet akarunk azonnal) egy tervezett orvos-beteg találkozásokon alapuló, preventív szemléletű, a szűrés – ellenőrzés - gondozás egységén alapuló egészségügybe érjünk át. (Ha az autónknál el tudtunk jutni oda, hogy megfelelő rendszerességgel, előre bejelentve „szervizelésre” visszük, és nem addig hajtjuk, amíg csak bírja, a sárga angyalban reménykedve) akkor miért ne sikerülhetne ez az egészségügyben is?) Ehhez persze kell megfelelő érdekeltségi rendszer kell megfelelő (tárgyalási alapot képező[3]) finanszírozással, de kell korszerű informatikai támogatás is, és kellenek „prevenciós nővérek”, akik segítik a háziorvost protokollok szerint előszűrve, kikérdezve a beteget.
*   *   *
Nos, a jelen helyzetről, megoldási kísérletekről ennyit. De a blog-jellegű zsörtölődés után álljon itt egy koherens (és a fentiekkel értelemszerűen redundáns) javaslat is, ami egy nem nyilvános, egymást képző Google csoport vitáit felhasználva készült.


Milyen lehet a jövő alapellátása, és mit kell ehhez tenni?

Alap-állítások - jövőkép

1.      Az alapellátás úgy a populációs egészségi állapot, mint az egyéni ellátásbiztonság szem­pontjából kiemelkedően fontos szegmense az egészségügyi ellátásnak.
2.      Ez a kiemelkedő fontosságú alrendszer komoly bajban van. A jelenlegi háziorvosi rendszer a háziorvosi kar elöregedése, a tudományos-technológiai fejlődés és egyes vidéki területek életminőségének romlása miatt ebben a formában már elavult, és a 6600 orvosi ellátási pontra alapozva nem menthető meg, ezért alapvető reformokra szorul.
3.      A jelenlegi megoldási javaslatok, meghirdetett letelepedési/praxisvásárlási pályázatok igen mérsékelt eredményűek, csak kitolják a problémát, de nem oldják meg.
4.      Magyarország településszerkezeti, gazdasági és kulturális különbségei miatt a jövő alap­el­látása csak a helyi igényekhez és lehetőségekhez igazodó modellek párhuzamos együtt­élése esetén lehet működőképes. Ezért a helyi igényekhez és adottságokhoz alkalmazkodó megoldásokat kell támogatni, és egyik modell sem lehet kizárólagosságra törekvő, és nem irányulhat jólműködő praxisok felszá­molására, erőszakos átalakítására. Mindegyik megol­dásban közös cél:
a.       annak biztosítsa, hogy minden magyar állampolgár lakóhelyén/lakóhelye közelében életkorától függetlenül juthasson hozzá a megelőzés-gondozás központú, azonos szak­mai színvonalú, szabvá­nyosított és ellenőrzött minőségű alapellátáshoz,
b.      az alapellátó team ne csak a beteg gyógyítója legyen, hanem a diplomás nővérekkel együtt egészségmenedzser, egészség-coach is, és ebben
c.       támogassa, illetve használja ki a betegek és a helyi közösségek egészség­tudatosságát, egészség-képességeit, együttműködését.
5.      A korszerű alapellátás egyszerre legyen kapuőr és révkalauz, azaz
a.       bizonyos egyszerűbb, de gyakori szakorvosi feladatokat vegyen át az alapellátás, azaz a jelenleginél magasabb szakmai kompetenciával működjön, és így minél több beteg befejezett ellátása és folyamatos gondozása az alapellátásban történjen,
b.      az alapellátás szervezze meg a beteg kivizsgálását, illetve a kompetenciáját meghaladó gyógyítását.
6.    A jövő alapellátásban az alábbi formák együttélésre kell felkészülni:
a.      A hagyományos (jelenlegi) szóló praxisok, közös mikrotérségi háttérszolgáltatásokkal (A jelenlegi alapellátás, „a svájci modell” egyes elemeit átvevő, általános háttérszolgál­tatásokkal támogatva)
b.      Praxisközösségek (A Svájci-Magyar alapellátás-fejlesztési modellprogram rendszer­szerű kiterjesztése. A modell lényege: 4 - 6 önállóan dolgozó háziorvos kap közös szak­mai háttérszolgáltatást diplomás nővérektől: dietetikus, gyógytornász, nép­egészség­ügyi koordinátorok és a segéd‐egészségőr beépítése a csoportba). A modell­programot hazai, rendszerszerű finanszírozásból kell kiterjesztve folytatni.
c.       Csoportpraxisok (10-20 ezres közösség emelet szintű, egyes szakellátási feladatokat integráló alapellátására szerveződött ellátó közösség, amelyben a team tagjai között szakorvosok és a praxisközösségben dolgozó szakdolgozók is megtalálhatók)
d.      Foglalkozási egészségüggyel integrált munkahelyi alapellátási rendelések, amelyek integrálják az egészségügyi alapellátást, a foglalkozás-egészségügyi feladatokat, és a vállalati egészségmegőrző programokat.
e.       Szakgondozási praxisok (egy konkrét krónikus betegségtípusban szenvedők ellátására, gondozására szerveződött praxis, alapellátási funkciókkal is bővítve).
f.        Területi ellátási kötelezettség nélküli közfinanszírozású praxisok, amelyek a csökkentett OEP finanszírozás mellé a betegektől legálisan kiegészítő átalánydíjat szednek.
g.       Tisztán magánfinanszírozású praxisok, amelyek alapellátási feladatokkal és jogosít­vá­nyokkal is rendelkezzenek (pl.: táppénzre vételi jog), de közfinanszírozásban egyáltalán nem rendelkeznek (Ezek működhetnek akár e-praxis jelleggel is).
7.      Az elöregedő korstruktúra és az utánpótlás-hiány egyre nehezebb az önálló házi-gyermek­orvosi rendszer fenntartása.
Ezért keresni kell az „equity-conform megoldást”, aminek lehetséges elemei:

  • a védőnői rendszer megerősítése,
  • iskola-egészségügyi rendszer megerősítése,
  • a területi gyermek-szakorvosi konzíliárius rendszer realitásának megvizsgálása,
  •  a csoportpraxis rendszer bevezetése, kiterjesztése, aminek kötelező eleme a csoportpraxisba integrált gyermekgyógyász.

8.      Középtávon célmodellként – elsősorban azokon a területeken, ahol a hagyományos alap­ellátás a betöltetlen praxisok miatt megszűnik –, a mikrotérségi egészségházban működő, szakorvosi fel­adatokat is integráló csoportpraxis támogatása javasolható.
9.      A megerősített alapellátásban növelni kell a tervezett, programozott orvos-beteg találko­zások (szűrés, időszakos ellenőrzés, gondozás) arányát a „kárkezelő”, panasz-alapú találko­zásokhoz képest. Ezt diplomás nővérek (védőnők és „felnőtt védőnők”) bevonásával a csoportpraxisban és a szakgondozási praxisokban lehet a legeredményesebben elérni.
10.  Szakmailag is vonzóbbá kell tenni az alapellátást. Növelni kell az alapellátás szakmai kompetenciáját, terápiás, diagnosztikai lehetőségeit. Ebben fontos lehet a szakorvosi feladatok egy részének az alapellátásba integrálása, illetve csoportpraxisok és a szakgondozásra épülő praxisok támogatása mellett ösztönözni kell azt is, hogy a praxisokban a releváns szakképesítését használhassa a háziorvos.
11.  Az alapellátási ügyeletet a jövőben a sürgősségi ellátási rendszer részeként kell újraszer­vezni.
12.  Valamennyi modellben szükség van a diplomás nővéreknek (védőnők, házi szakápolás, dietetikus, gyógytornász, „prevenciós nővér”, ellátásszervezők, népegészségügyi koordiná­tor) az alapellátásba integrálására. A halmozottan hátrányos területeken kiemelt fontos­ságú a segéd‐egészségőr rendszer kiterjesztése.
13. Középtávon át kell gondolni, hogy azokon a kistelepüléseken, ahol nem lesz háziorvosi ren­delés, milyen ellátási formákat, hozzáféréseket kell garantálni, azaz mi legyen a minden településen elérhető minimális szerviz pont.
14.  A jövő átalakítja a gyógyszerészek szerepkörét is. Két, egymást nem feltétlenül kizáró út lehet a jelenlegi funkció mellett. Az egyik lehetőség, hogy a gyógyszerészek, mint klinikai szak­gyógyszerészek a csoportpraxis terápiás team-ének lesznek a tagjai, a másik út a „gyógyszerész gondozás” rendszere, ahol a kistelepüléseken a gyógyszertár ellenőrző-gon­dozási helyként is funkcionál.
15.  A megújított alapellátás új finanszírozási technikákat is követel. A normatív teljesítményfi­nanszírozás elvét eredményorientált érdekeltséggel kell kiegészíteni, illetve minőségi és teljesítmény cél-indikátorokhoz kell kötni. (Pl. ismert és helyesen kezelt magas vérnyomá­sos, cukorbetegek aránya, szűrések, felfedezettek száma, aránya, stb.) Az alapellátás forrá­sait globálisan bővíteni kell, hogy a megnövekedett feladathoz a megnövelt személyzet (diplomás nővérek) bérét fedezze.      
Megfontolható az 1997es
Kincses - Palla javaslat aktualizálása: az orvosválasztás csak konkrét, a beteg súlyszámával fordított arányban levő ideig érvényes. Az újra-regisztráció egy részletes alapvizsgálathoz kötött, amely külön díjazott.
A csoportpraxisoknál szóbajöhet az IBR tapasztalatok alapján működő költséggazdálkodó csoportok rendszere.
16.  A fentiek csak megfelelő info-kommunikációs támogatással valósíthatók meg.
17.  Praxisjog intézménye ma sem tölti be az eredeti szándékát, nem biztosít megfelelő tulaj­donosi biztonságot, időskori megélhetést, de gátja az alapellátás új szemléletű megújításá­nak. Ezért kárpótlással egybekötött kivezetése javasolt.
18.  A praxisjog mellett ki kell vitatni az önkormányzati felelősség kérdését. Egyrészt az önkor­mányza­tok eszköztelenek ennek a kötelezettségnek a teljesítésében, másrészt a megújuló alapel­látás többlet-feladatai csak település szint feletti szervezettségben értelmezhetők.  Ezért a fenntartási kötelezettséget vagy társulási kötelezettséghez kell kötni, vagy kistér­ség szintre kell emelni.

A konkrét feladatok

A fentiek megvalósítása (minimálisan és vázlatosan) az alábbiakat igényli.
.

Azonnal

1.      Egyesével át kell tekinteni a tartósan betöltetlen praxisokat és azok ellátási területeit, illetve jelenlegi ellátásuk módját. Ezek alapján át kell alakítani a körzethatárokat, meg kell szüntetni a fenntarthatatlan kis praxisokat. Alapelv, hogy a körzethatárok módosításával a jelenlegi ellátók nem járhatnak rosszabbul. (A helyettesítési pénzek pótlása. )       
Letelepedési pályázatot
csak a praxisrevízió után, az életképes méretű, ellátható területű, működőképes praxisokra szabad kiírni. A többi településen az önkormányzati társulást, illetve a csoportpraxis és praxisközösség jellegű megoldást kell támogatni
2.      A letelepedési támogatás mellé ki kell dolgozni az emelt szintű területi pótlék pályázható támogatási rendszerét. Megfontolandó egy olyan rendszer, ahol az érintett önkormányza­tok­nak önrészvállalási kötelezettsége van.
3.    Emelni kell a rezidens képzési keretszámot
4.      Szakmai és politikai konszenzussal el kell dönteni a jövő alapellátásának modelljét, és ennek kell alárendelni:
a.      a fejlesztés/beruházás-politikát (mikrotérségi egészségház),
b.      a képzés, szakképzés átalakítását. (Az alapellátási szakvizsga megújított kurrikulu­ma, kiegészítő képzés az átlépéshez, az alapellátásban egyrészt a létező képzések­nél a diplomás nővérek keretszámának növelése – pl. gyógytornász, dietetikus –, másrészt új képzések pl. egészségszervező, ellátás­szervező stb. indítása.)
5.      A praxis-finanszírozás általános emelése, zömmel preventív funkciók teljesüléséhez és eredményességi mutatókhoz kötötten. (A többletfinanszírozás alapja: a szűrés-gondozás és a tervezett praxis-beteg találkozások arányának növelése, célindikátorok teljesülése.)
6.      A TEK nélküli praxisok helyzetének rendezése (a legális co-payment engedélyezése, amit fizethet a beteg, vagy a munkahely, vagy egészségpénztár) 
.

Rövidtávon:

1.    A Svájci-Magyar alapellátás-fejlesztési modellprogramban kifejlesztett praxisközösség modellt rendszerszerűen, hazai forrásból kell folytatni, illetve pályázati alapon az összes alkalmas jelentkezőre ki kell terjeszteni.
2.      A jövő alapellátása érdekében (lehetőleg a járási struktúrához alkalmazkodva) ki kell jelölni azokat a mikrotérségeket, amelyek jövő alapellátásának funkcionális egységei.
3.      Ki kell dolgozni az alapellátási formák végleges modelljeit és részletes szabályrendszerét (incl. csoportpraxis és szakgondozási praxis), és ezzel kapcsolatban modellkísérleteket kell folytatni.
4.      Ki kell dolgozni a mikrotérségek, az alapellátás funkcionális egységeinek szakmai háttér­támogatási rendszerét, pl.: ellátás-szervezési támogatás, közös szakdolgozói- diplomás nővéri támogatás: védőnők, népegészségügyi egészségfejlesztő, dietetikus, gyógytornász, házi szakápolási team stb.)
5.      El kell indítani a mikrotérségi egészségházak programját.
6.      Szakmai és társadalmi vita után dönteni kell a praxisjog sorsáról. 
.

Középtávon

1.      Rendszerszerűen be kell vezetni csoportpraxis intézményét és az egyéb alapellátási for­má­kat, illetve az ezek hatékony működését elősegítő új finanszírozási módokat.
2.      Ki kell alakítani a mikrotérségek háttérszolgáltatásait, amelyhez minden praxisnak műkö­dési formától függetlenül hozzá kell férnie. (A csoportpraxisok esetében a háttérszolgálta­tásokat nyújtó szakdolgozók egyértelműen a csoportpraxis részét képezik, a praxisközös­ség esetén ez attól függ, hogy a jövőben a finanszírozási egység a praxisközösség lesz, vagy a praxisok.)
3.      Az ellátási kötelezettséget önkormányzati szintről magasabb szintre (kötelező társulás? Járás?) kell emelni.
4.      Megfelelő kártérítés/kompenzálás mellett ki kell vezetni, vagy általánosabbá kell tenni (járóbeteg-szakellátás) a praxisjog intézményét.
5.      A folyamatos elemzés, monitorozás alapján elő kell készíteni azokat a változásokat, amelyek ma még nem jósolhatók.

Budapest, 2017. június.



[1] Annak, hogy miért volt sikeres az 1992-es alapellátási reform, számtalan, elsősorban az ágazaton kívüli „történelem-pszichológiai” oka van. De bizonyosan nem lett volna siker, ha nincs mögötte egy egylépcsős 50%-os forrásbővítés. 

[2] A mai helyzetben az alapelltásban már tényleg csak az alábbi algoritmus járható:
1.       Kell egy elfogadható bérajánlat az egészségügy egésze számára.
2.       Ki kell számolni, hogy ez a bérszint egy praxisban teljes bérköltséggel mennyit tesz ki.
3.       Ehhez hozzá kell adni a praxis (bér nélküli) működési költségét.
4.       Ezt össze kell adni, és ezt az összeget garantálni kell (kérdés, hogy praxis vagy átlag szinten).
5.       Ehhez lehet teljesítmény és feladatarányos többletdíjakat adni. 

[3] Mert ugyan vérlázító, hogy a Kamara elnöke felesleges adminisztrációnak nevezte a betegek vizsgálatát, de más lett volna a helyzet, ha nem 6 milliárd Ft-ról van szó. Tegyünk egy próbát: 5000 Ft-ot kap minden kivizsgált beteg (kitöltött törzskarton) után minden orvos, de ezt havi 20 elszámozható vizsgálatban maximáljuk. Durván és szabadságokkal stb. számolva: ez havi 180-200.000 Ft praxisonként, 12 milliárd éves és kassza szinten, cserébe nem 2% hanem 20% átvizsgált beteg…