Engem Kincses Gyulának hívnak. Szellemi önfoglalkoztató közgondolkodóként megvásároltam a www.asztalfiok.hu címet, mondván, hogy én már inkább csak az asztalfióknak írok.

Az Asztalfiók tipikusan blognak készül. Szubjektív, reflektív, éppen ezért sarkosabb és lazább. A tanulmány jellegű, kiérleltebb írásaim továbbra is a www.kincsesgyula.hu címen olvashatók.

Fotóalbumaim itt érhetők el: https://gyulakincses.smugmug.com/ Nézzen be hozzám!



2018. szeptember 24., hétfő

Szabad-e pénzt kérni a betegtől az ügyeletben az indokolatlan ellátásért?


Röviden: nem. Bővebben: tényleg nem. De lássuk a tényeket. 

Edelény Molnár Oszkár polgármester vezette önkormányzata – mint azt Facebook oldala tudatja –, rendeletet alkotott, mely szerint:
„Térítési díjat kell ezentúl fizetnie annak, aki kényelmi szempontból veszi igénybe az edelényi orvosi ügyelet ellátását. A javaslatot beterjesztő dr. Bárány Miklós, az ügyeleti szolgálat vezetője a mai képviselő-testületi ülésen elmondta: az utóbbi időben 60-80 százalék azok aránya, akik valójában nem is szorulnak sürgősségi ellátásra, csak például gyógyszert akarnak íratni, s nem akarják kivárni a sort napközben a rendelőben. Az ügyeleti ellátás indokoltságát a mindenkori ügyeletes orvos fogja megállapítani. Az ellátási területén élők számára a térítési díj 2000 forint lesz, az azon kívül lakóknak 4000, külföldieknek 8000.”

Nem vitatva azt, hogy a betegeknek akár fele indokolatlanul fordul az ügyelethez, ki kell mondani, hogy ez a rendelet törvénytelen, több okból is.

Az első:
A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvény (Ebtv) 9/B. § paragrafusa kimondja, hogy olyan egészségügyi szolgáltató, amelyiknek van NEAK finanszírozása, a kötelező egészségbiztosítás keretében az Egészségbiztosítási Alap terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásért biztosítottól térítési díjat – két kivétellel – nem kérhet. A két kivétel közül az egyik, a 23. §-ban felsorolt részleges térítési díjak itt nem érdekesek, mert nem életszerű ügyeletben fogszabályzó készülék készítése, vagy a külsődleges nemi jellegek megváltoztatása.
Az önkormányzat az Ebtv. 23/A. § paragrafusára alapozta a rendeletet, amely szerint „A biztosított kiegészítő térítési díj mellett jogosult … b) az egészségügyi ellátás keretében saját kezdeményezésére igénybe vett egyéb kényelmi szolgáltatásokra”
Itt nyugodtan félretehetjük azt, hogy nincs megfelelően meghatározva, hogy mi is a kényelmi szolgáltatás, mert itt kényelmi szolgáltatás egyszerűen nem jöhet szóba. Díjat lehetne kérni azért, hogy valaki a beteg kérésre legyezi őt a várakozás közben, vagy sztereó hi-fi fejhallgatót kap, vagy külön, zenés, ledvilágítású vécét. De az indokolatlan igénybevételért nem fizethet kényelmi díjat.
Az ügyelet ugyanis sürgős esetek ellátására szerveződik. Egy ellátás vagy sürgős, vagy nem az. És azt, hogy Az eset valóban sűrgős-e, az igénybevétel indokolt-e, azt az ügyeletes orvos dönti el. Innentől kezdve két lehetőség van, de ugyanazzal a végeredménnyel. Mert ha az ellátás indokolt, akkor tilos a betegtől pénzt kérni. Ha nem indokolt, akkor nem lehet a sürgősségi ellátás keretében ellátni, és ebből fakadóan kiegészítő díjat sem lehet kérni a betegtől. A rókafogta csuka helyzetet maga az ügyeletes orvos állítja elő: csak akkor kérhet pénzt az ellátásért, ha előtte leírja, hogy indokolatlanul fogja a társadalombiztosítás keretében ellátni a beteget, azaz költségvetési csalást követ el. Ha mégis ellátja, és nem a társadalombiztosítás terhére, akkor illegális magánrendelést folytat rendelési időben, és a kiegészítő díj kérésével saját magát jelenti fel.
Picit árnyaltabb annak megítélése, hogy kérhet-e a háziorvos pénzt a „kiszállásért”, ha az nem volt indokolt. Itt ugye a saját betegéről van szó, akit (itt vagy ott) el kell látnia, tehát maga az ellátás nem tud indokolatlan lenni. És az sem teljesen abszurd, hogy a beteg azzal hívja fel az orvost, hogy szeretném indokolatlanul a lakásomon igénybe venni a háziorvosi ellátást, akár kényelmi okok miatt, akár azért, mert nem akarok fertőzést felszedni a váróban. Ez is realitás, de ez sem önkormányzati rendelet, vagy az orvos megítélésének kérdése. (És ugye a számlát sem felejtettük el.)

A másik probléma inkább elvi jellegű, mintsem tömegeket érintő Edelényben. Vélhetően nem sok külföldi beteg zavarja az ügyeletet, és közülük még kevesebb az indokolatlan zaklatás. De finanszírozási szempontból nincs olyan, hogy „külföldi” beteg, mert meg kell különbözteti az uniós polgárokat és az unión kívüli lakosokat. Ez utóbbiaktól (ha nincs külön megállapodás a két ország között) lehet többletpénzt kérni, de nem kényelmi szolgáltatásként, hanem magáért az ellátásért, mint társadalombiztosítás finanszírozásra nem jogosultaktól. Az EU-s polgárok az európai egészségügyi kártya alapján veszik igénybe Magyarországon a sürgősség ellátást. Az Uniós rendelet szerint az így ellátott betegre ugyanazok a szabályok vonatkoznak, mint a fogadó ország lakosaira, azaz, ha valami térítésmentes a magyar betegnek, akkor az (a sürgősségben) térítésmentes az uniós polgároknak is. 

Mégegyszer mondom: a probléma ettől még létezik, valóban komoly tömegű az indokolatlan igénybevétel, és általában is szabályozatlan és szabados az igénybevétel. De egy jogállamban egy valós problémát nem lehet törvénytelen eszközzel kezelni, önkormányzati rendelet nem írhat felül törvényt. Másrészt: nem az edelényi rendeletet kell megsemmisíteni, hanem az ellátási csomag, a térítési díjak lehetőségeit kell korszerűen és életszerűen újraszabályozni. Jó hír, hogy az Országos Tisztifőorvos vizsgálja az esetet, de rendszerszintű, jogszabályi választ csak a miniszter adhat.

2018. szeptember 7., péntek

Sürgünk, forgunk, avagy: Pénzt, paripát, rendet!


Hagyjuk nyitva azt a vitát, hogy Zacher Gábor hős vagy mártír, avagy a süllyedő hajót elhagyó kapitány. Nem ez a fontos kérdés, és annyit bizonyosan gondolhatunk, hogy annyi pénzből, amennyit az utódja kap, ő is át tudta volna tolni a döglött lovat a következő fél évre. Az utód ennyi pénzből biztos tud majd munkatársat toborozni, csábítani, megtartani. Egy darabig (ott) tehát megoldás a hiány reallokációja, de fél-egy éven belül visszatérünk ugyanide, mert megint tüneti terápiát alkalmazunk, és nem okit. És a gond nem egyedi, lásd az ajkai felmondásokat.

A sürgősség, mint égető szakmai és politikai probléma pedig egyáltalán nem új, még az Orvosi Kamara is felemelte anno ezügyben a szavát, pedig az nem egy hebrencs szervezet. De hiába, nem jutunk túl a kisüzemi tűzoltás technikáján. Az mindenesetre érdekes, hogy az ágazatért felelős miniszter és a területért felelős államtitkár nem nyilatkozik meg ezügyben direktben. Kásler dr. vélhetően nem talált benne őstörténeti összefüggést, tehát passzol, illetve kérdésekre reagál. Az államtitkár asszony valószínűleg illetékesség hiányából tartózkodik a megszólalástól, hiszen a Honvédkórház fenntartója a Honvédelmi Minisztérium. Én ezt másként látom. Ez nem fenntartói kérdés, mert a magyar lakosság egészségi állapotáért, az egészségügyi ellátás zavartalan hozzáférésének biztosításáért egyetemesen a szaktárca a felelős, függetlenül attól, hogy egy egészségügyi szolgáltató állami, önkormányzati, egyházi vagy magánfenntartású. A szaktárcának tehát illene nemcsak szóba-hozás szintjén megszólalnia. (Bár egyes beszámolók szerint konferenciákon szűkebb körben előkerülnek biztató mondatok.)
.
De nemcsak megszólalnia kellene, hanem cselekednie is, mert a cselekvés igazi lehetősége ott van, nem a Honvédkórháznál, vagy a honvédelmi miniszternél. Az egyes intézmények szintjén ez a probléma nem kezelhető, rendszerszintű, az egész sürgősséget teljes egészében, az összes szereplők szintjén átgondoló megoldás kellene. Írtam már arról, hogy korszerűnek tartom, hogy az EMMI a nemzeti programok körébe bevonta a mentális betegségeket, de súlyos hibának tartom, hogy a sürgősség kikerült ebből a körből. A sürgősség tipikusan olyan többszereplős osztott terület, ahol csak egy olyan integrált program hozhat eredményt, amelyik egységes rendszerként kezelve a laikus képzést, a prehospitális (ellátás előtti) telefonos és WEB alapú tájékoztatást, előszűréses-betegirányítást, a mentés-irányítást, az alapellátási ügyeletet és a sürgősségi betegellátó osztályok rendszerét. 
Az ezzel kapcsolatos feladatok három csoportba sorolhatók:

  • A sürgősségi osztályok terhelésének csökkentése
  • A feladatok újraosztása
  • A Sürgősségi Betegellátó Osztályok működésének újraszabályozása

A sürgősségi osztályok terhelésének csökkentése

Alapvető feladat a Sürgősségi Betegellátó Osztályok (SBO-k) terhelésének csökkentése, hiszen valóban hatalmas, részben indokolatlan beteg-tömeg ömlik rájuk. A feladat az okok összetettsége miatt nem érhető el egyetlen egyszerű (adminisztratív) eszközzel. A megoldáshoz előszöris szükség van a lakossági képességek fejlesztésére, a laikus segítségnyújtási tudás fejlesztésére. (Ne feledjük: az igazi bajban nagyon fontos az úgynevezett időablak, és magunkhoz, a velünk levőkhöz mi vagyunk a legközelebb. Az időben jött félig felkészült laikus segítség többet érhet, mint a későn, időablakon kívüli legprofibb ellátás.) Ebben elindult valami mozgás, a média bemozdult, de Vajna Tímea ezt egyedül nem képes megoldani, még a medúza ügyben sem. Az ellátórendszeren kívüli fontos és egyáltalán nem használt eszköz a sürgősségi telefonos és WEB alapú előszűrés és betegirányítás. Az angliai NHS 111 mintájára fel kell építeni azt az elhalt „DrInfo” rendszert, amely biztonságot, segítséget ad a lakosnak, de tehermentesíti az ellátórendszert a felesleges orvoshoz fordulások kiszűrésével, és gondoskodik arról, hogy akinek kell, az egyből a megfelelő szintű és képességű ellátóhelyre kerüljön. 
.
A sürgősségi osztályok terhelését érdemben lehet(ne) csökkenteni az „alsó szint”, az alapellátási ügyelet megerősítésével. Kivitatandó (azaz TÉNYLEG kivitatandó), hogy a jelenlegi önálló, a háziorvosi rendszerre telepített „ügyelet” tartósan életképes-e, különösen egy olyan rendszerben, ahol a háziorvosok átlagos életkora 60 év felett jár. Célszerű megvizsgálni egy, a sürgősségi vertikumba tartozó, esetleg mentőállomásokra telepített alapszintű sürgősségi rendszer lehetőségét.
A terhelés csökkentésének harmadik iránya annak kizárása/csökkentése, hogy az SBO a hosszú várólisták kikerülésének eszköze legyen. Ma nem ritka, hogy a beteg vagy kezelőorvosa, ha túl hosszú időt kell várni egy vizsgálatra, akkor a sürgősségin próbálja ezt rövidre zárni. Ezt egyrészt a várólisták (pontosabban: járóbeteg betegfogadási listák) hosszának normalizálásával, és az indokolatlan beutalások szakmai kontrolljával, szankcionálásával lehet csökkenteni, de azt a politikai kockázatot is be kell vállalni, hogy az SBO-n közlik a beteggel, hogy ez az SBO, nem pedig a teljesült kívánságok vására.

A feladatok újraosztása

Az SBO-s rémtörténetek ismertek, nincs olyan hét, hogy valami ne kerülne címlapra. De az fel sem tűnik, hogy ezek a hírek rendre pár kórház pár osztályáról szólnak, a többség csendben, zaj és botrány nélkül végzi a munkáját. Lehet persze hogy ezeken a helyeken alkalmatlan a menedzsment, de sokkal valószínűbb, hogy aránytalan (és egyes helyeken megoldhatatlan) a terhelés. Az egyes kórházak, centrumok ellátási területe Magyarországon „történetileg” alakult úgy ahogy, és ez nincs megfelelően karbantartva, a szükségletekhez, kapacitásokhoz igazítva. A leghamarabb elvégezhető és érezhető eredményt hozó dolog tehát az ellátási területek, a betegutak újraszabályozása, kommunikálása, szigorú betartása és betarttatása. Ráadásul az Állami Egészségügyi Ellátó Központnak nemcsak az elkaszált közbeszerzéseket kellene intéznie, hanem az ellátás-szervezését is, folyamatosan monitoroznia kellene az egyes osztályok terhelést, és korrigálnia kellene, akár átmeneti szabályokkal is.

A Sürgősségi Betegellátó Osztályok működésének újraszabályozása

A sürgősségi osztályokon a leglátványosabb eredményt az úgynevezett triázs rendszer egységes, általánosan kötelező és precíz működésével lehet elérni. A sürgősségi ellátással kapcsolatos elégedetlenség fő forrása az, hogy a betegeknek jelentős, de előre nem tudott mennyiségű időt kell bizonytalanságban (és lehetetlen körülmények között) eltölteni a sürgősségin az ellátás megkezdéséig. A „triázs” rendszer lényege az (lenne), hogy negyedórán belül kötelezően minden sürgősségire érkező betegről egy erre képzett személy (orvos vagy diplomás nővér) eldönti, hogy
  1. )  azonnal a műtőbe, intenzív osztályra kerüljön,
  2. )  a progresszivitás elvének megfelelően azonnal továbbszállítandó olyan helyre (centrum/”szuperkórház”) ahol az ellátásnak szakmailag jobbak a speciális feltételei,
  3. ) várjon a sorban a többiekkel a gipszelésre, és utána várhatóan hazamehet, vagy akár:
  4. )  ráér ez a holnapi SZTK-ig.
Ennek a rendszernek az egységes és kötelező bevezetésével viszonylag kevés többletforrással komoly javulást lehetne elérni a sürgősségi ellátás hatékonyságában a betegbiztonság terén, mert a triázs rendszer egy olyan rizikó-besorolási eljárás, melynek a segítségével az adott beteg pillanatnyi állapotának megfelelően lehet a rendelkezésre álló egészségügyi ellátó kapacitásokat a beteg érdekében optimalizáltan kihasználni. 

Komplex program nélkül nem megy

Mindez bizonyítja, hogy az SBO-k problémája nem kezelhető (nem oldható meg) az SBO-k gondjainak a kezelésével, hanem komplex, az egész problémát (vertikumot) átgondoló középtávú program kellene. Egy olyan kormány esetében, amelyik ennyire fontosnak tartja a lakosok biztonságérzetét, nem lenne abszurdum, hogy ezzel is foglalkozik, nemcsak a migránsveszéllyel.
Tehát tűzoltás helyett széles szakmai együttműködésben (nem két hét alatt) el kellene készíteni a Sürgősségi Ellátás Nemzeti Programját. Ehhez kellene szabni a szakmai programok, szabályok fejlesztését, és főleg villámgyorsan el kell indítani az ehhez szükséges személyzet, elsősorban a diplomás nővérek képzését. Mindehhez a programban átlátható és számonkért szabályok, nyilvános indikátorok kellenek.
Kell a koncepció, kell a szervezés és szabályozás, de természetesen pénz is. Mert többletpénz nélkül ez nem úszható meg, de nem mindegy, hogy a pénz rendszerszerű változásokra is megy, vagy csak a szivárgás, elfolyás-pótlására. Tehát: Pénzt, paripát, de nem fegyvert, hanem rendet.

P.s.
2018 szeptember 8. 
Közben és azóta már nem igaz az, hogy a Tárca meg sem szólal, vannak infó-szivárogtatások. Annyi a "gond", hogy ezek mind reaktívak, tehát nem a miniszer vagy az államtitkár áll ki azzal, hogy van ez a probléma, tudjuk, súlyosnak tartjuk, és dolgozunk a megoldáson, hanem újságírói - riporteri kérdésekre jöttek válaszok. Ebből megtudhattuk, hogy a tárca készül a sürgősségi ellátás átalakítására, megújításra, és a munka folyik, sőt: a finisbe fordult. Több részlettel nem terhelt a miniszter úr, de reménykedjünk, hogy a készülő szabályozás hasonló komplexitású, mint amit itt felvetettem.
És megint
titokban, a szélesebb szakma és a közvélemény kizárásával készül valami. Írtam már erről, hogy az egyeztetés nem elsősorban közigazgatási aktus, hanem a programok internalizálásának leghatékonyabb eszköze, és ráadásul a macerás folyat végén szakmailag is jobb eredmény születik

2018. augusztus 20., hétfő

Mit hoz az egészségügy újabb négy éve?


2018 áprilisában a Magyar Narancs oldalain hosszan értékeltem az egészségügy elmúlt nyolc évét. Ennek bővebb változata a blogomban 3 részben jelent meg. A MaNcs lehozta az új ciklusról írt jóslásaim, találgatásaim. És a népszokás fenntartásaként ennek bővebb, aktualizált változata ismét itt van a blogomban. Íme.

* * *
FIDESZ újabb 4 évre kapott lehetőséget, és lassan letelik a 100 nap. Lássuk, mit tudunk, mi várható? Keveset tudunk, mert még mindig nincs egy új, a kormány(fő) által elfogadott globális egészségügyi program, vagy legalább irány, így nem tudni, hogy az egészségügy átalakítása a következő nagy dobás, vagy marad a sodródás. Ugyanakkor jónéhány részlet már tisztul, és sejthető, hogy mi lesz, és mi nem. Kérdőjelek azért vannak bőven. Az elemzéshez kiindulásul az új emberminiszter körüli történéseket, az MNB 180 felzárkóztatási pontját, a 2019-es költségvetést és Domokos László megmondását használom.
.

EMMI – Kásler: Ezt, csak jobban!

Kásler miniszter úr tízparancsolatos és őstörténeti – a globális nemzettudattal kapcsolatos - kijelentéseivel nem foglalkozok, ezt írói munkásságának és a ma kötelező narancs-faroknak tudom be. Ez annyiban tartozik ide, hogy az apolitikus szakmai közeg számára az ezek mögötti ezoterikus átpolitizáltság nem bizalomépítő. A munka lasan indul, az egészségpolitikai államtitkárság lefejeződött, és az új stáb kicsit nehézkesen állt össze. (Költségvetés készítésének időpontjában ez csak közepesen szerencsés.) De megvannak az új emberek, már csak az a kérdés, hogy lesz-e új műsor az új férfihez. Nem tudjuk. Szakpolitikai szempontból Kásler jól indított. Lelkész elődje fejét nem zavarták meg az egészségüggyel kapcsolatos gondolatok, ő viszont elsődlegesen egészségügyi miniszternek érzi magát, ráadásul a legnagyobb társadalmi terhet jelentő népbetegség, a daganatos megbetegedések specialistája. Az első intézkedések, odanyúlások jó irányúak voltak. Egyrészt a legnagyobb problémákra koncentrált, illetve arra lőtt, ami a lakosságot leginkább zavarja. Meghirdette a sürgősség és az alapellátás „rendbetételét”, a kórházi fertőzések visszaszorítását, és nagy nemzeti programok indítását a lakosság zömét érintő népbetegségek ellen. Ez jó, ezzel lassan 25 éve adós az egészségpolitika. (Erről külön írtam.) Hogy miért kell(ene) ez? Megpróbálom a nem egészségügyesek számára is megvilágítani. Magyarországon 2016-ban 5744 ember halt meg szívinfarktusban. Ez a harmada annak, ahányan 1990-ben haltak meg, tehát a javulás látványos. De az EU 28 államában csak Romániában, Máltán, Horvátországban és Bulgáriában rosszabb a helyzet, tehát nem dőlhetünk hátra. Ám a megoldás nem az, hogy legyen még egy szuperkórház és még tíz szupergép, hanem azt kellene elérni, hogy ne kapjon annyi ember infarktust. Mert a halálozás csökken ugyan, de az infarktusos esetek száma nő.

Hogy a helyzet javuljon, ahhoz az kell, hogy ne éljen annyi ember magas vérnyomással, ahhoz meg az kell, hogy rendszeres legyen a szűrés, és a kiszűrt betegek gondozásba kerüljenek. És főleg: a beteg váltson életmódot, működjön együtt gyógyítása érdekében. Ez a lényege a nemzeti programoknak: az egész problémaláncot együtt, összefüggéseiben kezeli az életmódtól, megelőzéstől kezdve a szűrésen, a kiszűrt betegek gondozásán át, a csúcsellátáshoz vezető optimális betegutak meghatározásáig. Azt is tudni kell, hogy az infarktusos esetek gyógyulási aránya Magyarországon már világszínvonalú. Az első 30 napban. Mert az egyéves túlélés már sokkal rosszabb. Tehát: sok millió forintért megmentünk egy infarktusos beteget a klinikán, majd késik a rehabilitáció, a beteg nem kerül gondozásba, újra dohányzik és visszahízza a leadott kilókat. És a beteg szíve ezt már nem bírja ki.

A nagy nemzeti programok indítása tehát jó irány, nagy előrelépés (lenne). A kezdeti lelkesedésem árnyalódik, mert állítólag már készen is vannak a programok. Túl gyorsan. Nem érdemes 2 hét alatt lezavarni a programírást, megéri beletenni a szakmai és társadalmi vitába a munkát és az időt. Ennyi idő alatt csak a fiókból lehet előhúzni valamit. Zömmel van mit, mert 2005 körül ezek a programok Rácz Jenő alatt már egyszer elkészültek. De eltelt több, mint 10 év, változott a szakma és a világ, így a létező anyagok megújító leporolásához is kevés lenne a pár hét, nemhogy a társadalmi vitához, egyeztetéshez. A széleskörű vita kiemelten fontos lenne. Egyrészt saját tapasztalat, hogy bár minden egyeztetés idegölő és időhúzó, a végén mégis mindig jobb lesz az eredmény. Másrészt és főleg: ettől érzi a programot sajátjának a szakma, így lehet a betegeket megszólítani, bevonni. Így lehet(ne) valóban nemzeti üggyé tenni azt, aminek annak kellene lennie. Az erről folytatott vita a közbeszéd fősodrába helyezné azt, aminek ott lenne a helye, illetve ezzel befolyásolná az egészség-magatartást. De a tárca ragaszkodik a hagyományos (paternalista) orvos-beteg, kormány-polgár viszonyhoz. Átfogó rendelet született a kórházi fertőzések visszaszorítása érdekében, de Kásler bírósági döntés ellenére sem hajlandó kiadni a kórházi fertőzések adatait, mert a lakosság (szerinte) nem elég okos ahhoz, hogy jól értelmezze az adatokat. A nép – úgy tűnik – jól tűri a lehülyézést, de meg kellene érteni: nélkülünk – sőt ellenünk – nehezebb értünk dolgozni. Komoly erőforrásról mond le így a kormány. (Milyen szép lett volna, ha a János kórház főigazgatója gyors elővágással nem zárja ki a civilek segítségét az erkélytakarításban, hanem megköszöni, várja őket, eszközt, tisztítószert ad hozzá. Utána pedig hívja a civileket, volt és leendő betegeket, hogy együtt tegyék rendbe az egész kórházat. Mindenki jól járt volna.)
Arról, hogy mit várhatunk az egészségügyi államtitkárságtól, pár nyilatkozatra hagyatkozhatunk, mert miniszter úr inkább erkölcsi leckét ad, mint elemezhető programot. Az új államtitkár asszony az Echo TV-ben szépen lekerekített mondatokkal érvelte meg, hogy hogyan kell szebben, jobban, okosabban, takarékosabban. (Ahogy eddig.) Az általa elmondottak egyébként mind hasznos és szükséges javító lépések, de a jelenlegi (fenntarthatatlan) rendszer kontúrjain belül. Ez EMMI új egészségügyi vezetése a kórházi világból jött, kívülről-belülről ismeri azt, de ez egyúttal zárja, konzerválja a gondolkodás kereteit. (Hogyan is szól a mondás? A háború túl fontos dolog ahhoz, hogy katonákra bízzuk…) A riporter mélyebbre vakaró kérdéseit – az egészségügy kettészakadása, az egészségügy forrásképzésének rendszere, a növekvő magánellátások helye, szerepe, a szervezett öngondoskodás jövője stb. – az államtitkár asszony udvariasan kerülte, szerint egy jó közösségi egészségügy kell, és akkor ezeknek a kérdéséknek nincs jelentősége. És B terv szóba sem jöhet. Pedig szükség lenne rá, mert a magánellátás ma már súlyos realitás, és a köz- és magán jelenlegi szétválasztása csak pénzt és szakembert visz el a közösségi ellátásból, a kettészakadás felé sodor. De a közszférában a 25 éves finanszírozási rendszer is alapvető (nem csak korrekciós) átalakításra szorulna, de általában is szükség lenne egy szerkezeti – működési modernizálásra, az egyéni és közfelelősség újraértelmezésére, a beteg együttműködés motiválására, informatikai támogatásra, hogy csak pár példát említsek. A betegutak szigorúbb meghatározása, a kompetencia alapú finanszírozás mind jó irány, de mindez nem elég, és főleg: érdek- és szokás-sérelem nélkül nem is valósítható meg eredményesen.
A Tárca/ágazat érdekérvényesítő képessége illeszkedik a hagyományokhoz, azaz a nullához közelít. Varga Mihály minisztertársa feje felett átnyúlva üzente meg, hogy kezdeményezni fogja a kancellária rendszer bevezetését a kórházakban is. Az egészségügy büszkesége az Egészséges Budapest Program, ami tényleg évtizedek óta a legnagyobb szabású sajáterős (hazai) egészségügyi fejlesztési program, de ennek zászlóshajóját, a „szuperkórházat” kivették a tárca hatásköréből, a Miniszterelnökség alá került. Az ÁSZ hajóágyújának elszabadulásáról később külön írok. A miniszter (még) komoly szakmai respekttel bír, de politikailag súlytalan: nincs jelen sem a frakcióban, sem a párt vezető testületeiben. Lobbi szinten egyetlen előnye, hogy vadászik, és a megfelelő vadásztársaságban.
A tárca tehát úgy tűnik, hogy az egészségügyi rendszer elmaradt karbantartását, javítgatását tűzte ki elsődleges céljául, de ehhez is csak mérsékelt lobbierővel és szakmai beágyazással rendelkezik.
,

MNB: reformok nélkül nincs fenntartható fejlődés, felzárkózás

Nem tudni, árnyékra vetődtünk-e a Magyar Nemzeti Bank (MNB) „180 lépés a magyar gazdaság fenntartható felzárkózásáért” című anyagának reagálásával. Mert lehet, hogy ez a kormányzati alternatív gondolkodás alapdokumentuma, de az is lehet, hogy csak egy konferencia adott körben, adott céllal elmondott szövege, és ugorhatunk. Mindenesetre jó, hogy van egy koherens papír, ami talán okoz némi turbulenciát. A gazdaságfejlesztési dokumentumnak 22 pontból álló egészségügyi fejezete van. Bármilyen meglepő az állításom: a 22 pont mindegyike – ha más megfogalmazásban is – konform a 10 ellenzéki párt konszenzusos közös egészségügyi minimumával. A pontok persze egyenetlenek, keverednek benne az alap- és a részletkérdések, egyes állítások pedig értelmezhetetlenül általánosak. Az olyan mondatokkal, mint „A szakmai és a pénzügyi ellenőrzés erősítése”, vagy „A háziorvosi rendszer funkcióinak erősítése” könnyű lenne egyetérteni, ha tudnánk, hogy mivel értünk egyet, mert ezek mögött a jó mondatok mögött bármi lehet. De még így is, az általánosságok szintjén is egy sokkal modernebb, korszerűbb, a realitásokkal szembenézőbb szolgáltatási rendszer képe sejlik fel, mint abból, ami az egészségügyi államtitkárság nyilatkozataiból összerakható. Szeretném kiemelni az alábbi mondatokat: Az egészségügyi intézmények teljesítményének és a betegek elégedettségének standardizált mérése és publikálása; Adókedvezmény vállalati egészségügyi csomagokra; Magán egészségbiztosítások számára adókedvezmény; Egészségpénztári be- és kifizetések célzott ösztönzése; Prevenciós és szolgáltatásfinanszírozási számlák támogatása; Magánszolgáltatók adatszolgáltatási kötelezettségeinek növelése”.          
A 22 ponttal tehát egyetértek, de mindez nem kvadrál az EMMI szivárogtatott politikájával, és totálisan szembemegy a 2019-es költségvetéssel. Mert ez a 22 pont nemcsak korszerű, de pénzbe is kerül. A 180 pont abból, indul ki, hogy a versenyképesség javulása, a felzárkózás csak tudásalapú gazdaság esetén lehetséges, ennek pedig alapszükséglete a tudás, a tanulni tudás kialakítása (oktatás) és a tudás hordozójának (=emberek) karbantartása (egészségügy). Szép lenne, ha komolyan gondolnák, de mint mondtam: a dokumentum státusa, súlya ismeretlen.
Az mindenesetre elgondolkodtató, hogy Surján László, volt népjóléti miniszter (KDNP) a Magyar Időkben komolyan odaállt az anyag egészségügyi része mellé, méltatva az új (az EMMI-ét meghaladó) megközelítést, szemléletet.
Ha bármi baj van a 22 ponttal az nem az, ami benne van, hanem az, amiről nem beszél. Ez a dokumentum is „rendszer-konform”: a munkajövedelemmel rendelkezőkre lő, őket támogatja. Aki idős, aki szegény, az úgy járt. 
.

Költségvetés: Vége a pénzesőnek

Régi mondásom, hogy egyetlen hiteles politikai programot ismerek, és az a költségvetés. A többi vágy, PR és szöveg, méz a madzagon. Az első állítás: sem az EMMI nyilatkozatainak, sem az MNB programjának nincs benne a fedezete a 2019-es költségvetésben. A gyógyító ellátások két legfontosabb kasszájának (alapellátás és összevont szakellátás) 12%-os bővülésére nem lehet kicsinylően legyinteni, a szám akár szépnek is tűnhet. De nem az. Először is: A 12% többlet érdemi szerkezeti és működési reform nélkül csak az eddigi bukdácsolás szinten tartására elég, mert a 104 milliárd többletnek a bő felét elviszi a kórházi adóság szükségszerű konszolidációja, kiharap belőle a beígért szakdolgozói béremelés. A maradék nem elegendő arra, hogy az egész ágazat számára érezhető, pályán tartó béremelés legyen az egészségügyben is. Másodszor: az a pénz végképp nincs benne a költségvetésben, ami egy új program mellé állítaná, lelkesítené a szakmát. (Persze új program sem nagyon van, így zéró összegű a játszma). Végképp nincs benne az a pénz, ami segítene az egészségügy ön- és közbecsülése visszaszerzésében, és azt üzenné, hogy az egészségügy végre fontos a kormányzatnak. Harmadszor: a kiadási struktúra nem utal semmilyen szerkezeti reformra, nem támogatja a kórházi ellátások kiváltását, a jobb, gyorsabb diagnosztikát, a kiszűrt eseteinek gyógyítását, gondozását. Elég arra utalni, hogy a kórházi ellátást kiváltó otthoni szakápolás növekménye nulla forint a gyógyítás 12%-ával szemben. Negyedszer: a költségvetés kapcsán olyan, látszólag mellékes változások történtek, melyek alapvetően változtathatják meg az egészségügy rendszerét. Ezek mögöttes szándékait csak találgatjuk. Nem tudjuk, hogy egy átfogó, az ágazaton kívül íródó reform lopakodó előkészítése zajlik, vagy csak a fiskális politika pénzéhes fűnyírója száguldott keresztbe.

Az egészségpénztárak és a magán egészségbiztosítások elbizonytalanítása

Mindenki tudja, hogy Magyarországon magas, és drámaian nő a lakosság egészségügyi kiadása, és ezen belül is arcpirítóan kevés a nagyobb szociális biztonságot adó kockázatkezelt magánfinanszírozás (egészségpénztárak és magánbiztosítások) aránya.
Éppen ezért nehezen értelmezhető, hogy az öngondoskodás, a szervezett magánfinan­szírozás miért kapott most két pofont is.
Az első (viselhetőbb) pofont az önkéntes egészségpénztárak kapták, amikor kikerültek a cafeteria rendszerből. Emiatt, ha a jövőben a munkáltató fizet be a dolgozó pénztári számlájára, az után már nem jár semmilyen adókedvezmény. Ugyanakkor a pénztártagok saját befizetéseinek SZJA kedvezménye megmaradt, így a vállalati befizetések jó eséllyel magánbefizetéssé alakulnak, így a kb. 60 milliárdos piacnak maximum 10- 15%-os csökkenése jósolható. Az egészségpénztárak tehát túlélik a váltást, és ez jó, mert fontos az öngondoskodás, az egészségtudatosság, és az érték-tudatos, ráadásul számla ellenébeni vásárlás támogatása. Ugyanakkor az egészségpénztárak – mint egyéni előtakarékosságon alapuló rendszerek – alkalmatlanok a váratlan nagy kockázatok, kiadások kezelésére. Komolyabb védelmet a kockázatközösségen alapuló üzleti egészségbiztosítások képesek nyújtani. A magán egészségbiztosítási piac 2013-ig csipkerózsika álmot aludt. Az öngondoskodásnak nem volt örökölt kultúrája, a jóléti rendszerek tekintetében totálisan államfüggők voltunk, és zömmel maradtunk. Az egészségbiztosítási piacot sokáig visszavetette a hálapénz mindent felülíró és torzító, konkuráló hatása is. Nem kedvezett a piacnak, hogy a magánnyugdíj pénztárak államosítása kapcsán a kormány démonizálta a biztosítókat, mondván, hogy „eltőzsdézték az emberek pénzét”. 2013-ban csendben alapvető változásokat indított el egy SZJA szabály-változás, mely kimondta, hogy a minimálbér 30 százalékig a munkáltató által kötött egészségbiztosítási járulék is adómentesen adható. A piac lassú fejlődésnek indult, és mára már 15-20 milliárdosra becsülhető. Ennek jó része megy jövőre a kukába, mert az egészségpénztárakkal ellentétben, a magán egészségbiztosításban az egyéni szerződések után nincs adókedvezmény. Az EU adatokat figyelembe véve Magyarországon mintegy 150 milliárd Ft-os szervezett magánfinanszírozási piac (egészségpénztár és magánbiztosítás) lenne az átlagnak megfelelő. Eddig ez kb. a fele, 75 milliárd körüli volt, és ez jövőre jó eséllyel 50-60 milliárdra csökken. Marad a fogyasztóvédelem nélküli, hálapénzes, számlanélküli szürkezónás piac. Ez nem jó, de a miért-et nem tudjuk. Van aki szerint csak a pénzesőnek van vége, és padlássöprés. De szólnak találgatások arról is, hogy a magánbiztosítókat azért lehetetleníti el a kormány, mert az állam akar kiegészítő magánbiztosítást szervezni. Hát, az államról, mint piaci szereplőről vannak tapasztalataink, de az tény, hogy az Egészségbiztosítási Alap államim kezelője egy konferencián bejelentkezett a feladatra. A kiegészítő biztosítások terjesztésére mindenképpen szükség lenne. Évtizedek óta mindenki egyetért a kiegészítő biztosítások fontosságában, de hiába. A ma létező magánbiztosítások nem kiegészítő biztosítások, hanem duplikálók: azt vesszük meg a magánbiztosításban, ami amúgy a járulékunkért járna nekünk. Ma, amikor magánorvoshoz megyünk, kétszer fizetünk ugyanazért: a befizetett járulékunk mellet kifizetjük a magánellátás teljes árát is. A kiegészítő biztosításban csak azt vennénk meg, ami amit „hozzávásárlunk” a kötelező egészségbiztosítás szolgáltatásaihoz, azaz mindenért csak egyszer fizetnénk. Ez jó, de ahhoz, hogy ez működjön, először az ellátási csomagot kell meghatározni, hiszen kiegészítőt csak akkor lehet ajánlani, ha tudjuk, mi van az alapcsomagban, pontosan mi jár a kötelező egészségbiztosításban a járulékunkért. Ezt így kimondani egyszerű, de a választékban nem nagyon szoktunk túljutni az egy egyágyas színes tévés szobán. Mert a meghatározáshoz a szakmai aprómunkán kívül politikai bátorság is kell, hiszen például azt is ki kell mondani, hogy jár-e az orvos és intézményválasztás ingyen, vagy ezekért fizetni kell, és milyen tartalommal jár az ellátás (mihez jár altatás, és mihez nem, milyen gipszelés jár stb.).
Ugyanígy nem látjuk a hatását annak, hogy az Állami Számvevőszék javaslatára megszűnik (nem hosszabbodik meg) a kórházak mentessége a szigorú gazdálkodási szabályok alól. Innentől – a fenyegetés szerint – a kórház akkor fizethet ki bért vagy számlát, ha van pénz a számláján. Ha elfogyott, akkor annyi. Ezért fenyegetnek 40 kórház bezárásával a médiában. Ez bizonyosan nem fog bekövetkezni, mert politikai nonszensz, de így nem is lenne célszerű. A csőd alapú bezárás esetén nem a „felesleges” (korszerű ellátás-szervezéssel kiváltható) kórházak zárnának be, mert komoly adósság zömmel azokban a kórházakban keletkezik, ahol a „szamár a végállomás” elven már nem lehet továbbküldeni, elutasítani a súlyos beteget. Tehát igen, kellene a szigor, de a jó sorrend: a teljesítményfinanszírozási rendszer korszerűsítése, aktualizálása, a kórházak közötti finanszírozási keretek feladatarányos újraosztása, és mindehhez a szükséges pénz hozzárendelése. Csak ez után jöhetne a szigor és a kancellár. Ezek nélkül a kancellár csak ellátási hiány, várólista növelés árán tudja tartani a költségvetést.
.

ÁSZ: Anarchia - botrány.

Az ÁSZ elnök nem állt meg ennyinél. Nagyinterjúban mondta el, hogy a kórházak lopnak – csalnak, hazudnak, a legelemibb gazdálkodási szabályokat sem tartják be. Rámutatott arra, hogy az, hogy a kórházak közbeszerzés nélkül szerzik be a vécépapírt (ami egyébként nem igaz!) komoly versenyképességi kockázat hazánk számára. Az üzenet/szándék egyértelmű. Vége a pénzesőnek, ezért vége a lazaságnak, a hiány-gyártásnak. És ha megszűnik a kórházak mentessége a szigorú gazdálkodási szabályok alól (azaz annyi pénzből kell kijönniük akárhány beteg esetén is, amennyit „fent” kitaláltak) akkor hó végén sok helyen ellátási hiány lesz, mert elfogyott a pénz. Ezért kell az elővágás: elég az a pénz, csak a kórházak pazarolnak, sőt. Az EMMI is beleállt ebbe: bár elsőre volt egy kis nyafogás, hogy az ÁSZ az túloz, meg hogy a vécépapírt igenis eddig is közbeszereztük, de hamar váltottak arra, hogy Ők már régen dolgoznak ezen, és igen, lesz szigorúság és rend. Médiaértesülések szerint a kormány meghallgatta Kásler Miklóst, és a leghosszabb napirendi pont az ÁSZ-jelentés volt a kórházak, szakrendelők szabálytalan gazdálkodásáról. Az üzenet konform az eddigiekkel: „a makroszámok jók, az egészségügy nincs alulfinanszírozva de pazarlás van, főleg a besszezések szintjén.”
Az államtitkár asszony le is nyilatkozta, hogy értik az üzenetet, dolgoznak rajta, és közös munkával megállítható az eladósodás. Az egészben az az elkeserítő, hogy az ágazat vezetése és a politika számára a kórházi adósság a fő ellenség, az ellen küzdenek, nem pedig a nemzetközi szinten is arcpirítóan magas elkerülhető halálozások, a magas rákhalálozás, az alapellátás szétesése, vagy a munkaerő-elvándorlás ellen. Az is tény, hogy az államtitkár asszonynak voltak olyan mondatai is, mint „a kapacitások és feladatok (földrajzi) területenként történő összehangolása”, ami politikai bátorság esetén akár szerkezeti reformokat is jelenthet. Ez csak remény, de a kancellár rendszer és a közbeszerzések további központosítása kvázi eldöntött. Hogy a kancellár miért csak ellátási hiány fokozódása esetében megoldás, arról már írtam, de a közbeszerzés centralizálása is inkább csak a korrupció központosításáról szól. Annak az AEEK-nak akarják a szerepét erősíteni, amelyiknek a közbeszerzéseit szabálytalanság miatt szép számban kaszálta és a Közbeszerzési Döntőbizottság, és amelyik kötelezi a kórházakat, hogy pl. a vécépapírt a piaci ár felett vásárolják.
Bár Domokos László otrombán és némileg alaptalan példákkal ment neki a kórházi szférának, ettől még a kórházak gazdálkodási fegyelme tényleg kifejezetten „laza”, de az ÁSZ elnök a felszínt kapirgálja. Mert az igazi pazarlás nem a kórházak gazdálkodásában, hanem az ellátórendszer szervezettségében van. (Nem a technikai hatékonyság az igazán gáz hanem az allokációs.) A széteső alapellátás, a diagnosztikai kapacitáshiányok, a kusza betegutak miatt felesleges betegtömeg ömlik a kórházakra, akiket megfelelő szűrés gondozással nemcsak olcsóbban, de eredményesebben és fájdalommentesebben lehetne meggyógyítani. Igen, igaza van Domokos Lászlónak: egyfajta anarchia van a magyar egészségügyben, de nem a kórházakban, hanem a rendszer egészében, a tiszta, átlátható, betartatott betegutak, szakmai protokollok, átlátható indikátorok hiánya miatt. Erről viszont senki nem beszél.
.

Konklúzió

Hogy mi következik mindebből? Nem tudni. Mert azt tudjuk, hogy így nem maradhat, de hány éve is mondjuk ezt? A szaktárca az „ezt, csak jobban”-t nyomja, az ágazaton kívüli erők inkább reformokat követelnek, de egyiket sem támogatja a költségvetés. Így nem könnyű. Hogy ki győz, és mi jön, még nem tudni. És Tusványoson megint nem volt szó az egészségügyről, tehát most sem került be a politika fontos kérdései közé. Amúgy várhatóan a fenti irányok keveredése jön, melyben a hatások kellemesen semlegesítik egymást. Félő, hogy a pénzesőnek vége, a politikai bátorságot pedig más területekre, harcokra tartalékolja a Kormány. De ugye tudjuk: ma a „nem csinálunk semmit” is aktív reform: a spontán folyamatokat, az egészségügy kettészakadását erősíti. A közszférában pedig marad a sodródás, a szétesés szakmai és morális értelemben.
És azt látjuk, hogy a kettészakadás megelőzéséről, a szegények egészségéről egyik érdemi szereplő sem beszél. Mindhárom aktor (szaktárca, az MNB agyalói és a fiskális politika) rendszer-konform, azaz „akinek van, annak adunk” szemléletű. (Talán csak életkori és szocializációs okok miatt az EMMI orvos vezetői nem tudnak elszakadni a beléjük nevelt „minden beteget meg kell gyógyítani” szemlélettől. De majd megértik a leckét.)
Abban minden elemző egyetért, hogy valamit tenni kéne, és most. Az egészségügy egy olyan nagyrendszer, aminek érdemi átalakítása időigényes, és az első szakaszában politikai nyereség nincs, konfliktus viszont annál több. Ezért a ciklus elején van esély érdemi reformra. Meghirdetett reformról viszont nincs. Az MNB programja lehetne annak a váza, de az ágazaton kívül készült, és fogalmunk sincs, van-e mögöttes háttérmunka, részletes. koherens elképzelés. De ha van is, akkor is a szakma háta mögött készül. És egy kivérezetett ágazattal szembemenve nehéz eredményes reformot csinálni. Főleg pénz nélkül…

Hogy akkor mi lesz? Nem tudom. A következő 4 évben, ha a gazdaság a remélt pályán marad, akkor kicsit jobb lesz az egészségügy. A fővárosi intézetek is részlegesen megújulnak, és talán kicsit szabályozottabb lesz az ellátórendszer működése. Okos rendelkezésekkel érdemi többletpénz nélkül is rövidíthetők a várólisták, és jó eséllyel az orvos elvándorlás is csökken, főleg a „minden vérzés eláll egyszer” elv alapján. Várhatóan a hálapénz is veszít jelentőségéből, mert a magánellátás elszívja a fizetőképes keresletet. Tehát jó szerencse esetén a döglött ló még áttolható a 4 év múlvai túloldalra. De programnak ez kevés. Az igazi változások elkerülhetetlenek, de késnek, illetve jó eséllyel az élet által spontán kikényszerítve mennek majd végbe. És aki meg tudja majd fizetni ezt az új egészségügyet, annak jó lesz.