Engem Kincses Gyulának hívnak. Szellemi önfoglalkoztató közgondolkodóként megvásároltam a www.asztalfiok.hu címet, mondván, hogy én már inkább csak az asztalfióknak írok.

Az Asztalfiók tipikusan blognak készül. Szubjektív, reflektív, éppen ezért sarkosabb és lazább. A tanulmány jellegű, kiérleltebb írásaim továbbra is a www.kincsesgyula.hu címen olvashatók.

2018. április 5., csütörtök

Az elmúlt nyolc év az egészségügyben III.


Megtisztelő felkérést kaptam a Magyar Narancstól, hogy írjak egy értékelést az újságba (azaz a print változatba) az egészségügy 8 évéről. Elkészült az írás bő változata, ami már bogbejegyzésben sem kezelhető terjedelem. Ezért az írást a három fő fejezetét külön is értelmezhető írásként, heti bontásban, 3 részben fogom itt hozni. A három fejezet:

  1.  Mit tett a kormány az egészség feltételeinek biztosításáért?
  2. Az egészségügy és finanszírozásának társadalmi rendszere változott-e, és ez milyen következményekkel jár?
  3. Mi történt az egészségügyi ellátórendszerrel az elmúlt 8 évben?


A mai bejegyzés a harmadik fejezet. Kicsit húzós, de nem akartam ezt is szétszedni. A 3 részt egyben itt olvashatja.
.

III. Az ellátórendszer


Az első ciklus: Szócska Miklós államtitkársága

Szócska Miklós megítélése számomra igen ellentmondásos. Hiszen eleve gáz úgy elvállalni az ágazat irányítását, hogy az egészségügyi vezetés egy mamut-tárcánál alávetett szerepet játszik, és a politikai csatákat nem egészségügyi szakember, hanem a látványpékség péksegédje, előbb Halász János, majd Rétvári Bence vívja meg. Övék a kommunikáció. (Ónodi szerintem amúgy még hálás is ezért.) De er­ről nem Szócska Miklós tehet, nézzük inkább a történéseket és a nemtörténéseket.
Itt is kiemelendő a nevéhez köthető, az írás elején még torzójában is dicsért nép­egészségügyi program, és az általa meghirdetett Semmelweis terv is ígéretes volt. Ma már önmagában a terv ténye – hogy egyáltalán volt nyilvánosságra ho­zott elképzelés – is dicséretes, és bár számomra túlzottan etatista szemlélettel, de vitathatatlan alapossággal és szakmaisággal, koherensen elemezte az egész­ségügy helyzetét, és vázolta fel a szükséges megoldási irányokat. Ez a dolgozat is magán viselte a hasonló kormányzati tervek legtöbbjének hibáját: tökéletes anamnézis és státus, jó irányú, de elnagyolt célrendszer, és jótékony homályban hagyott megvalósítás. De a menedzserképzőn, ahol tanítok, szakdolgozatként bizonyosan erős ötöst adtam volna a dolgozatra. A Semmelweis tervvel valójá­ban két probléma volt. Az egyik, hogy az igazán fontos, változást ígérő részek – hogy például mi lesz a területi ellátásszervezés szervezeti, forrásallokációs szerepe, és főleg: mekkora lesz a területi ellátás-szervezési központok szabad­ságfoka, önállósága –, nem derültek ki. A másik, a súlyosabb probléma a tervvel az, hogy nem, illetve nem az lett végrehajtva[1]. Decentralizálás helyett lett álla­mosítás, ami amúgy egy jó cél érdekében akár támogatható is. Mert Molnár Lajos szenvedése az ellenzéki önkormányzatokkal a kórháztörvény kapcsán bizonyí­totta azt, hogy ha a kórházrendszer súlyponti elemei állami kézben vannak (lennének), akkor könnyebb egy igazságosabb hozzáférésű, korszerűbb ellátó­rendszert kialakítani, egyszerűbb az ésszerű fejlesztéseket, szerkezeti átalakítá­sokat végrehajtani. De akkor az ellátórendszer kulcselemeit mind bele kellett volna vonni ebbe a rendszerbe, és nem lett volna szabad kihagyni az egyházi kór­házakat és az egyetemi klinikákat sem. Így lehetne valós és összehangolt kapacitás-optimalizálást végrehajtani. (Amúgy: a „koronaékszer”, a volt Honvédkórház sincs a tárca hatásköre alatt.) Ki kellett volna használni ezeket a lehetőségeket: területi egyenlőtlenségek kiegyenlítése, intézmények összevonása, profilírozása, centrumok megerősítése, gazdaságos és fenntartható „üzemméretek” kialakítása, a megváltozó szükségleteknek és szakmai – technológiai fejlődésnek megfelelően. Ehelyett maradt a beszerzések (több esetben a közbeszerzési hatóság által elkaszált) központosítása, illetve a kórházigazgatói kar lojálisra cserélése és kézivezérlése.
Erre a ciklusra tehető a kötelező egészségbiztosítás és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat fellazítása, szétzilálásának elindítása. A történet pikan­tériája az, hogy ebben az időben ugyanaz a Jávor András volt a közigazgatási ál­lamtitkár, aki 1988 és 1994 között végzett történelmet író fantasztikus munkájával a legjelentősebb szereplője, fáradhatatlan motorja volt a szocialista egészségügy lebontásának, a korszerű, a szociális piacgazdaság elveihez illeszkedő társadalombiztosítás és a független közegészségügyi rendszer (ÁNTSz) megteremtésének.
 
Szócska Miklós (vagy inkább a kormány?) igazi „bűne” az elszalasztott lehetőség. Kihasználatlan maradt az arany óra.
Hogy értsük: nem gondolom, hogy a magyar egészségügy fél évszázadának legsikeresebb (azaz végrehajtott) 1992-1994-es reformja azért volt sikeres, mert én koordináltam és számos elemét én dolgoz­tam ki. Nem. Jókor voltam jó helyen: volt egy általános bizalom az új politika iránt, volt egy rendszerváltó hangulat, amiben a nagyrendszerek reformját ko­molyabb társadalmi ellenállás nélkül meg lehetett csinálni. Ennyi. (Molnár Lajos reformja sem a reform koncepciótlansága, vagy Lajos konfliktus-dús személyisége miatt volt eleve kudarcra ítélve, hanem az őszödi beszéd után kialakult, folyamatosan hergelt közhangulat miatt.) Húsz év után 2010-ben Szócska Mikósnak ada­tott meg újra az az ihletett pillanat, hogy egy kormánynak ismét erős parlamenti és társadalmi legitimációja van, így azt csinál, amit akar. A kormány más területeken ki is használta ezt a lehetőséget (túlzottan is…), de Szócska Miklósnak, az egészségügynek ez sajnos nem sikerült. Nem tudjuk, és nem is tudhatjuk, hogy emögött kormányzati koncepcióváltás volt, vagy csak az egészségügy hátul állt a sorban, de a Semmelweis terv hamar félre lett téve. És Szócskának – miután csak államtitkár volt – esélye nem volt kormányülésen kiállni az ágazat érdekeiért, hiszen oda se engedték.
És ha már az elszalasztott lehetőségekről írunk: 2010 körül valós esély volt arra, hogy korszerű módon (is) hasznosítsuk páratlan gyógyvíz-kincsünket: erre építve jó pozíciót érhettünk volna el az orvosi szolgáltatásokra épülő egészségügyi turizmusban. Erre a gyógyvíz és az ízület-sebészet összekapcsolásával lett volna jó lehetőség. (Legyen Hévíz az ízületi betegek Mekkája! Az orvosi turizmus fel­futásával külföldi forrást, korszerű ellátás-kultúrát hozhattunk volna a rend­szerbe, ami ráadásul munkaerő-megtartó. A fogászatban ez 2010 előtt jól műkö­dött, meg kellet volna próbálni az orvosi szolgáltatások esetében is. Ennek a piacnak a felfutásakor, 2008 körül született meg a szlogen: „A gyógyvízhez a korszerű hozzáadott érték nem a lángos, hanem a műtét!” Sajnos mindez meg­maradt a szlogen szintjén. A kidolgozott tervek, levédett minőségtanúsítás, mind hasznosítatlanul a fiókban maradt. A turizmus szakma sem fogadta el igazán, hogy a turizmus mérőszáma nemcsak a vendégéjszaka és gulyáshektoliter, hanem az orvosi, fogorvosi kezelésre itthagyott súlyos tízmilliárdok is. Pedig az esély jó volt: a fogászati turizmusban a kétezres évek végén tényleg piacvezetők voltunk Európában. De nemhogy az orvosi turizmus nem fejlődött fel emellé, de ez az előny elolvadni látszik: hiába kapott Orbán Viktor fogorvosa közel 3 milliárd támogatási lehetőséget, ez a pénz a turizmus szempontjából látható eredmény nélkül párolgott el. Uniós pénzből persze kerültek korszerű gépek rendelőkbe, de a vezető pozíció őrzéséhez szükséges közös marketing, brend-építés és hiteles minőségtanúsítás kialakítása nem történt meg. Így maradt a gyógyvíz, a habzsi dőzsi túlsúlya, az orvosi turizmus pedig elszalasztott lehetőség maradt.

Zombor Gábor, az intermezzo

Zombor Gábor, mint volt kórházigazgató a szakmából jött, és személyiségéből is következően bő egyéves regnálása alatt meg is találta a hangot volt kollegáival. A baj csak az, hogy erről egy régi kabarétréfa mondása jut eszembe: „Fiam, tanuld meg: az, hogy „rendes ember”, az nem egy foglalkozás.” Azaz ez a bizalmi tőke nem lett cselekvésre váltva. Az egy év alatt két törvény született, de egyik sem lett valójában végrehajtva. Az elsőnél ez jó hír, a másodiknál már komoly baj. 2014-ben az új kormány úgynevezett salátatörvényben akarta elrendezni az egészségügy szükséges változásait. Ennek a törvénynek a legfontosabb passzusa a köz- és a magánellátás szétválasztását célozta, a közkórházakból akarta kitiltani a „maszekolást”, saját zsebre dolgozást, katonás szétválasztással akart rendet tenni a köz-és magán viszonyában. A szándék világos: a közkórházban ingyen kapja meg mindenki, ami a társadalombiztosítás terhére jár, és akinek ez nem elég, az menjen a magánba. Ezért a törvény kimondta, hogy ha a társadalombiz­tosítás terhére végeznek el egy ellátást, akkor a betegtől a „kényelmi szolgálta­tásokon” kívül (színes tv és tiszta vécé) szakmai többlet-szolgáltatásért, eljárás­rendtől való eltérésért nem lehet pénzt kérni.
Feltehetnénk persze a kérdést, hogy a tiszta vécéért miért kell fizetni, az miért nem alapértelmezett, hogy az tiszta, de a gond komolyabb. Ha semmilyen szakmai szolgáltatásért (pl. orvosválasztás, másfajta anyagminőség, esetleg más technológia, altatás saját kérésre stb.) nem lehet egy kórházban legálisan kifizetni, akkor két lehetőségünk marad: vagy kifizetjük zsebből, hálapénzként, vagy elmegyünk a magánellátásba, és kifizetjük még egyszer az egészet, amit egyszer már a járulékunkkal megfizettünk. Az egészségügyi ellátás bizalmi kérdés, és ezért alapvető és akceptálandó igény a kezelőorvos megválasztása. De az is tény, hogy ez gazdaságos ellátásszervezés mellett nem biztosítható mindenki számára ingyen. Akkor meg: miért akarjuk, hogy ez zsebből zsebbe történjen, számla és garancia nélkül, amire ráadásul az egészségpénztári befizetésem sem használhatom, és erre kiegészítő biztosítást sem lehet kötni. Persze a választási szabadságom így is megvan: vagy a boríték, vagy kifizetem az egészet a magánban.
Értem én azt a szándékot, hogy véget kell vetni annak, hogy az orvosok köz­pénzen maszekolnak, és a köz- és a magán együttműködése az orvosi jövedelem alapján legyen optimalizálva. Igen, ilyen is volt, sőt: van. De itt a fürdővízzel nem­csak a gyereket, de az egész fürdőszobát is ki akarták önteni. Persze, hallom a felháborodást: a csaló magánorvosok a társadalombiztosítással fizettetik ki a magánbetegeik labor- és röntgenvizsgálatát, szakorvosi konzíliumát. A társada­lombiztosítás kifizeti a kivizsgálást, a magánorvos meg összegzi a leleteket, be­szélget a beteggel, és lenyúlja a lét. Ez tényleg gáz. De bátortalanul visszakérdez­nék: Fizet ez a beteg társadalombiztosítási járulékot? Járnak neki ezek az vizsgá­latok? Akkor meg???
Ezt az egészet nem egy salátatörvény pársoros módosításával kellene letudni, hanem a köz- és magán viszonyát tisztességesen és őszintén ki kellene beszélni. Mert a 21. században, főleg egy ilyen gazdasági teljesítményű országban nem lehet garantálni, hogy közszolgáltatásként mindenki hozzájusson mindenhez, amit csak a tudomány kitalált. A „köz” dolga reálisan a szükségletek igazságos és költséghatékony kielégítése, az igényekkel tessenek a pénztárhoz fáradni. Ez a realitás, és nemcsak a térségünkben. El kell fogadni, hogy rétegződik a társada­lom, differenciáltak az igények és képességek, és nem lehet elvárni, hogy minden igényt ki tudjon elégíteni a közellátás. Tehát a magánegészségügy ma már nem megkerülhető realitás. Ráadásul egy olyan realitás, amiről nem akarunk tudo­mást venni. Az állam gyakorlatilag semmilyen információval nem rendelkezik erről a szféráról, nincs érdemi szakfelügyelet, valós fogyasztóvédelem, de még a betegek számára elérhető, hiteles tájékoztatás sem.
De azt el kell döntenünk, hogy a magánellátást a közellátás (azt gyengítő) kon­kurensének tekintjük, vagy az egészségügyi rendszer részének, ami tehermente­síti a közellátást, és kielégíti azokat az akceptálandó igényeket, amelyeket a köz nem lehet képes garantálni. A merev szétválasztás nem megoldás, mert nemcsak kettészakadást, társadalmi igazságtalanságot szül, de egy ekkora országban és ilyen jövedelmi szint mellett ez komoly kockázat, mert nincs két egészségügyre való orvosunk, és egy komplett, mindent megoldó „második” egészségügy fenn­tartásához nem elég gazdag az elit.
Ezért ahhoz, hogy az egészségügy fenntartható, működőképes és lakossági elé­gedettséget „termelő” legyen, a köz- és magán szembeállítása helyett –itt és most– a szervezett és ellenőrzött együttélést kell megvalósítani, illetve a nö­vekvő magánfinanszírozást kiegészítő biztosítássá kell alakítani.
Vélhetően el kell jutni oda, hogy nincs állami és magán egészségügy, hanem egy egészségügy van, egységes szabályozással, egységes információs rendszerrel és egységes ellenőrzéssel, fogyasztóvédelemmel. És ennek van köz- és magán szeg­mense.
Meg kell tehát akadályozni a kettészakadást, és a köz és magán együttélésében olyan rendszert kell kialakítani, ami a magánforrásokat (legalább részben) a köz­ellátáshoz tereli, másrészt a magánszolgáltatásokat – az egységes egészségügyi rendszer részeként – egységes szakmai ellenőrzési – beszámolási rendszerbe vonja. És igen, ahol lehet legális tehermentesítője legyen a közellátásnak, akár várólistákat rövidítően is. Fontos cél, hogy a magánegészségügy ne kényszerből választott alternatívája legyen a közösségi egészségügynek, hanem az a tér, ahol mást nem károsító előnyt önként vásárolunk, tehermentesítve ezzel a közellátást. Fontos (lenne), hogy a magánegészségügy ne szívja el az erőforrásokat (személy­zet és pénz) a közösségi egészségügy elől, hanem a lakossági kiadások egy része a közszolgáltatók munkaerő-megtartó képességét, erőforrás-kihasználtságát is erősítse. De a magánszféra nem ellenség, hanem innovatív tehermentesítő szegmens.
Ezek a viták nem lettek lefolytatva, ezek a kérdések nem lettek kibeszélve, de hivatalosan még felvetve sem

A Zombor-korszak végén született meg az új törvény az egészségügyi alapellá­tásról. A törvény jó szemléletű, jó irányokat jelölt ki, de 3 év kevés volt a végre­hajtási rendeletek, utasítások elkészítésére, így hatása sem nagyon van.

A jelen: Ónodi Szűcs Zoltán

Ónodi Szűcs fiatalos lendületében, pragmatikus hozzáállásában talán megvolt az ambíció az ellátórendszer működésének többlépcsős átalakítására, működési hibáinak csökkentésére. De a politikai támogatottságot ő sem kapta meg, az arany óra időablaka meg már rég bezárult addigra. Így regnálását nagy politikai deklarációk, világmegváltó tervek helyett szolid, de szorgos aprómunkát ígérő egyszerű ötpontos vállalással kezdte. Úgy tűnik – zömmel rajta kívül álló okok miatt – ez a kevés is soknak bizonyult. Nézzük mi történt az öt pontban vázolt területeken. És ami az öt ponton kívül van: az nincs. Hol van már a menzareform, prevenció, még az EU-tól kapott 6 és félmilliárdot sem tudták elkölteni vastag-és végbélrák szűrésre. Ha igaz Balog Zoltán mondása, hogy a vastagbélrák szűrő programon hány ember élete múlik, akkor lehet számolni, hogy hány ember felesleges halála szárad a lelkén az ÁNTSz bénázása miatt.
Hiba lenne nem megemlíteni, hogy ebben a ciklusban történt a 100+105 ezer Ft-os orvosi béremelés, ami a 2002-es 50% béremelés óta valóban a legjelentő­sebb emelés. Az orvos-bérek emelkedésében Szócska rejtett kezét látom. Miklós 19-re húzott lapot akkor, amikor a rezidenseknek adott 100.000 Ft-os ösztöndíjat (nem béremelést), mert szerintem tudta azt, hogy politikailag lehetetlen lesz, hogy szakvizsgával kevesebbet keressen valaki, mint „tanulóként”, tehát muszáj lesz megemelni a kezdő orvosok bérét, és hogy ez szükségszerűen végig fog szaladni a szakma egészén. Így is történt.
És ha a nem vállalt „jócselekedeteknél” tartunk: ennek a periódusnak kiemelt produktuma a „MÉRTÉK – a Magyar Egészségügyi Rendszer Teljesítmény­értékelési Jelentése 2013-15” című kiváló elemzés. Ami ráadásul nemzetközi presszió nélkül, külső, de nemzetközi (WHO, tehát ENSZ!) szabályok szerinti, alapos, és főleg őszinte, objektív munka.
De lássuk az öt pontot.
.

1. A háziorvosok helyzetének rendezése

Az alapellátás, a háziorvosi rendszer helyzete hosszas hezitálás és magárahagya­tottság után az utóbbi időben valóban kritikus pont felé közeledik. Az alapellátás tevékenysége (úgynevezett definitív ellátó képessége) nem változott, nem vesz le több terhet a szakellátás, a kórházak válláról, de nem történt meg a bejelent­kezett betegek részletes átvizsgálása, nem nőtt az átszűrtségi, gondozási arány, holott ezek lennének az alapellátás fejlesztésének elsődleges feladatai. Még azt a látszólag egyszerű célt, hogy minden betegét legalább egyszer vizsgálja meg alaposan a háziorvos, ezt sem sikerült eléri.
Eredményként azt lehet elkönyvelni, hogy nem is romlott mindez, nem csökkent, de nem is nőtt az utóbbi időben a tartósan betöltetlen praxisok száma. A 300-as szám sok, de az előzetes jóslatok ellenére nem nőtt (még) az utóbbi évben. Mindez valóban eredmény, mert a legutolsó ismert adat szerint 2015-ben 55 év felett volt a háziorvosok átlagos életkora, és a trend nem változott azóta, úgy­hogy az átlag életekor már a 60 felé közelít. 

Az ábra jól mutatja, hogy az elöregedés belátható időn belül kritikus helyzetbe hozhatja az alapellátást. (Már 2014-ben 3,7-szer több 60 és 70 év közötti házior­vos dolgozott, mint ahány 30 és 40 év közötti…) A házi gyermekorvosoknál a leg­nagyobb a baj, de ennek kezelésre nincsenek ismert, meghirdetett elképzelések. 2018 február elsején 299 praxis volt tartósan betöltetlen, ebből 34 legalább 10 éve betöltetlen, 90 pedig minimum öt éve. Mindez jól mutatja, hogy hiába indul­nak egyre vonzóbb praxisprogramok, akár 20 milliós (!) letelepedési támogatást is ígérve, ha az elnéptelenedő kis falvaknak nincs orvos-eltartó képessége. Ezért más megoldásokat kellene keresni, olyat, ami teljesítheti az alapellátás korszerű elvárásait, magasabb szakmai színvonalat nyújt, korszerűbb körülmények között. Ez a forma a csoportpraxis lenne, de hiába tartalmazza ennek lehetőségét a 2015-ben elfogadott törvény, egyetlen ilyen szervezet sem működik még, kísér­leti jelleggel sem. Az új alapellátási törvény kapcsán vannak előremutató dolgok is. A praxisprogramok ugyan zsákutca, de az az intézkedés okos és jó, hogy más szakvizsgával rendelkező kollégák könnyített ágon szerezhetnek háziorvosi szak­vizsgát. De ez valójában a csoportpraxisban lenne igazán hatékony, hiszen ott a kettős képzettség növelni tudná az alapellátás definitív ellátó képességét.
Hogy valami igazán jót is mondjak: törvényi felhatalmazás ide vagy oda, csoport­praxis ugyan egyáltalán nincs, de a „Svájci hozzájárulás” segítségével elindultak a praxisközösségek, ami az elmúlt 20 év legfontosabb alapellátási kezdeményezése. Igaz, hogy indulása a szaktárcától független forrásból és külső, független tudással (Debreceni Egyetem Népegészségügyi Kar, Ádány professzorasszony kitartása) történt, de a tárca végre nevére veszi a gyereket, és kiterjeszti a modellkísérletet. Ez jó, a praxisközösségek számos fontos eredmény értek el, minőségileg más az ellátás, mint a hagyományos praxisokban. Népegészségügyi tervezésen alapuló szűrési – gondozási programok valósultak meg, és igen fontos eredmény a halmozottan hátrányos helyzetű településeken a segéd egészségőrök rendszere. Ez mind jó, de tudni kell, hogy a praxisközösségek létező önálló praxisok együttműködésén alapulnak, és ahol nincs praxis, ott közösség sem lehet belőle. Ezért a csoportpraxis jelenthet tartósabb megoldást.
.

2. Kerüljenek kancellárok a kórházak élére

Az egyetemi kancellária rendszer mintájára Ónodi beígérte, hogy a kórházi adós­ságállomány megfékezése érdekében a kórházak élére is kancellárokat nevez ki. Ez az ötlet akkora ellenállásba ütközött, hogy szelídebb elképzelés született: a kórházak gazdasági kulcspozícióiban dolgozó szakemberei legyenek az Állami Egészségügyi Ellátó Központnak a kórházhoz kihelyezett dolgozói. Ezt az elkép­zelést is a feledés jótékony homálya fedi, nem úgy a kórházi adósságokat, melyek békésen növekednek újra és újra, a visszatérő konszolidációk, adósságrendezé­sek ellenére. Tisztázni kell két dolgot: ezt a hagyományt nem a FIDESZ kormány teremtette meg, lassan 20 éves népszokás. A másik: ha egy pénzösszeg nem volt elég tavaly, és nem nőtt az idén, és semmi nem történt azért, hogy kevesebb legyen a kiadás, akkor miért csodálkozunk, hogy az idén sem elég? 2006 óta az ellátórendszerben nem történt semmi olyan radikális változás, ami csökkentette volna a kórházakra nehezedő nyomást. Az alapellátás kapuőr funkciója nem erő­södött, és a kórházi ellátást kiváltó korszerű egynapos sebészet finanszírozása is azt támogatja, hogy ezeket a műtéteket ne lakosság-közeli kiskórházak, rendelő­intézetek, hanem egyetemi klinikák végezzék. Ráadásul a belépett fejlesztések hatására javult az egészségügy infrastruktúrája, eszközellátottsága, de ez nem tette olcsóbbá az ellátást. Így aztán a kórházi adósság hű társunk marad.
.

3. Új kórház és ügyeleti rendszer a fővárosban

Ez a pont okozta a legnagyobb turbulenciát. A viták dúlnak, de a lakosságot köz­vetlenül érintő előrelépés még nincs, hiszen a sürgősségi rendszerre nehéz azt mondani, hogy hiba nélküli, a szuperkórháznál még az alapkőletételig sem sike­rült eljutni 3 év alatt. (A sürgősségi ellátás bajairól itt csak annyit, hogy nem a sürgősségi rendszer a betegség, hanem a sürgősség problémái az egészségügyi rendszer betegségének tünetei, amik itt türemkednek ki leglátványosabban.) En­nek ellenére ebben az ügyben meg kell védenem, dicsérnem az államtitkárságot, kiemelten Cserháti Péter miniszteri biztost. A szuperkórház politikai termék, a politika bornírtsága, amikor egy problémát a szakma megkerülésével, rendszer­szintű megoldáskeresés helyett látvány-beruházásokkal akarnak elfedni. Az államtitkárság folyamatosan szögletre mentett, így az egyetlen presztízs­beruházás helyett az egész központi régió ellátása újul meg korszerű, a 2007-es tervekhez hasonló alapelveknek megfelelően (Egészséges Budapest Program.) Az egy szuperkórház helyett centrumkórházak hálózata jön létre a progresszivitási elv alkalmazásával, és ennek része a járóbeteg-ellátás fejlesztése. Korrekt. (Bár azt nem tudjuk, hogy az új kórházak csak impozánsak lesznek, azaz a jelen legszebb kórházait kapjuk, vagy a jövőnek épülnek, meg­felelő flexibilitással és funkcionális tagozódással, mátrix jelleggel, az örökölt osztály-struktúra helyett.) Ezek vannak az eredmény-oldalon. A veszteség-oldalon: mégiscsak lesz egy méregdrága új kórház, pedig a Szent Imre kórház sokkal olcsóbban és jobb megközelítéssel lett volna erre szintre felhozható. (Sokkal hasznosabb lett volna az így felszabadít­ható forrást a többi kórház modernizálására, telephely- és épület-összevonásra fordítani.) És a politika perverziója, hogy egy miniszteri biztos által koordinált beruházás egyetlen elemének felügyeletére kormánybiztost rendelnek ki. Ez is bizonyítja, hogy a politikának nem az egészségügyi rendszer korszerűsítése, hanem a látványberuházás, a „szuperkórház” a fontos. A lényeg: ha itt - ott értelmetlenül drágán is, de végülis a főváros, a központi régió nyerni fog az Egészséges Budapest Programmal. Már csak az a kérdés, hogy mikor, és hogy addig mi lesz. 

.
hirdetés

4. A kórházi minimumfeltételek újragondolása

Hihetetlenül fontos vállalás volt, ami sajnos megmaradt a gondolás szintjén. Pedig – mint később még írok erről – mindez az egészségügy fejlődésének egyik alapfeltétele lenne az ellátási csomag pontosításával együtt. De szétestek azok az intézmények és bizalmi-együttműködési mechanizmusok, amelyek alkalma­sak voltak a szakmával együtt, közös munkában kiizzadni az ilyen aprómunkás eredményeket. Így szabályozottság, számonkért minőség helyett marad az orosz rulett.
Hogy értsük: a szakma fejlődése miatt át kell értékelni olyan fogalmakat, mint pl. mi az, hogy kórház, mitől kórház egy kórház, és mi az, ami csak ott lehet csinálni? Új technológiák, új diplomás képzések léptek be, mindezt le kellene végre követnie a szabályozásnak is.
.

5. A gyógyító és az ápoló osztályok szétválasztása

Az egészségpolitika régi óhaja és vállalása, amiből most sem lett semmi. Való­színű, hogy nem az egészségügyi államtitkárság hibájából, hanem a szociális szféra, illetve a kormányzat nem tette meg a kompenzációs lépéseket, Illetve hiányzott a felső szintű akarat és koordináció. Pedig, ha lenne valami előnye az EMMI nevű mamutintézménynek, akkor pont ez lehetne: a határterületi problé­mák házon belüli megoldása.

Hol tartunk most, és miért?

Ma divat azt mondani, hogy az egészségügyi ellátórendszer tragikus állapotban van, lerohadt, és a szétesés, összeomlás határán áll. Ez így, sommás állításként nem igaz. A jellemző az, hogy hihetetlenül egyenetlen a kórházak állapota és színvonala, valódi orosz rulett kórházba kerülni. A magyar egészségügy nem a János kórház, de ettől a János kórház még olyan, mint a János kórház… Ráadásul a fővárosban is lehet „rendben levő” betegbarát kórházat találni, ha olyan az igazgató, mint pl. az Uzsokiban. De tény, hogy elsősorban a vidéki kórházak vannak jobb állapotban, hiszen az az ötszáz milliárdnyi fejlesztés tényleg ott van, és tényleg látszik, még akkor is, ha Lázár János elfelejti hozzátenni, hogy a Gyurcsány kormány döntése alapján és az EU pénzéből újult meg mindez. De a tatarozás, épület-felújítás, az új épület, a tömbösítés és az új műszer nem minden.
A hardver szépen fejlődött, megújult, de közben a szoftver nem fejlődött vele, sőt: romlott.
Mert mit ér a kulturált, kétágyas kórtermes osztály, ha nem az, és nem akkor kerül oda, akinek igazán indokolt lenne az ellátása, és ha nincs benne orvos vagy nővér. Vagy ha van is, harmadik műszakját húzza, fásult és fáradt. Írtam: a szakmai szabályozás nem fejlődött együtt sem az infrastruktúrával, sem a technológiai lehetőségekkel. Egy egyszerű, de szemléletes példa az egynapos sebészet. Ez a technológia három dologra alkalmas. Az első: kisebb fizikai és lelki megterheléssel, jobb, gyorsabb gyógyulást nyújt a betegnek. A második: közelebb lehet vinni a lakosokhoz az ellátást. Nem kell nagyvárosba, központokba utazni a korszerű ellátásért, hanem egy korszerű járóbeteg-központban, illetve olyan kiskórházban is végezhető, ahol megszűnt az aktív osztály. Az ellátás közelebb került a lakoshoz, és a kistérségi központ könnyebben kap orvost, mert komolyabb szakmai feladata is lehet. A harmadik: tehermentesíti a kórházakat, lehetővé teszi, hogy csak olyan esetekkel foglalkozhatnak, amelyek a mai technikai lehetőségek mellett is valóban kórházakba valók. Mi történt? A háromból csak az elsőben van igazi eredmény.
Az egynapos sebészeti esetszámok végre örvendetesen növekednek. De az öröm itt véget is ér, hiszen ezzel nem kerül közelebb az ellátás lakosokhoz, nem teher­mentesítődnek a kiemelt intézmények. (Klinikai kompetenciában maradnak a rutinműtétek.)

Az ábra jól mutatja, hogy az egynapos sebészet esetszámának örvendetes növe­kedése zömmel a klinikák és megyei kórházak tevékenységének köszönhető. 2016-ban az összes esetet 65%-át a négy orvosi egyetem klinikái látták el, és az össz-esetszám alig több, mint 10%-át látták el városi kórházak, önálló rendelőintézetek. Ezt lehet magyarázni ellátás-biztonsági okokkal, de fontosabb lenne az úgynevezett progresszivitási elv érvényesítése. És hogy így van, az nem véletlen: az egyetemeket, nagykórházakat mentesítették a teljesítmény elszámolási korlát alól, és 10%-al többet is kapnak ugyanazért a műtétért, mint a kiskórházak.

Ez így sem a lakosokhoz nem viszi közelebb az ellátást, sem a szerkezeten nem sokat javít. Pedig van ebben tartalék. Az alábbi ábra két „kis szakma” történetét hasonlítja össze. A leggyakoribb szemészeti beavatkozást, a szürkehályog műtétet a szakmai szabályzás korán elfogadta egynapos sebészetként, így a szakma hamar ráállt erre. Itt mindenki nyert: kevesebb ágyon több műtétet végeztek, a tevékenység tömege eltolódott a korszerűbb ellátás felé, és a feleslegessé vált kapacitások egy része kivezetődött a rendszerből. (Több lépcsőben csökken az ágyszám.)

A fül-orr-gégészet nem volt ilyen szerencsés: a leggyakoribb műtéteket (pl. mandulaműtét) a szakmai szabályok nem, vagy csak késve engedték egynapos­ban végezni. Így nem is nőtt az össz-esetszám, és nem csökkent az ágyszám sem. Ez nem a fül- orr-gégészeken múlik, hanem azokon, akik a szakmai szabályokat hozzák. (Közbevetett kérdés: a kettő miért válik el?) Hogy ez nem fátum, azt jól mutatja az OECD adatbázisa alapján készült ábra, amely szerint a mandulaműté­tet már számos országban egynapos formában is végzik, és ennek aránya folya­matosan nő. (Magyarországot az ábrán az alsó folyamatos „nulla” képviseli.) 

Tehát ez is jó példa arra, hogy hiába történik intézmény- és eszközfejlesztés, ha a szakmai szabályok rendszer-szinten nem támogatják az átalakításokat. (A har­madik feltétel, az érdekeltség itt megvan, de torz formában: a finanszírozási ösz­tönzés a nagykórházakat, klinikákat támogatja, ahelyett, hogy teher­mentesítené őket.)
.
Mindehhez persze pénz is kell. Nem tennék igazságot a FIDESZ és az ellenzék azon vitájában, hogy ki mennyit vont ki és tett bele, mert teljesen mindegy, hogy ki szerint mennyi az annyi, mert látjuk: ennek az egészségügynek a jelenlegi struktúrájában való működéséhez ez a pénz bizonyosan nem elég. Azért nincs értelme a számháborúnak, mert az egészségügyi közkiadások mértéke 2015-ben csak 4,8%-ot tett ki a GDP-ből. Az EU 7,2%-os átlagához képest ez méltatlanul kevés. Amíg ez ennyi, addig minden más csak mellébeszélés.
Igen, kell a több pénz, de ma a pénzhiánynál is nagyobb gond a munkaerőhiány. Itt is azzal kell kezdeni, hogy az orvos és nővérhiány nem Hungarikum, és nem is ez a 8 év teremtette meg ezt, csak épp’ nem kezelte, még a lehetőségeknek meg­felelően sem. Tudni kell, hogy Európában globális orvos- és szakemberhiány van, azért kell a magyar (lengyel cseh, román, bolgár stb.) orvos közepes nyelvtudás­sal is Angliában, Németországban, vagy a skandináv államokban, mert ott sincs. Fel kellene ismerni, hogy ennek külön írást érdemlő globális okai vannak, ami egy jobb kormányzással sem fog megszűnni, sőt: a globális hiány nőni fog a technikai –tudományos fejlődés és a lakosság elöregedése miatt. Minket, szegényebb országokat ez jobban sújt, hiszen az EU csatlakozásunk óta a gazdagabbak innen pótolják a hiányukat. Nekünk ez nem adatik meg, és különben is: mindenféle ukrán vagy migráns itt rendes embert ne gyógyítson… Tehát: marad a tartós hiány.   
Ráadásul a külföldi munkaerő-elszívó hatásával ma már vetekszik a magánszféra elszívó hatása. (Legalább országon belül marad a szakember, és arra is egyre több példát látunk, hogy a külföldre távozottak a minőségi, működésében, szervezetében is profi magánintézményekbe jönnek vissza.)
Akkor most hány orvos, hány nővér hiányzik, nő-e, lassul-e az elvándorlás? A kínos az, hogy fogalmunk sincs. A statisztikai rendszerünk erre teljesen alkalmat­lan. Azt tudjuk, hogy hány embernek van működési engedélye (érvényes jogosít­ványa), hány kért ebből „jó hírnév” igazolást egy esetleges külföldi munkaválla­láshoz. De hogy hányan dolgoznak azok közül, akiknek van érvényes engedélye, és ebből hányan dolgoznak itthon, és hányan külföldön (esetleg itt is, ott is), azt nem tudjuk. Az újonnan bevezetett Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér lehetőséget adna arra, hogy naprakészen láthassuk, hogy hány orvos, szakdol­gozó vesz részt ténylegesen az ellátásban. De félő, hogy nem technikai, műszaki oka van annak, hogy nem látunk ma sem tisztában, hiszen ha tudnánk, hogy hol, ténylegesen hány ember dolgozik és mennyi ideig, akkor esetleg kiderülhetne, hogy intézményeink jelentős része nem felel meg az úgynevezett minimum fel­tételeknek. Akkor a hatóságnak osztályokat, telephelyeket kellene bezárni, ezt meg választás előtt ugye végképp nem kéne. 
.
Mit lehet tenni? Meg kellene becsülni az egészségügy dolgozóit, és ez nem csak bérkérdés. Tisztességes munkakörülmények, egyértelmű szakmai szabályok, nyilvános, indikátor-alapú minőségértékelés kellene ahhoz, hogy jó legyen nővér­nek, fiatal orvosnak lenni Magyarországon. Mert aki elment, nemcsak a jövedel­mével dicsekszik, hanem hogy egy tisztább, jól szabályozott, hálapénz- és tekin­télyelvűség nélküli rendszerben dolgozhat, ráadásul magasabb szakmai színvo­nalon. Igen, a szakma arisztokratikus – csendőrpertus hierarchiája és a hálapénz összes átka legalább akkora elhajtóerő, mint az alacsony bér. De bér is kell, bár főleg az orvosok tekintetében a többlépcsős bérezést nem lehet jelenték­telennek mondani. Igen, ezek már szabad szemmel is láthat számok (ha nem is romániai léptékkel!), de akkor hoznának megoldást, ha egy munkahelyen, egy műszakban meg lehetne ennyit keresni. A nővéreknél más a helyzet: ott nem volt ilyen gáláns a kormányzat, és a széthúzott béremelés kezdetben jónak tűnő ajánlatát elmosta a szakmunkás minimálbér és a munkaerőpiacot általánosan jellemző munkaerőhiány miatti bérnövekedés. Így az egészségügy dolgozói (főleg a szakdolgozók és a méltatlanul elfeledett technikai dolgozók) megint hátrasorolódnak a foglalkozások bérversenyében. A kommunikáció persze itt is dübörög, de nem véletlenül van mégis sztrájk-fenyegetettség.          
Ha már a bérnél tartunk: valóban jelentős emelések történtek, de mindig késve és csöpögtetve, így érdemi hozadék nélkül. A béremelés mindig válságkezelő, reaktív, luk-betömő volt, és sohasem érte el azt a mértéket, ami a bizalmat, az együttműködést és az ezen alapuló számonkérést megalapozná. Így az osztályvezetetőtől a miniszterig mindenki örül annak, hogy egyáltalán van még valaki, és nem mer számonkérni, rendet tenni, mert mi lesz, ha az is elmegy, aki még van. (Miközben a fiatalok meg pont emiatt a rendezetlenség miatt mennek el.)

A humánerőforrás krízis megoldásához ezen a területem is komplex, és hosszú távon végrehajtott program kellene. Már rég el kellett volna indítani az ”Az egészség­ügy visszavár” programot, ami magyar egészségügybe való visszatérést és visszailleszkedést támogatná. Ez egyrészt egyszeri „visszatelepülési” támoga­tást jelente az országba visszatérőknek, de ugyanilyen fontos lenne a pálya­elhagyók visszatérésének támogatása, segítése. (A visszatéréshez szükséges gyorsított képzések megszervezése, népszerűsítése, a képzés idejére szóló jöve­delempótló támogatás.)

Tenni pedig kell valamit, mert így a hálapénzrendszer megöl minden moderni­zációt és konzerválja a tudáshiányt, a becsontosodott viszonyokat. De a mun­kaerő-megtartás csak az egyik lába a megoldásnak. Fel kell fogni, hogy a munka­erőhiány tartós alaptendencia, és azokat a megoldásokat is keresni kell, ame­lyek orvosi és szakdolgozói munkaerőt váltanak ki. Számtalan ilyen van az ellá­tás ésszerűbb megszervezésétől az adminisztratív terhek csökkenésén át a telemedicina rendszerszerű kiterjesztéséig, de a robotikát és a tudástámogató - tudásmegosztó rendszereket is be kell vetni. Erre jó alap a közelmúltban átadott, de érdemben még nem használt Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér (EESZT).

És az új bűv-szó: a „kompetencia-átrendezés”, azaz számos, régen kizárólag orvosi feladatnak gondolt, illetve még több újonnan keletkező feladatot maga­san képzett diplomás nővérek is kiválóan el tudnak látni. A kormányzati ciklus fontos eredménye, hogy az elmúlt évben több egyetemen is új szakokon indult MSC szintű diplomás nővér képzés. A baj itt is a szakmai szabályok hiánya. Új szemlélettel meg kellett volna határozni a szakmai minimumokat (személyi és tár­gyi feltételek), a szakmai protokollokat, és ezekben a diplomás nővérek által önállóan is végezhető tevékenységek halmazát. Utána, ehhez kellet volna meg­tervezni, meghirdetni a képzéseket. Nem így történt, ezért – a tisztázatlanságból is fakadóan – a szakma egy része féltékeny fanyalgással reagál, és konkurenciá­nak, nem pedig segítő társnak tekinti a diplomás nővért, másrészt a frissen kép­zett diplomások is zavarban lesznek saját kompetenciájukat tekintve. De majd, és hátha. De maga az irány, az jó.
A problématérképről nem hagyható le a várólisták problémája. Itt is van foga­lomzavar, illetve fogalmi összecsúszás, de a beteget nem az érdekli, hogy ez várólistának, vagy előjegyzésnek hívják, hanem hogy mikorra kap időpontot. Nemrég a Magyar Narancs blogjában írtam arról, hogy az „igazi” várólisták – főleg nemzetközi összehasonlításban –nem is olyan hosszúak. Tudom, hogy olvasóim zöme most furcsán néz rám. Tudni kell, hogy a bőrgyógyásznál, ultra­hangnál nem várólista van, hanem (tűrhetetlen hosszú) előjegyzés. Ettől még a vérlázítóan és az értelmetlenségig hosszú, több éves várólisták igazak, de ez nem az átlag, hanem egy-egy szárorvos listája. Az átlag lényegesen alacsonyabb, és a matematika-kedvelők fogják érteni: a medián meg kifejezetten viselhető.
Az OECD-listájának legfőbb tanulsága az, hogy a várólistáink nem is olyan hos­szúak, de talán nálunk a legnagyobb a különbség a medián (a középérték) és az átlag között. (Csípő- és térdprotézisben nálunk a legnagyobb, kb. kétszeres a különbség) Ha medián – ami a reálisabb –, és nem átlag szerint sorrendezzük az adatokat, akkor kiderül, hogy az EU tag OECD államok közül Magyarországon a második legrövidebb várólista van.
De miért is vannak hosszú várólisták? Három oka van.
Az első a kapacitás-hány, ami lehet szakember, vagy készülék hiány. Általában szakemberhiány van, és az egészségügy olyan gyorsan fejlődik, oly mértékben specializálódik, hogy egy - egy új technológiához, készülékhez betegséghez csak kevesen értenek. Marad, illetve nő a hiány. De nem állunk jól a fontosabb orvostechnikai készülékéből sem: kevés a CT, MR, vagy a sugárterápiás készülék. Az OECD statisztika lesújtó képet mutat a környező országokhoz képest is, de hozzá kell tenni, hogy a nemzetközi statisztikák 2015-ig tartalmazzák az adatokat, és Magyarországon 2015 óta az Uniós forrásokból érdemi fejlesztések történtek.

A második a pénzhiány, azaz a kórházaknak, rendelőintézeteknek, diagnosztikai centrumoknak a finanszírozási szerződésében van egy üvegplafon, az úgynevezett teljesítmény volumen korlát, amit, ha az adott hónapban elérnek, akkor az OEP utód nem fizeti ki, amit csináltak. Amikor a kormányzati kommunikáció azzal büszkélkedik, hogy az év végén adott ötmilliárd Ft többletpénz milyen eredményesen csökkentette a várólistákat, akkor vissza lehet kérdezni: ha ennyi hiányzik ahhoz, hogy ne legyenek ekkorák a várólisták, akkor miért nem tetszenek beletenni azt a negyed stadion árát minden évben, rendszerszerűen?
A harmadik a szervezetlenség. Az az nincs valós „kapacitás-gazdálkodás”, optimalizálás, kiegyenlítés. Fentebb írtam a maximális várakozási idő, az átlag és a medián különbségéről, de a lényeg az, hogy a beteg eljut valahogy a „nagy névhez”, és ott bizony annyi a várakozás. De senki nem mondja meg Neki, hogy máshol negyedakkora a sor, és ráadásul ugyanilyen jók a gyógy-eredmények. Ezen az segíthetne, ha a várólistákra felkerülést nem a kezelőhelyek „intéznék”, saját maguknak, hanem központilag helyeznék a listára, megfelelő információ birtokában döntené el a beteg, hogy hova, és mennyit vár.
.

A hiány, mint alap szó.

Igen, az elmúlt 8 évben a hiány vált az egészségügy legfontosabb szavává. A pénztelenség régóta velünk él, a munkaerőhiányt már felismertük, de fontosság­ban mindehhez új hiányok is felzárkóztak. Az egyik a bizalom- és együttműködés hiány, a másik a modernizáció hiánya.
Az egészségügyben súlyos bizalmi válság alakult ki. Senki nem bízik senkiben. Az egészségügyi dolgozók (minimum) bizalmatlanok a politikával szemben, a politika úgy érzi, hogy túszul ejtették az „orvosbárók”, de amúgy meg csak köve­telőznek, és semmi nem elég. A beteg a bizalmat borítékkal akarja megvásárolni, vagy bízik abban, hogy a magánban talán más lesz… De magában az ellátórend­szeren belül sincs meg az egymás közti megfelelő bizalom: számtalan megismé­telt vizsgálat, nem a kijelölt betegúton végigküldött beteg bizonyítja ezt.
 A szakmai szervezetek (Magyar Orvosi Kamara és a „reprezentatív szakszerve­zet”) hitelessége, elfogadottsága a padlón. A MOK úgy tűnik, megpróbálja meg­hálálni azt, hogy a kötelező tagság visszaállításával megkapta a stabil anyagi hát­teret, de lojalitásával és főleg a problémák, „ügyek” szőnyeg alá söprésével nem járul hozzá a szakma presztízsének, bizalmi indexének javításához. Pedig lehetne. (A reprezentatív szakszervezet reprezentativitása pedig leginkább az elnök asszony kosztümjeiben nyilvánul meg.)
A szakma és a tárca viszonyának mi isszuk meg a levét. Nincs meg a kívánatos együttműködés a szakma és a szakpolitika között, nemhogy a minimum­feltételek nem lettek újraszabályozva, de a szakmai protokollok fejlesztése is lelassult. A szakfelügyelet szétesőben, és nincs érdemi előrelépés a minőségtanúsítás, minőségbiztosítás területén sem. A rókafogta csuka tehetetlenséget jól jelzi, hogy még azt az egyszerűnek látszó ötletét sem sikerült az államtitkárnak megvalósítani, hogy minden beteg essen át a háziorvosnál egy alap-kivizsgáláson és erre épüljön egyrészt egy nemzeti adatbázis (lásd még: a big data jelentősége a 21. században), másrészt a beteg személyes ellenőrzési – gondozási programja, egészségterve. Nemcsak a háziorvosi kar állt ellen, de Éger István, a Magyar Orvosi Kamara elnöke is kijelentette: „ne csak a háziorvosokat kínozzák a törzs­karton vezetésével, legyen minden orvos feladata.” A MOK elnök (aki amúgy háziorvos) ezzel a háziorvosi rendszer lényegét, illetve a korszerű ellátás szemlé­letét tagadta meg. De úgy tűnik, a háziorvosi kar vidéken mégis fontos vélemény­vezér, így az államtitkár (vélhetően felsőbb politikai tanácsra) ki is táncolt abszurd ötletéből, és a választások utánra tolta a végrehajtást.
.
A legkevesebbet a legsúlyosabb hiányról beszélünk: a modernizáció hiányáról. Ne értsen félre senki: fontos, hogy megújultak épületek, hogy a régi műszereket újra cseréltek, és jó hogy (végre) a legmodernebb rákgyógyszerek is alkalmazásra kerültek. Mindez jó, de nem modernizáció. Az egynapos sebészet kapcsán írtam arról, hogy az ellátórendszer szerkezete, az ellátás súlypontja nem alakult át a technikai feltételeknek, innovációknak megfelelően. De nem alakult át a szemlé­let sem. Még mindig kárkezelő magatartásra épül az egészségügyi állátás, a baj visz el bennünket az orvoshoz nem az egészségtudatosság. A preventív szemlé­letben az ellátás tervezett, ütemezett ellátásokként a szűrés gondozás rendsze­rére épül. Ahogy az autót már nem azért visszük szervizbe, mert felrobbant a hűtő, szétesett a váltó, hanem letelt az 15.00 km, és olajcsere, meg időszakos átvizsgálás, alkatrészek hibamegelőző cserélése. (Abban a hat és fél milliárdos vastagbél szűréses történetben nem az esetleg elvesztett pénz az igazi kár, még csak nem is a kevesebb vizsgálat, hanem a szakmai protokoll alapján szisztematikusan, célcsoportra koncentráló szűrési rendszer kialakulásának késése.)         
  
Maradt a klasszikus biomedikális, paternalista szemlélet, ahol az orvos gyógyít, a beteg meg a megjavítandó munkadarab. (És ugye a szervizben sem várjuk el az autótól, hogy akarjon megszerelődni, működjön együtt a szerelésében). Ez a szemlélet a 21. században már tarthatatlan. Nem csak etikátlan, de hihetetlenül rossz hatásfokú is. A gyógyítás ma már team munka, és a team-nek a beteg is fontos tagja, aki egészség- és jogtudatos, és deklaráltan felelőséget visel az egészségéért. (Ehhez támogatást és ösztönzést is kap.) És ha már eljutunk odáig, hogy az egészségügy is egy (kiemelten fontos) szolgáltatási rendszer, akkor az egészségügyben is "ügyfél-orientáltnak" (beteg-barátnak) kell lenni, ahol a személyiségi jogok, a „privacy”hoz fűződő jogok megfelelően érvényesülnek, ráadásul emberi körülmények között. (Mikor jutunk el oda, hogy a kórházi vécé nem lehet koszosabb, mint Mekié. És a tálalási-étkezési körülmények is ehhez hasonlóan kulturáltak, ha már az output-input folyamatok egységénél tartunk.)
Korszerűtlen, széttagolt, koordinálatlan és individualista a rendszer egész működése. Írtam: az egészségügyben a hardware ugyan egyenetlen, de szépen javul, a software (HR és szakmai szabályok) már sokkal problémásabb. De a leg­gyengébb láncszem mára már az orgware, a rendszer egészének rendszerszintű működése, szervezettsége. Pedig annakidején informatikából azt tanultuk, hogy működő számítógépes rendszer csak a hardware, a software és az orgware egyenszilárdságú fejlettsége esetén remélhető.
.
A probléma értéséhez át kell tekinteni az egészségügy fejlődési szakaszait a világban. A 20. század végére a fejlett államokban is kiéleződtek a finanszírozási feszültségek az egészségügyben, ami (többek között) az orvos gyógyítási szabadságának a korlátozását hozta. Tarthatatlannak bizonyult, hogy a gyógyítás szokásokon, egyéni tudáson, tapasztaláson, megérzéseken alapuló ad hoc döntések sorozata. A kollektív tudáson alapuló Evidence Based Medicine (EBM) alapú, protokollszerű működés kora következett. Ez a szabályozás az egyes szereplők (beteg, ellátó, finanszírozó) működésének a szabványosítására, hatékonyság-javítására koncentrált. Az élet megy tovább, a kihívások tovább éleződnek, így a 21. század új kulcsszava már az együttműködés, illetve az együttműködési kötelezettség. A hatékonyság, mint alap-cél megmarad, de az orvos működésének szabványosítását (EBM) felváltja/kiegészíti az együttműködési kényszer, a CBM (Cooperation Based Medicine). Azaz: már nem csak az egyes szereplőknek kell hatékonyabban szabályszerűen működniük, hanem az egész rendszer hatékonyságát kell növelni az együttműködés által. Ez is két szinten jelentkezik: együttműködés az ellátó­rendszeren belül, és a beteg együttműködése az egészség-javításban (életmód és terápiakövetés). Az egészségügyi ellátás egyre inkább team munkává válik, és ez nem csak azt jelenti, hogy a hagyományos orvos+asszisztens felállás helyett (ahol az asszisztens csak technikai kisegítő) az egyes ellátási pontokon már egyre inkább multidiszciplináris team-ek dolgoznak, hanem azt is, hogy az egyes ellátókat, team-eket is együttműködésre kötelezik a jólszabályozott protokollok. Igen, a gyógyítás team munka, team-ek hálózatának eredménye, de a gyógyító teamnek a beteg is tagja, Őt is együttműködési kötelezettség terheli. (A közösségi ellátás közpénzből történik, és a közpénzzel való felelős bánás nemcsak az egészségügy (az ellátók) kötelessége, hanem a betegeké is.)

Az együttműködés nemcsak horizontális, hanem vertikális is: az ellátórendszer egyes szintjeinek az együttműködését is megköveteli. Hogy értsük: Magyar­országon az infarktusos betegek egyhónapos túlélése világviszonylatban jónak mondható. Az egy éves túlélés viszont már sokkal rosszabb. Ennek oka az, hogy a szívcentrumainkban kiváló, nemzetközi színvonalú munka folyik, de a rehabili­tációt már vagy megkezdik időben, vagy nem, és a beteg gondozása is esetleges, mint ahogy az is, hogy betartja-e a szükséges életmódváltó utasításokat. Nem sajnáljuk a betegtől a sok-százezer forintot a klinikán, de nem költjük rá a tizedét sem az eredmények fenntarthatóságára. Vagy egy másik példa: Európa boldo­gabb (gazdagabb, tehát spórolósabb) felén csípő vagy nagyízületi műtét után nemcsak hogy időben megkezdik a rehabilitációt, de ki is megy egy szakember a beteg lakására, és akadálymentesíti, beleértve, hogy van-e csúszásgátló a szőnyeg alatt… Ennek a pár száz forintos apróságnak (és az odafigyelésnek) a hiánya romba döntheti a klinika, centrum legkorszerűbb és méregdrága munká­ját. És ennek a szakembernek a környezettanulmánya dönti el, hogy a beteg mikor engedhető biztonsággal haza. Ez a szemlélet hiányzik nálunk: legyen meg jól a gyógyítás drága kulcs-eleme, legyen ott a legmodernebb technika, a többi­vel meg lesz, ami lesz.
Mindez súlyos szervezési és mögöttes szemléleti hibára utal. Mint ahogy az is, hogy az a két kifejezés, hogy „Predictiv medicine”, illetve „Chronic disease management programs” zömmel érintetlenül hagyta a magyar egészségpoliti­kát, pedig jó eséllyel 2020 után ezek a fogalmak fogják meghatározni az EU fejlesztési napirendjét.

Ma minden fejlődés IT alapú, és szomorúan kell megállapítani, hogy ahogy Semmelweis országában gond a kézmosás, úgy Neumann János hazájában dur­ván alacsony az informatika penetrációja az egészségügyben. Azért is nagyon fel­tűnő ez, mert – ezt az egy területet kivéve – az életünk már a korszerű infor­matika köré szerveződik. Az egészségügy megőrizte intaktságát. Lépni muszáj, és ezért is hihetetlenül fontos lépés az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér kialakítása. De ez önmagában csak lehetőség, egy autópálya, de felhajtók, KRESZ és benzinkutak nélkül. Magukat az alapdokumentációkat kellene tartalmilag és strukturálisan egységesíteni ahhoz, hogy az így elérhető óriási adattömeg kezel­hető legyen. Ezekről semmit nem tudunk még. Az e-recept az egyetlen működő funkció, de mindenféle hozzáadott értékű intelligens megoldás nélkül. Csak az egyszerű példa kedvéért: egy tartósan szedendő gyógyszeremből nemrég féléves adagot írtam fel és váltottam ki magamnak. Egy havi sem fogyott el, amikor elmentem kontrollra, és a kolléga lazán kiírt 3 hónapnyit. Ha az e-recept nem csak papírtakarékos lenne, akkor figyelmeztette volna, hogy itt valami vészes gyógyszerhalmozás történik… De a patika is lazán kiadta. Persze az e-recept nem erre (lenne) jó. Hiányzik mögüle a tudásbázis, és az erre alapozott elemzés, az interakciók, a felírás helyességének, adekvanciájának vizsgálata.
Az jó hír, hogy ha minden igaz, a jövő évtől a magánszféra használni fogja ezt az egységes információs teret. Ez számos párhuzamos vizsgálatot tesz feleslegessé és jobb gyógyulásra ad esélyt. De az a jövőkép végképp késik, hogy a vérnyomás vagy vércukormérőm bluetoothon átadja a mért értéket a mobilomnak, amelyik átküldi az orvosom gépére, ahol egy intelligens előszűrő program előértékeli, és szükség esetén alarmírozza az orvosom. De ugyanígy: a bárhol készült laborleleteket a szolgáltatási térnek egy idősoros adatbázisba kellene rendeznie automatikus alarmírozó funkciókkal, és ezt természetesen a telefonomról is megnézhetem, illetve ha kell, arra üzenetet kapok. És ezen keresztül foglalok időpont, ami automatikusan beépül a naptárba. Az élet másterületén ez természetes, itt még nem. De a jövő ez: régóta mondom, hogy a jövő legfontosabb orvosi műszere az okostelefon lesz.
De itt is ugyanaz a történet: egy fontos műszaki fejlesztés (az egészségügyi szolgáltatókat összekötő hálózat és a mögöttes adatbázis) elkészült, de a szak­mai szabályozás, tartalomfejlesztés és a politikai bátorság hiányzik ahhoz, hogy érdemben használva legyen. Mert ki fogja megmondani az X doktornak, hogy nem kellene 3X annyi vizsgálatot rendelnie 4X olyan rossz találati aránnyal, mint a szomszédos kollega, vagy az átlag? Vagy, hogy van más gyógyszer is, mint ami a töltőtolla oldalára van írva?
Ugyanígy még ígéret, vállalás szintjén is késik a nyilvános teljesítményértéke­lés, az indikátorok (beleértve a kórházi fertőzéseket) nyilvánossága. Az Egészség­biztosítási Felügyelet pedig ért el ebben eredményt, de az új politika ez beáldozta a rövidtávú békéért.
A 8 év legfontosabb „bűne” tehát az, hogy az egészségügy szemlélete, működése nem változott, nem követte a világ-tendenciákat, így egyre nő a leszakadás. A legfontosabb szemléleti hibák az alábbiakban foglalhatók össze:

  •  Még mindig gyógyítás, és nem prevenció központú az egészségügy, azaz kárkezelő típusú, nem pedig kármegelőző.
  •  Az egészségügy még mindig paternalisztikus, azaz az orvos meggyógyítja a beteget, de a beteg a gyógyítás tárgya, ahelyett, hogy felelős partnere lenne.
  • Nem jeleni meg a beteg felelőssége nincs érdekeltsége az együttműködés­ben, a közpénzekkel való felelős gazdálkodásban.
  • A gyógyítás ”epizódközpontú” azaz az adott ellátási eseményre koncent­rál. Ma már a krónikus megbetegedések uralják a terápiás szükségletet, mégsem alakult ki a szűrés-gondozás egységes rendszere, illetve a beteg-együttműködésre is építő chronic disease management.
  • Az egészségügy egyes szintjei, az ellátók alapvetően izolálta dolgoznak, nem megfelelő az egyes szintek együttműködése az ellátási esemény-sorban, ideértve a high tech technikák alkalmazását követő a rehabilitá­ciót, beteg-edukációt és az utógondozás egymásra épülését.
  • Alacsony az IKT penetráció az egészségügyben, nem kihasználtak a telemedicina, telemonitoring és a tudásmanagement lehetőségei.
  • Az egészségügyi ellátórendszer a fentiek miatt is nem alakult át korszerű, transzparens, „ügyfélorientált” szolgáltatási rendszerré, a betegek nem kapják meg a megfelelő tiszteletű partnerséget, tájékoztatást a saját ellá­tásuk tekintetében, de az intézmény és rendszerszintű információk sem érhetők el megfelelően.

Igen, ezek a legfontosabb hiányok. És azt sem mondom, hogy ezek a deficitek ebben a 8 évben keletkeztek. De a világban ezeken a területeken komoly változás történt az utóbbi időben, és így lemarásunk egyre szembetűnőbb. Ennek a hiány­nak napjaikban még csak a tüneteit ismerjük, és a nemzetközi gyakorlatba illő szabályozás, transzparencia, korszerű szemlélet és főleg az átalakulások irányá­nak, célmodelljének az ismerete késik. Pedig mindez elengedhetetlen lenne ahhoz, hogy az egészségügyünk minden szereplő számára élhető és eredményes legyen.


Összegzésként
Az elmúlt 8 év egy elszalasztott lehetőség az egészségügy modernizálására, ami nem esztétikai kérdés, hanem folyamatos kényszer a fenntarthatóság, az igaz­ságosság megőrzése és a minőség érdekében a változó szakmai – technológiai környezetben. A népegészségügy területén Szócska Miklós alatt érdemi, korszerű változások indultak, de ezek is elbizonytalanodtak a kormányzat általános egész­ség-ellenes értékrendje, attitűdje miatt. Az ellátórendszerben számos fejlesztés történt, de ezek mennyiségi, rekonstrukciós eredmények, nem pedig moderni­zációsak. Az ellátórendszer működése, minősége, átláthatósága, betegközpontú­sága nem követte sem a technológiai fejlődést, sem a lakossági igényeket. Deklarált, ismert célmodell, jövőkép nincs, de még erről folytatott társadalmi, szakmai vita sem, pedig a szakma keresi ezt. Marad a sodródás a kettészakadás felé.

Budapest, 2018. március.


[1] A most körvonalazódó Egészséges Budapest program tekinthető az ellátórendszer szerkezeti átalakításában késői megvalósításnak.