Engem Kincses Gyulának hívnak. Szellemi önfoglalkoztató közgondolkodóként megvásároltam a www.asztalfiok.hu címet, mondván, hogy én már inkább csak az asztalfióknak írok.

Az Asztalfiók tipikusan blognak készül. Szubjektív, reflektív, éppen ezért sarkosabb és lazább. A tanulmány jellegű, kiérleltebb írásaim továbbra is a www.kincsesgyula.hu címen olvashatók.

Fotóalbumaim itt érhetők el: https://gyulakincses.smugmug.com/ Nézzen be hozzám!



2019. július 1., hétfő

Egészségügy 2020: Az „egyrészt – másrészt”, de inkább a „mégsem” költségvetése


Régi mondásom, hogy egyetlen hiteles politikai programot ismerek, és az a költségvetés. A többi szépségtapasz, áfium, vagy lorem ipsum.
Az egészségügy nap mint nap a címoldalakon szerepel, és már nemcsak a vécében talált halott, a hulló vakolat, a száraz kenyéren levő szétnyomott kockasajt és az embertelen várakozás üti át az ingerküszöböt, hanem azok a fontos témák is a közbeszéd sodrába értek, melyek régebben csak a szűk szakmai közvéleményt érdekelték. Ilyen az elkerülhető és megelőzhető halálozások, a növekvő magánfinanszírozás társadalmi hatásai, az ellátásbiztonság stb.
Így érthető, hogy különös érdeklődéssel olvastam a benyújtott a 2020-as költségvetést, benne az Egészségbiztosítási alap költségvetését, hiszen ez jelöli ki a mozgásteret a helyzet javulásához. Anélkül, hogy mélyebben ismerhetnénk a számok mögött meghúzódó szándékokat, célokat, önmagukból a számokból is le lehet vonni bizonyos következtetéseket. Dilemmát, találgatást az okoz, ahol titokzatos (konkrét célmegjelölés nélküli) többletforrás van. Ahol nem elég a pénz, ott nem elég, találgatás nélkül.

Egyrészt

Azzal kell kezdeni, hogy alapvetően örvendetes, hogy az Egészségbiztosítási Alap kiadási oldala 2442 milliárd Ft-ról 2681,4 mdFt-ra, 239,4 milliárddal nő. Ez jó, ez nominálisan 9,8%-os növekedés, ami több, mint háromszorosa a tervezett inflációnak. Még jobb a helyzet, ha a gyógyító-megelőző ellátások (közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatások) költségvetését nézzük: 1278 milliárd Ft-ról 1433,6 mdFt-ra, 155,6 milliárddal nő. Ez 12,18%-os növekedés, ami az elmúlt évtized gyakorlatához képest nem lebecsülendő, sőt, azt sejtteti, hogy az egészségügy talán végre nem nettó vesztese lesz a költségvetésnek. Ugyanígy örvendetes, hogy vannak célok (pl. népegészségügyi program támogatása), ahol (felületesen szemlélve) érdemi növekedés látható.

Másrészt

Jó, hogy van növekedés, de ha azt nézzük, hogy ez mire elég, és hol nincs még inflációkövető szintentartás sem, akkor már kevésbé lehetünk lelkesek. (Meg kell jegyezni, hogy az egészségügyi infláció általában magasabb, mint az általános árindex növekedés, de nincs publikált várható ágazati inflációs mérték, ráadásul az eltérő bér-rezsi és amortizációs arány miatt az egészségügy egyes ellátási területein is nagy a különbség. Így kénytelen vagyok az általános inflációs adattal számolni, annak tudatában, hogy várhatóan ennél nagyobb lesz az ágazati infláció.)
A háziorvosi ellátás és háziorvosi ügyelet saját során ugyanannyit kap, mint tavaly (139,5Mrd Ft) és ugyanez a helyzet a fogászati ellátás (32,8) és az otthoni szakápolás (5,59) esetében. Alig járnak jobban a mentők: 42,9 Mrd-ról 43,3 Mrd-ra nő a költségvetésük, ami 0,9%-os növekedés, ami reálértéken -1,82%-nak felel meg. Ma már közhely szintű, hogy az alapellátás megerősítése, a házi (otthoni) szakápolás kiterjesztése nélkül nem fenntartható a kórházi ellátás, és a sürgősségi rendszer problémái miatt az életesélyek őrzése érdekében felértékelődik a mentőszolgálat szerepe. A névértéken tartott finanszírozás ezeken a területeken bizonyosan vagy szolgáltatás-hiányokat, vagy minőségromlást okoz.
Csak látszólag jobb a helyzet az összevont szakellátás (járóbeteg-szakellátás + fekvőbeteg-ellátás) esetében. A kassza 911,3-ről 20,7 milliárddal 932 Mrd-ra nő, ami 2,27%-os nominális növekedés, és ez 0,5%-os reálérték veszteségnek felel meg. Ebből a 20,7 Mrd-ból kellene ledolgozni a 60-80 Mrd kórházi adósságot, ebből kellene kigazdálkodni a jövőre éves szinten 15%-osnak megfelelő szakdolgozói béremelést. A maradék nyugodtan költhető orvos-béremelésre, korszerűsítésre, a betegekre.
Ez így eléggé elborzasztó, de szerencsére a helyzet ennél jobb. A költségvetésben ugyanis szerepel két új sor is: „Alapellátás fejlesztése” és „Finanszírozási rendszer átalakítása” címmel, 10, illetve 40 Mrd Ft-al. Ha ezeket, és a „Célelőirányzat” 123 mdr-ját hozzáadom az „eredeti” sorokhoz, akkor az összevont szakellátásnál már 14,72%-os az emelkedés, ami reálértéken is 11,59%-nak felel meg. Ez a 140 milliárd növekmény már rejt mozgásteret. Nem ennyire rózsás a helyzet a háziorvosi rendszer tekintetében: ott a reformcélokkal együtt is csak 7,14% a növekmény, ami reálértéken csak 4,25%. Ez kevésnek tűnik az alapellátás megmentéshez, de még mindig több, mint az alapellátás többi területének és a fogászat és a házi szakápolás reálérték-vesztő finanszírozása.
Örvendetes a népegészségügyi programok forrásának megduplázása az Egészségbiztosítási alapon belül, de a növekmény egy részét megeszi a kifutó EU-s források pótlás-kényszere. (Az EFOP-1.8.1-VEKOP-15-2016-00001 azonosítószámú „Komplex népegészségügyi szűrések” című kiemelt projekt költségvetése 6.57 Mrd Ft, aminek zárása 2020.06.30.) Az EMMI költségvetésben is szerepel „népegészségügyi stratégiával összefüggő feladatok” sor, ez 7, 86 Mrd Ft, ami valamivel kevesebb, mint az előző évi. Ha összeadjuk a két helyen levő népegészségügyi kiadásokat, akkor látjuk, hogy 11, 56 Mrd Ft a jövő évi büdzsé, ami az E. Alap 0,4%, illetve a gyógyító megelőző ellátások 0,81%-a. Ez nem tekinthető áttörésnek a népegészségügy területén, és közel sem tartalmazza Kásler miniszter programjainak elvárt fedezetét. Marad a kárkezelő magatartás, mint eddig.
A széttagoltság miatt nehezebb a fejlesztési forrásokat számba venni. Úgy tűnik, hogy az egészségügyi intézmények fejlesztésére (az Egészséges Budapest Program nélkül) jövőre csak 5,6 Mrd-ot szán a kormány, szemben az ezévi 8,1 Mrd-al, és a koronaékszer – zászlóshajó Egészséges Budapest Programra is kevesebb jut jövőre, mint az idén. (35,1 Mrd az idei 43 Mrd-hoz képest, ha nem tekintem a tervezési és menedzsment költségeket.) Úgy tűnik, a főváros intézményrendszerének megújulása még várat magára. (Csak reménykedni tudok, hogy más tárca, más alap stb. valamely során még van erre egy szabad szemmel is látható összeg.) Megjegyzendő még, hogy a gyógyszerár-támogatás és a gyógyászati segédeszköz támogatás szolid reálérték-növekedést tartalmaz.

 Egyrészt - másrészt

Nos, ezek a számok. És valóban ambivalens a megítélés.
Egyrészt Pozitívum, hogy gyógyításra az infláció felett szándékszik költeni a kormány, ugyanakkor ez a forrásnövelés várhatóan nem tudja megállítani az ágazat erózióját, nem oldja meg az égető munkaerőgondjait és modernitási deficiteit. Leegyszerűsítve: több pénz lesz jövőre, de nem több, hanem elég pénz kellene. Az ágazat megújulása (megmaradása) nem csak beton és orvostechnika kérdése, hanem a benne dolgozó egészségügyi dolgozók léte, állapota a meghatározó, és a munkaerőkrízis nem enyhül, hanem kódoltan fokozódik. Az igaz, és a számokból is látszik, hogy a kivándorlás már gyöngül, de a hazai magánszféra munkaerő-elszívó hatása igen erős, és ha a közszolgáltatások pozíciója nem javul, akkor ez tovább fog erősödni. A munkaerő-megtartás csak megfelelő (nem X%-al magasabb, hanem megfelelő, a tisztességes megélhetést biztosító, társadalmi megbecsülést kifejező, a hálapénz kivezetését lehetővé tevő) bérek esetén lehetéses. Ennek a fedezete pedig nincs benne a 2020-as költségvetésben.
Másrészt számomra kifejezetten pozitívuma a tervezetnek, hogy bár a hagyományos alapellátási és szakellátási finanszírozás éppen hogy, vagy alig szintentartott, de a többletpénz új, „reform”- megoldások alapján kerül kiosztásra. Ez jó, mert évek óta mondom, hogy a változatlan szerkezetbe és működésbe öntött nem túl sok pénz semmit nem old meg. 

Ez kell, de a problémám hármas:
  1.  Az intézményi működés forrásait a reformcéloktól függetlenül biztosítani kellene. Az alapellátásban a feltétlenül szükséges reformtól függetlenül biztosítani kellene azt, hogy álljon meg a praxisok kiürülése. Ma már 373 háziorvos praxis tartósan betöltetlen (Forrás: OALI, 2019 június 01-i állapot), és a folyamat az idén az előrejelzéseknek megfelelően felgyorsult. A szükséges pénzt tehát oda kell adni, és ezen felül jöhetnek a reformcélok, de ennyi pénz az alapellátásban még gesztusértékűnek is csak módjával tekinthető, nem fog megfelelő motiváló erővel bírni, a szakma nem fogja elfogadni számonkérési alapnak. (Lásd még: a törzskarton bevezetésének évek óta elhúzódó kálváriáját.)
    Ugyanígy, a kórházi adósság-állomány és a pályán-tartáshoz szükséges kiegyenlítő bérnövekedés fedezetét bele kell tenni a szakellátás kasszáiba, mert ezt nem lehet a reformcélokból fedezni. Más kérdés a konszolidáció, és más a reform. Egy lépcsőben a kettő nem helyettesíti, hanem feltételezi egymást. Egyetértek azzal, hogy más módon kell a többletforrást betenni a rendszerbe, de az tényleg többletforrás legyen, ne az eddigi hiány részleges pótlása. Félő, hogy ez a korszerűsítésre (finanszírozási rendszer átalakítása) szánt pénz hatékonyságjavulás, betegbiztonság helyett a működési hiányok pótlására fordítódik, illetve, ha mégsem, akkor bedőlő, kiürülő intézmény finanszírozását korszerűsíti.
  2. Nem tudjuk, hogy ez a pénz milyen elvek szerint, milyen szakmai környezetben, milyen ellenőrzéssel és ösztönzéssel, hogyan kerül a rendszerbe. Lehet, hogy jól, lehet, hogy rosszul, de illene előre megmondani, programot hirdetni. Nem tudni, hogy ez a forrás más elvek szerint kiosztott, de az intézményekhez kerülőpénz lesz, vagy magának a rendszer korszerűsítésének a feladatait is fedezi. Szükség lenne végre korrekt (nem kampányjellegű) ráfordítás-analízisre, irodalmi meta-analízisekre, a szakma különböző rétegeit bevonó csoportmunkákra, konszenzus konferenciákra, „vízió-gyártásra”, azaz a célmodell tisztázására. Tudom, vannak akik – és nem teljesen alaptalanul – ezt pénzkidobásnak tekintik, de fel kellene fogni, hogy 1400 Mrd Ft szakszerű, költséghatékony, a legnagyobb egészségnyereséget és egészség-esélyegyenlőséget eredményező elkötésére megérné az E. Alap egy-két ezrelékét ráfordítani.
  3. A finanszírozás (elosztási rendszer) reformja elengedhetetlen, de a szerkezet és a működés átalakítása nélkül az izolált finanszírozási reform nem lehet eléggé eredményes. Ennek sem a forrása, sem a forrás-struktúra átrendeződése – pl.: házi szakápolás megerősítése – nem látható a költségvetésben. Mindehhez a költségvetési fedezeten kívül a progresszivitási elvet erősebben érvényesítő, a technológiai fejlődéshez illeszkedő szerkezetre, és a kompetenciákat újraszabó, számonkért szakmai szabályozásra is szükség lenne. Ennek (a rendszerfejlesztésnek) a forrását az EMMI költségvetésébe kellett volna betervezni.
    És az egészségügyi költségvetésből hiányoznak a modernitás sorai. Az égető munkaerő probléma  csak korszerű informatikai eszközök alkalmazásával enyhíthető, de a szakmai szabályok korszerűsítése, az úgynevezett kompetencia-átrendezés is kiemelten fontos lenne. Ezekre meg betervezett forrás, ehhez pedig program kellene. .

Megint másrészt

Az egyértelmű, hogy sem az Egészségbiztosítási Alapban, sem az EMMI költségvetésében nincs benne az érdemi, az ágazat számára gesztusnak tekinthető béremelés fedezete. Mondom: nem több pénzt kell adni, hanem elég pénzt, ami egyrészt biztosítja minden egészségügyi dolgozónak (a zömnek is, akik hihetetlen mennyiségű túlmunkával a hátukon viszik az egészségügyet) tisztességes megélhetését, másrészt, ami kiemeli az ágazatot, és közvetíti a társadalom felé is a megbecsültséget. Hát, ez nincs benne a 2020-as költségvetésben. Fel kell fogni, hogy az egészségügy problémái olyan tömegesek és sokrétűek, hogy érdemi beavatkozás nélkül tartósan a magánegészségügy felé tolódik el súlypont, és ez véglegesíti az egészségügy kettészakadását. (Ez arra lehet egy érvényes kísérlet, hogy hogyan lehet nagyobb lakossági terheket és rosszabb populációs szintű egészségi állapotot elérni a társadalmi igazságosság további csökkentése mellett.)
A kormányzat kommunikációja megnyugtató béremelés ügyben. A miniszterelnökséget vezető miniszter, Gulyás Gergely azt mondta: „a Pénzügyminisztérium fejezetében van 152 milliárd forint a különböző ágazatok bérfejlesztésére, s ebből juthat az egészségügynek is. ....... Béremelések biztosan lesznek jövőre, de annak mértékéről a kormány dönt majd.”
Ezzel csak két baj van. Az egyik: erre a 152 milliárdra sokan repülnek rá jogos igényekkel, a kormányhivataloktól a pedagógusokig. De ha (feltéve és megengedve, de nem remélve) a teljes összeget az egészségügy kapná, ez akkor is csak 15-17%-os béremelést tenne lehetővé. Ez persze jól jönne, de még ez is az életmentés, tűzoltás, és nem a rendezés. (Az egészségügyi ellátórendszernek 1433,6 Mrd Ft jut 2020-ban, aminek minimum 60%-a bér. Ez volt a számítási alap.) A másik: ez a 152 milliárd jó fegyelmezési eszköz a rétesügyi miniszter kezében, hiszen aki nem lép egyszerre…

Hallgat a felszín - hallgat a mély

Kérdőjelek tehát vannak, és a jövő évi költségvetés nem ad megnyugtató választ arra, hogy megszűnnek-e az egészségügy hiánybetegségének szaporodó tünetei, és hogy nem kell-e a magánegészségügyi piac további növekedésétől, így a lakossági terhek növekedésétől tartani. Mindez ellen most, a költségvetés végszavazása előtt lehetne és kellene tenni, de a szakma képviselete hallgat. Cser Ágnes titkon magán-egyeztet, és ezt az egyeztetést nem nehezíti követelések nyilvános megfogalmazásával. A Magyar Orvosi Kamara a saját hagyományaihoz képest bátor, de végeredmény tekintetében félő, hogy elégtelen lépést tett. Június 17.-én „Döntsünk közösen” címmel a MOK elnöksége felhívással fordult a tagsághoz, amiben a tagság véleményét kérdezi arról, hogy az alapvető érdekeink hatékonyabb érvényre juttatása, a betegellátás biztonsága érdekében a nyomásgyakorlás milyen eszközével élhet a Kamara. Ez jó, fontos (már-már történelmi) előrelépés, de a Kamara ebbe nem állt bele széleskörű kampánnyal, és nem terminálta a szavazás határidejét a költségvetés elfogadáshoz igazítottan. Félő, hogy mindez hangos segélykiáltás, érdemi kiállás helyett inkább vitorlából való szélkifogás, egy elővágás a kamarán belüli mozgalmak felé.
       
És amit ne feledjünk: hallgat a lakosság, hallgatnak a betegek. A fodrásznál, a Facebookon téma mindez, de Sándor Mária hívására sem álltak oda a betegek az egészségügyiek mellé, pedig nem az egészségügyiek, hanem saját érdekük miatt kellett volna Vele együtt menni. Azóta annyi változott, hogy nincs mi mellé odaállni, béke van, és a politikai döntésekben, a választásokon továbbra sem meghatározó az egészségügy helyzete. (Kálmán Olga tett egy kísérletet most arra, hogy a kampánya középpontjába az egészségügyet, annak is a lakosságot érintő felületét helyezze. Nem az én dolgom, hogy megítéljem, hogy miért nem nyert, de ettől még az tény, hogy ez a hívó szó „nem jött be”, nem rezonált rá a fővárosiak tömege, azaz önmagában az egészségügyi ellátás kampányba emelése nem növelte a támogatást a személynek, pátnak szóló támogatás szintje felé.)

Végül

Összegzésként: Több pénz jut végre az egészségügynek 2020-ban, de mint írtam: végre nem több, hanem elég kellene. És ami a közvetlen gond: ebben a költségvetésben nincs benne a jövedelem-egyenlőtlenségeket kiegyenlítő, tisztességes, a közszolgáltatásokat stabilizáló béremelésnek a fedezete. Enélkül pedig nem javul a szakma reform-complianc-e, nem áll meg az erózió, és nem lehetnek eredményesek az esetleg jószándékú, jó irányú reformok sem.
És a teljes megoldást nem a költségvetésben kell keresni – mert nem szerepel pl. külön soron a politikai bátorság –, de itt is újra el kell mondani, hogy az egészségügy csak megfelelő jövőkép esetén menthető meg. Az egészségügy presztízsét társadalmi elismertségét kifejező jövőkép fő elemei:

  •  Az ágazat megbecsültségét jelző tisztességes bér;
  • A megfelelő, korszerű szakmai környezet: az ellátórendszer szerkezetének a hozzáigazítása a megváltozott szakmai környezethez, technológiához, lakossági igényekhez, elvárásokhoz. (Kevesebb, de professzionális, jól felszerelt kórház jól fizetett alkalmazottakkal, és erős, sok mindent helyben megoldó járóbeteg-ellátás lakosság-közelben);
  • A közel 30 éves finanszírozási rend (leváltó?) korszerűsítse, új ösztönzők bevezetése, az „értékalapú finanszírozás” bevezetése.

Nem esélytelen mindez, mert hasonló igényeket fogalmazott meg a több kormányzati tényező: az MNB, a Pénzügyminisztérium, és legújabban az Állami Számvevőszék is. Bízom benne, hogy az EMMI is olvassa ezeket az amúgy jó szemléletű anyagokat. A legutóbbi Gulyás Gergely szerint: A kormány célja a finanszírozás átalakítása, hogy ne jelentkezzen minden évben újra és újra ez a probléma. Idén is lesz adósságkonszolidáció, de a cél, hogy jövőre minden kórháznak olyan kapacitást állapítsanak meg, amelyből az intézmény ki tud jönni.
 
Reméljük, a mondás nem azt üzeni, hogy a szánkat (egészségügyi kapacitások, szolgáltatások) kell a zsemle méretére (finanszírozási források) kicsinyíteni, hanem ez egyszerű zanzásítás, azaz a miniszter szerint is nemcsak reális finanszírozást kell meghatározni, de reális, fenntartható kapacitásokat is.

2019, az egészségügy ünnepén, Semmelweis napon.