Az alapellátás az ellátórendszer legfontosabb, mindenkit
érintő része. Ennek ellenére ez a szegmens a leg-kilátástalanabb, itt a
legszembetűnőbb, hogy ez így nem tartható fent. Erről már jócskán írtam a blogomban.
(„Háziorvos
sirató”, és „Egy
nem halogatható probléma: milyen lesz a jövő alapellátása?”)
Végre az EMMI is készül valamire (szokás szerint nem tudjuk,
mire), de miniszter úr is használja a továbblépést jelentő szót, a
csoportpraxis kifejezést. Remélem, ugyanazt értjük ezalatt. Én kiteszem, hogy
mit gondolok erről. Jó lenne látni a Miniszter Úrét is. (A koncepcióját.)
Egy friss élmény
Nem csak Csányi Vilmos tanul a
kutyáktól. A tavasszal hozzánk került egy lagotto kölyökkutya, és első utunk az
állatorvoshoz vezetett, oltásért. Egyszerűsítendő a dolgot, mondom a
kolleganőnek, hogy a kutya panasz- és tünetmentes, semmi baja, csak hiányzik
egy oltása, azt kérném, de gyorsan. A kolleganő kedvesen közölte, hogy
mindjárt. Előbb feltett pár kérdést (auto és hetero anamnaesis) majd
megvizsgálta a kutyát. Tüdő és bélhangok meghallgatása, has áttapintása,
hőmérés, ivarszervek és végbéltájék áttekintése, majd otoszkóppal (!) megnézte
a kutya dobhártyát. Az otoszkóp fényforrása az az endoszkóp (!) fényforrása
volt, tehát van endoszkópuk is. Közben beszélgettünk a majdani ivartalanítás
lehetőségeiről, és megtudtam, hogy több módon végzik, a legkorszerűbb náluk a
laparoszkópos (!) eljárás. Amikor kiderült, hogy a kutya esetleg csípő diszplázia kockázatú, mondták, hogy a (saját) digitélis röntgenjükkel szívesen megnézik, itt helyben. Ezalatt féregtelenítették, és a kutya átesett egy
alapvető „kistoaletten”, füléből szőrt tépkedtek, a körmét levágták és a szőrt
a feneke körül, mert még kölyök… Mindezt számítógépen dokumentálták
(„törzskarton”) és mire hazaértünk, otthon várt e-mailben az ambuláns lap.
A rendelőben 4 állatorvos dolgozik
(zömmel felváltva), közülük kettő sebész szakorvos, egy endoszkópos szakorvos,
és egyikük belgyógyász és onkológus. Így aztán sokmindent helyben megoldanak. De
mindez
nem „klinika”, nem centrum, hanem „körzeti állatorvosi rendelő”, ahol a kutya legegyszerűbb problémáját
is megoldják, de ha kell, a szakellátási feladatokat is.
Ekkor éreztem, hogy megvalósult a csoportpraxisról
1996-ban írt álmom. Csak kár, hogy nem a humán gyógyászatban.
(Amúgy megérne egy elemzést, hogy ott miért és „itt” miért
nem. Az egyik, hogy az állatorvosi piac tisztán magánpiac, tehát aki (meg)élni
akar, annak muszáj haladni és „kliensorientáltnak” lenni. A másik: az állatgyógyászat
sokkal kevésbé defenzív, hiszen ott a műhibáért maximum anyagi felelősség terheli
az orvost, és nem a börtönt kockáztat. És biztos a fejlődést szolgálja az is, hogy
a terület nincs agyonszabályozva).
.
Status praesens
A Nemzeti Egészségügyi Alapkezelő Központ adatai szerint
2018 augusztusában a 6525 háziorvosi praxisból 393 betöltetlen volt. Ebből 102 a
betöltetlen felnőtt praxisok száma, és az 1504-ből 85 gyermek-háziorvosi
körzetben nincs orvos. A betöltetlen praxisokból pontosan 100 több, mint öt éve
üres, és 19 településen 14 éve nincs állandó orvos. Mindeközben a Kormány 2015 óta hat és félmilliárd Ft-ot költött a
tartósan betöltetlen praxisok támogatására, ennek ellenére az üres praxisok
száma nő, és ha a NEAK adatai tartalmazó ábrát lineárisan továbbrajzoljuk akkor
joggal gondoljuk,hogy az alapellátásban dolgozó orvosok átlagélettartama már akár
60 év felett járhat.
Mindez annak ellenére, hogy 2018-ban
1.250 milliárd Ft-ot szánt a letelepedés támogatására a Kormány, és a
legmagasabb elérhető támogatás már 20 + 4 millió Ft. Ha érteni akarjuk az okot,
akkor egy kérdés még marad:
Mit fog ott az Isten háta
mögött csinálni a fiatal orvos, hol tudja egy halmozottan hátrányos helyzetű, ezer
fős praxisban szakmai képességeit modern műszerekkel kibontakoztatni, hogyan
tud családjának, gyerekeinek méltó életfeltételeket biztosítani.
Esélytelen.
Esélytelen.
A mellény újragombolása – az eredet
Ideje lenne belátni, hogy a jelenlegi, 1992-ben bevezetett
modell nem fenntartható, és ami a súlyosabb állítás: nem is célszerű a fenntartásáért küzdeni. Modellváltásra van szükség. A jelenlegi alapellátási modell elvét
egy háromnapos ügyeletben én dolgoztam ki 1991-ben, tehát legtöbb alapom van a
bírálatára. (Az eredeti
„Kincses képlet” sokkal szofisztikásabb megoldás lett volna, de
– szerencsére – technológiai és kulturális okokból egy egyszerűbb,
„lebutított” változat került bevezetésre.)
Az akkori modellvita az angolszász normatív
teljesítményfinanszírozású GP alapú modell, és az ehhez kapcsolt DRG alapú
finanszírozás, és a német a fee for service-en alapuló „letelepedett szakorvos”
+ ehhez illesztett kórház finanszírozási modell közötti választás volt.
A fő különbségek:
Német „letelepedett (szak)orvos” modell
|
GP,
- azaz háziorvosi modell
|
Bármilyen szakorvos lehet praxis orvos, és választható.
|
Csak alapellátási szakvizsgával (háziorvosi) rendelkező lehet háziorvos
|
A kapcsolat a beteg aktuális problémájának megfelelő, rövid távú választáson alapul.
|
A kapcsolat tartós, nem eseti választáson alapul.
|
A kerítés a járó- és
fekvőbeteg-ellátás között van.
|
A kerítés az alap- és a
szakellátás között van.
|
Kompetencia: a teljes járóbeteg-szakellátás
|
Kompetencia: csak az alapellátás szintje
|
Fee for service típusú tevékenység-finanszírozás
.
|
Korrigált fejkvóta alapú
normatív teljesítményfinanszírozás
|
1992-ben – főleg a normatív teljesítményfinanszírozás
koherenciája miatt – jó döntés volt a GP modell bevezetése, mert a
korszerű alapellátás nem eseti, epizódszerű ellátás-sorozaton, hanem tartós
kapcsolaton, a szűrés-gondozás rendszerén alapul. Az alapdöntés tehát jó döntés
bolt, de rég volt. Azóta nagyot változott a világ, és az alapellátás az egészségpolitika
számára sajnos nem siker, hanem kudarc-történet.
•
Nem nőtt (az elvárásnak megfelelően) az
alapellátás definitív ellátó-képessége, azaz magas arányban nem helyben gyógyul
a beteg, hanem a háziorvos csak beutaló-író ellátásszervezőként,
adminisztrációs pontként van jelen a gyógyításban.
•
Nem alakult át a tevékenység jellege, nem
alakult ki a szűrés-gondozás alapú preventív, ütemezett ellátásra alapuló
gyakorlata. Az ennek alapját képező törzskarton 1992-ben is, és most is kudarcos
történet. Pedig ez lenne az alapja úgy a jó minőségű alapellátásnak, de ez
lenne az az alapdokumentum, amit az egész ellátórendszer használhatna.
•
A háziorvosi ellátás felszereltsége,
kompetencia-szintje (főleg finanszírozási és üzemméreti, de életkori és
túlterheltségi okok miatt) nem követte a technológiai fejlődést, és – az
orvostudomány technológiai fejlődése, az IKT általános penetrációjához
képest – relatíve egyre alacsonyabb lett az alapellátás kompetenciaszintje.
•
Az alapellátás individuális tevékenység maradt,
nem vált szakdolgozókkal támogatott team munkává.
•
A lakosság nem élt a szabad orvosválasztás
lehetőségével (orvos-váltás), nem alakult ki szolgáltatói verseny, elmaradt az
ebből remélt minőségjavulás, betegorientáltság.
•
A praxisjog nem stabilizálta az alapellátás, nem
a biztos megélhetés és gondtalan öregkor záloga, hanem az alapellátás fejlődésének
gátja.
•
A háziorvosság nem vált presztízsszakmává – a
területet ma már az elöregedés, a növekvő hiány uralja.
Azt, hogy a definitív ellátás, a gondozás nem megfelelő
eredményű, jól mutatja az OECD/European Observatory on Health Systems and
Policies, 2017. jelentésből származó ábra.
Egy másik „tényszám:” 2016-ban az alapellátás által felírt
gyógyszerek 60%át váltotta ki a lakosság. Ami még durvább: a szív-érrendszeri
betegségekre felírt gyógyszereknek csak 53,5 %-át váltották ki. Az okok mélyebb
elemzést érdemelnének (követelnének) de a felelősség megoszlás arányainak
latolgatása nélkül is az tényként állítható, hogy ez nincs így rendben.
Ez a két ábra is bizonyítja, hogy valami nagyon nincs itt
rendben.
Be kell látni, hogy mindez
szükségszerű folyamat a megmerevedett struktúrában, mert a korszerű gyógyításhoz szükséges orvosi tudás már nem birtokolható egy
személy által, és a szükséges korszerű orvos-technika nem működtethető
költség-hatékonyan egy orvos által. Ezért a közösségi megoldásoké
(csoportpraxis, praxisközösség) a jövő.
Érdemes külön szólni a házi gyermekorvosokról, azaz a
gyermekgyógyászati alapellátásról. A modell már induláskor sem biztosította
az esélyegyenlőséget, mára azokon a rurális területeken a legalacsonyabb a
gyermekgyógyászati ellátás aránya, ahol a legnagyobb szükség lenne rá. A
korstruktúra miatt már a közeljövőben tarthatatlan
lesz a jelenlegi forma, új, igazságosabb, egyenletesebb hozzáférést biztosító
szervezési elvekre lesz szükség. Az ideális a csoportpraxis modell,
amelyben kötelező elem a gyermekgyógyász, de megoldás lehet a részben ellátó,
részben konzíliárusi hátteret adó gyermekgyógyászati praxisközösség is, amely
egy terület emelet szintű gyermekgyógyászati alapellátásra szerveződik.
A megoldás iránya – modell szinten
1992-ben tehát a fenti táblázatban
leírt két modellt (német és angol modell) alternatívaként kezeltük. Ma már tisztán látszik, hogy ez nem
vagy-vagy, azaz nem választandó
alternatíva, hanem a kettőt
egyesítő, szinergista modell kellene. Tehát meg kell tartani a GP modell tartós kapcsolaton alapuló, egészség- (nem
betegség) manager jellegét, de
ebben a szemléletben be kell engedni
szakorvosokat is az alapellátásba. A német modellből azt kell átvenni, hogy
az alapellátásba szakorvosi feladatok is integráltak, az GP modellből pedig a
tartós kapcsolat – szűrés - gondozás, beteg-út manager és
egészség-coach funkciót.
A szakorvosi feladatok integrálásának
lehetőségei Magyarországon:
•
más (nem alapellátási) szakképesítéssel
rendelkezők beengedése az alapellátásba
•
a licencvizsgák kiterjesztése
•
a csoportpraxis
•
a „szakgondozási praxisok”
•
a más szakképesítéssel rendelkezők beengedése az
alapellátásba
Közös feltételek, állítások:
Tisztán kell látni, hogy önmagában a szakorvosok beengedése, vagy a licencvizsgák rendszere nem oldja meg a problémát, ha marad az egy orvos-egy nővér rendszer. Több teher változatlan praxisméret (praxisszám) mellett nem rakható az alapellátásra a jelen szerkezetben. A valós kompetenciaemelés csak akkor valósulhat meg, ha az emelt képességű háziorvosok válláról a rutin, illetve szervezési - adminisztrációs terheket diplomás nővérek veszik le.
Tisztán kell látni, hogy önmagában a szakorvosok beengedése, vagy a licencvizsgák rendszere nem oldja meg a problémát, ha marad az egy orvos-egy nővér rendszer. Több teher változatlan praxisméret (praxisszám) mellett nem rakható az alapellátásra a jelen szerkezetben. A valós kompetenciaemelés csak akkor valósulhat meg, ha az emelt képességű háziorvosok válláról a rutin, illetve szervezési - adminisztrációs terheket diplomás nővérek veszik le.
Mindehhez
feltétel általában a protokoll-szerű működés támogatása, aminek előfeltétele a
protokollok léte.
Ugyanígy lehetetlen többletforrás nélkül emelni a
kompetenciát, de az eredményorientált elemeket meg kell jeleníteni.
Akár a csoportpraxisok,
akár a szakgondozási praxisok esetében megoldandó
probléma a praxisjog kérdése, mely eredeti szándékával ellentétben nem az
alapellátás stabilizálója, hanem fejlődésének gátja.
Szintén itt
kell megjegyezni, hogy az „alapellátási
ügyeletet” függetleníteni kell a háziorvosi rendszertől. Annak a sürgősségi
rendszer keretében kell megtalálni a helyét, szerepét.
A más szakképesítéssel rendelkezők beengedése az alapellátásba
Ma is létező, de nem működő megoldás.
Bár ez tűnik a leg-kézenfekvőbbnek, de a
jelen helyzetben mégsem célszerű. Az alapellátás jelenlegi
kompetenciaszintje alacsony, így a szakorvosi tudás zömmel kihasználatlan
maradna, ugyanakkor rövidtávon növelné a szakellátásban is erősödő
munkaerőhiányt, ezzel a várólisták, betegfogadási
listák hosszát. Ráadásul egy háziorvosi praxisnyi populációjában nem elég
számos a szakellátást igénylők száma, így a korszerű szakorvosi
minimumfeltétel eszközei rossz kihasználásúak (megtérülésűek) lennének. Ezért
első körben az alább leírt szakgondozási praxisok bevezetése javasolt, és az
alapellátás egészének kompetenciaemelése, a kulturális váltás után érdemes erre
visszatérni.
A licenc vizsgák kiterjesztése
Az egész dolgozat alapcélja az alapellátás és a szakellátás közötti
kompetenciahatár átrendezése, annak elérése, hogy az alapellátásba
bekerüljenek egyszerűbb, de tömegesen végzett szakellátási feladatok,
egyszerűbb kezelések, vizsgálatok, és hogy a definitív ellátás érdekében
legyen joga ezek alapján gyógyszert is rendelni. De ahhoz, hogy egyes
szakorvosi feladatokat is elvégezhessen, nem kell szakvizsgát tennie, hanem
elég az adott vizsgálatra, kezelésre feljogosító képesítést szereznie, amit
licencvizsgának hívunk. A licencvizsga intézménye létezik, az egyetemek ma is
végeznek ilyen képzést, de ezek jelenleg inkább az egyes
szakorvosoknak a specializációját, a határterületi jártasságát segítik, és nem
az alapellátás szakmai fejlesztését célozzák. A licenc vizsga korszerűen nem
egy OENO kódhoz kötött beavatkozásra képesít, hanem egy probléma
diagnosztikájában és kezelésben ad feljogosított jártasságot.
Ahhoz, hogy a licencvizsga az alapellátásban is érdemben
elterjedt legyen, az alábbi feladatokat kell elvégezni:
- Először (újra) meg kell határozni a háziorvosi kompetenciát, azaz azt, hogy a mai technológiai fejlettség mellett mit végezhet egy háziorvos külön vizsga nélkül.
- Ez után az egyes szakmákban meg kell határozni azoknak az eljárásoknak a listáját, amelyek végzésre a háziorvosi szakképesítésre ráépíthetőken licencet (jártasságot) lehet szerezni. Ezt a listát az egyes szakmák szakembereinek az alapellátás szakembereivel együtt kell (nem sovén és nem monopólium-őrző módon) meghatározni.
- Ezek után kell az egyes licencvizsgák kurrikulumát és személyi – tárgyi minimumfeltételéit meghatározni.
- Ezek után tudják az egyetemek a konkrét képzéseket indítani.
Végig kell gondolni, hogy hogyan lehet
a licencvizsga rendszerét a praxisban dolgozó szakadolgozói körben is
kierjeszteni, azaz bizonyos vizsgálatokat, kezeléseket a praxisokon belül
dolgozó szakdolgozói, nondoktori kompetenciába kell engedni.
Megoldandó kérdés az alapellátásban végzett szakorvosi
feladatok finanszírozása. Itt a csoportpraxisnál leírtak lehetek orientálók.
A csoportpraxis
1996-ban
írtam először arról, hogy a továbblépés korszerű iránya a
csoportpraxis. A csoportpraxisban egy
közös rendelőben eltérő szakképesítésű orvosok, nővérek, diplomás nővérek együtt
nyújtanak emelt szintű alapellátást és erre épülő egészségszolgáltatásokat egy
10-20.000 fős közösségnek. A csoport
kompetenciája (tudásszintje) így magasabb, mint egy háziorvosé, hiszen
különböző szakképesítésű emberek dolgoznak együtt. Közösen használják a
műszereket, így a műszerezettség is lehet korszerűbb, mint egy „normál”
praxisban, és a drágább műszerek kihasználása, megtérülése is jobb így.
A csoportpraxis fontos eleme a mikrobusz, amely menetrend
szerinti körjáratban hozza-viszi a társult települések lakosait a rendelőbe. (Ne
az orvos utazzon körjáratban az alul-felszerelt rendelők között, hanem a
betegeket hozzák körjáratban a mikrobuszok a jól felszerelt egészségházba.)
A csoportpraxis tehát feladatokat vesz át „felülről”, a
szakellátásból, de „alulról”, pontosabban „oldalról” is: a csoportpraxis
fontos tagjai a diplomás nővérek, a dietetikusok, gyógytornászok, házi
szakápolók, illetve az ellátásszervező és prevenciós nővérek. Itt a „svájci
modellkísérlet” pozitív tapasztalatait kell hasznosítani. A csoportpraxisban
kiemelt szerepe lenne a „prevenciós nővér(ek)nek”, aki(k) a szűrési - gondozási
feladatokat menedzselheti(k). A csoportpraxis 6-8 orvos együttműködésén
alapul, amiből bizonyosan (jogszabályban előírva) kell 2 háziorvostani, egy
gyermekgyógyász és egy szülés szülész-nőgyógyász szakorvos. A prevenciós nővér
segíthet abban, hogy javuljon az alapellátásban a tervezett és az eseti
orvos-beteg találkozások aránya. A csoportpraxis tagjai egy helyen dolgoznak,
ennek ideális helye az egészségház.
A mikrotérségi
egészségház adhat helyet a praxistag orvosok és szakdolgozók (pl.
gyógytornász, dietetikus) rendelőinek, kezelőinek, a közösen használt diagnosztikus vagy terápiás eszközök vizsgálójának/kezelőjének,
és lehet benne olyan rendelő, amelyik „utazó” (váltott telephelyeken rendelő)
szakorvosok (szemészet, urológia, bőrgyógyászat stb.) befogadó rendelője. A
korszerű egészségház befogadhat patikát, optikust, és helyet adhat fitnesz
teremnek, amelyben napközben gyógytornász tud dolgozni, de este közösségi
programok, akár forprofit edzések is igénybe vehetik. (Ne feledjük: a korszerű
rehabilitációs gyógytorna és a fitnesz szalon eszközigénye zömmel átfedő.)
Az egészségház tehát
magasabb szintű és komplexebb ellátást nyújt, mint a jelenlegi alapellátás vagy
a praxisközösség, de nem „mini-SZTK”,
azaz az ott dolgozó szakorvosok nem használják szakképesítésük teljes
spektrumát, csak az egyszerűbb „rutineseteket”
látják el. De ez bőven elég, hiszen alapvetően ezek miatt fordulunk
orvoshoz, ez adja az esetek legalább 80%-át. Egyszerű példával: a csoportban
dolgozó nőgyógyász nem nőgyógyászati szakrendelést végez, hanem „csak” a
szűréseket és a terhesgondozást végzi, illetve kezeli az egyszerű, de gyakori
betegségeket („felfázás”, egyszerű fertőzés stb.). Ha a betegség súlyosabb,
akkor annak kezelését megszervezi a szakrendelőben vagy kórházban, és majd
megint ő végzi az utókezelést, ellenőrzést.
Bár megítélésem szerint az „ügyelet” (lakosságközeli
elsővonalas sürgősségi ellátás) nem az
alapellátás feladata, de az
egészségház, mint épület befogadhat sürgősségi, ügyeleti pontokat, akár
mentőállomást is.
A hagyományos alapellátási orvosi feladatok így beépülnek a csoportpraxisba,
de a csoportpraxis átveszi a
szakrendelések rutineseteinek jelentős részét is. (A szakgondozás jellemző
módon alapellátási szintre kerül.)
A csoportpraxisok ma még tisztázatlan pontja a finanszírozás. Az
alapellátás jelenlegi finanszírozási rendszeréből egyes elemek (fejkvóta +
pótlékok) megtartandók, de a diplomás nővérek bérét vélhetően bázisként és
nevesítve kell beépíteni. Az alapellátásban is a value for money elvet kellene
követni. Ehhez jó alap a 2014-ben publikált indikátor alapú teljesítményékelési
rendszer, de ennek érdemi bevezetése politikai bátorság és a komolyan
vehetőséghez szükséges pénz hiánya miatt késik. Az igazi kérdés a szakellátási feladatok finanszírozása az
alapellátásban. A jelenlegi pontrendszer alapú fee for service jellegű finanszírozás
direkt átültetése kockázatos a jelenlegi ellátási és jelentési kultúrában
(korlát nélküli önbeutalás, „sámán programok”).
Lehetséges megoldási irányok:
·
„szakellátási fejkvóta” (A praxis megkapja az
adott szakmában az egy betegére kor-korrigáltan jutó szakellátási költségeket,
és vagy ellátja a beteget, vagy kifizeti a más közfinanszírozott szolgáltatónál
igénybevett ellátást.)
·
Emelt fejkvóta, amit elveszít, ha nem lát el
elég szakellátási esetet.
·
Emelt
fejkvóta + tételes elszámolás + TVK, azaz elszámolási korlát.
Végig-gondolandó, hogy a későbbiekben csoportpraxisok
területi közössége kaphat-e global budgetet, azaz adaptálható-e az Irányított
Betegellátási Rendszer (IBR). Nem elég
vitatkozni ezen, hanem pilotokat kell indítani, és elemezni a gyakorlatokat.
A csoportpraxisnak évek óta megvan a törvényi háttere, de
végrehajtási utasítás, finanszírozási modell hiányában nincs egyetlen működő
példa, még kísérleti sem.
A „szakgondozási praxisok”.
A szakorvosi feladatoknak az
alapellátásba integrálásának másik lehetséges eszköze a szakgondozási
praxisok bevezetése. A
modell lényege az, hogy egyes krónikus megbetegedésben szenvedő betegek
rendszeres gondozás-szerű ellátását a jelenleg szakellátásnak minősülő
szakgondozók végzik. A speciális betegség-interakciók stb. miatt sok esetben az
egyéb betegségeik kezelését is ők határozzák meg, és ezen betegek esetében az
alapellátás zömmel csak (felesleges) második körös adminisztrációt végez. Ezért
érdemes lenne lehetővé tenni azt, hogy a szakgondozók – egy akkreditált
képzés után – teljes kompetenciájú alapellátásként működhessenek emelt
fejkvóta mellett. Ez természetesen csak nagyobb településen éri el a szükséges
(kb. 5-700 gondozott) praxisméretet, tehát csak a praxisok kis hányadát adnák
ezek a praxisok, de ott jó megoldás lenne.
Használható előzmények
Az egyik elemzendő előzmény az Irányított Betegellátási Rendszer. Nem
csak, mint finanszírozási modell, hanem mint működési, érdekeltségi minőség-managementi
- együttműködési modell is elemzendő. A másik a praxisközösségek rendszere.
A praxisközösség
Az alapellátás másik előremutató modellkísérlete Svájci-Magyar
alapellátás-fejlesztési modellprogram, azaz a praxisközösségek
elindulása.
A modellprogram innovációi, erényei:
·
Lokálisan integrálja a különböző alrendszerekben
dolgozó szakembereket (egészségügy, népegészségügy, oktatásügy,
szociálpolitika, civil szervezetek)
·
A prioritásképzéshez, koordinációhoz
népegészségügyi szakembert kapnak a praxisközösségek
·
A praxisközösség definitív ellátóképességét
diplomás nővérek (dietetikus, gyógytornász, egészségpszichológus) segítik
·
Egységes indikátorkészlet, egységes minőségbiztosítás
valósult meg
·
Különösen a halmozottan hátrányos területek
szempontjából kiemelten fontos modell a segéd-egészségőrök
alkalmazása
·
Civil szereplők képzése (segéd-egészségőrök)
történt a halmozottan hátrányos területeken mediátori - mobilizációs funkciókra
A
praxisközösség problémái, korlátai.
Mindez fontos és jó, de tudni kell, hogy az alapvető
különbség a csoportpraxis és a praxisközösség között az, hogy a praxisközösségben
azonos tudású, azonos feladatú, kompetenciájú orvosok (háziorvosok) dolgoznak együtt
közös szakmai és népegészségügyi háttértámogatással (gyógytornász, dietetikus,
egészségfejlesztő stb.).
A praxisközösség előremutató, de orvosi kompetenciája nem magasabb a szóló praxisoknál, és miután
létező (működő) praxisokat integrál, nehezebben
kezeli a betöltetlen praxisok kérdését. És azt is látni kell, hogy maga a
modellkísérlet magas működési költséggel működik, ebben a költségstruktúrában nem terjeszthető ki országosan.
A növekedés jelenlegi
korlátja valójában a praxisközösségbe integrálandó diplomás nővérek
(dietetikusok, gyógytornászok) alacsony száma.
.
A jövő
A jövő várhatóan nem
határnapos reform, hanem evolutív folyamat. Azt tisztán kell látni, hogy a
korstruktúra miatt nem lehet nekirontani a rendszernek, nem lehet és nem szabad a létező praxisokat egységesen és kötelezően
átalakítani, mert radikális változások esetén a háziorvos kollegák
tömegesen mennének el nyugdíjba. Tehát: ami
még működik, azt hagyni, őrizni kell, de támogatni, ösztönözni kell az
átalakulást, és a pótlást nem 10 milliós
letelepedési segéllyel, a jelen problémák konzerválásával kell megoldani, hanem
az új, hosszabb távon életképes formák beléptetésével.
A reális jövőben
középtávon nem lesz egyetlen
(kizárólagos) modell, hanem a jövő alapellátásban az
alábbi formák együttélésre kell felkészülni:
1.
A hagyományos (jelenlegi) szóló praxisok, közös
mikrotérségi háttérszolgáltatásokkal (A jelenlegi alapellátás, „a svájci
modell” egyes elemeit átvevő, általános háttérszolgáltatásokkal támogatva)
2.
Praxisközösségek (A Svájci-Magyar alapellátás-fejlesztési
modellprogram rendszerszerű kiterjesztése. A modell lényege: 4 - 6 önállóan
dolgozó háziorvos kap közös szakmai háttérszolgáltatást diplomás nővérektől:
dietetikus, gyógytornász, népegészségügyi koordinátorok és a segéd‐egészségőr
beépítése a csoportba). A modellprogramot hazai, rendszerszerű
finanszírozásból kell kiterjesztve folytatni.
3.
Csoportpraxisok (10-20 ezres közösség emelt szintű, egyes
szakellátási feladatokat integráló alapellátására szerveződött ellátóközösség,
amelyben a team tagjai között szakorvosok és a praxisközösségben dolgozó
szakdolgozók is megtalálhatók)
4.
Gyermekellátási központok ellátási és konzíliárus tevékenyéggel
5.
Vállalati egészség-pont: Foglalkozási
egészségüggyel integrált munkahelyi alapellátási rendelések, amelyek különböző forrásokból integrálják az
egészségügyi alapellátást, a foglalkozás-egészségügyi feladatokat, és a vállalati
egészségmegőrző programokat és a dolgozók egészség-célú megtakarításait.
6.
Szakgondozási praxisok (egy konkrét krónikus betegségtípusban
szenvedők ellátására, gondozására szerveződött praxis, alapellátási funkciókkal
is bővítve).
7.
Területi ellátási kötelezettség nélküli
közfinanszírozású praxisok,
amelyek a csökkentett OEP finanszírozás
mellé a betegektől (a jövőben) legálisan kiegészítő átalánydíjat szednek.
8.
Tisztán magánfinanszírozású praxisok, amelyek alapellátási feladatokkal és
jogosítványokkal is rendelkezzenek (pl.: beutalás, védőoltás, táppénzre vételi
jog), de közfinanszírozásban egyáltalán nem részesülnek (Ezek működhetnek akár
e-praxis jelleggel is).
9.
Emellett meg kell vizsgálni azokat az eszközöket,
amelyek akár végleges, akár átmeneti modellben pótolhatják a kistelepüléseken kieső ellátást. (Mobil rendelés – mobil
busz-rendelő – körjáratban, prevenciós – védőnői pont, gyógyszerpont stb.)
A fent leírt modelleket meg kell vizsgálni, működésüket, finanszírozási
módjukat ki kell vitatni. Ebben kiemelt szerepe lehet a progresszív
gondolkodású háziorvosokat tömörítő Háziorvosok Online Szervezetének
(HAOSZ), de a vidéken dolgozó idősebb háziorvosi kör érdekét képviselendő
FAKOSZ is bevonandó.
Értelmes vita után egy olyan evolutív (átmenettel változó) jövőképet,
modellt célszerű elfogadni, amely mikrotérség
központú, és orvosi együttműködést (praxisközösség és csoportpraxist) preferáló.
Ehhez rövidtávon a praxisközösségek támogatása szükséges, de középtávon már a
mikrotérségi egészségházban működő csoportpraxisok jelentik a jobb, korszerűbb
megoldást.
A megvalósítás kulcselemei
1.
A
mikrotérségi elv kialakítása
Ha a jövő a mikro-térség alapú alapellátás, akkor – elvi
szinten – ki kell jelölni a későbbi csoportpraxisok javasolt területeit.
(Azért elvi határok, mert a tényleges határok meghúzásánál a praxisok alulról
szerveződő együttműködését engedni kell.) A mikro-térségekhez – a
praxisközösségek mintájára – közös háttér-szolgálásokat (gyógytornász,
dietetikus, egészségszervező) kell biztosítani. Ezeket a szolgáltatásokat a
csoportpraxis és a praxisközösség esetében a csoportokba kell integrálni, a
szóló praxisok estében igényelhető háttérszolgáltatásként kell biztosítani a
praxisoknak.
A jövőképhez az
egészségügyi kormányzatnak tisztáznia kell a viszonyát az Egészségfejlesztési
Irodákhoz. Amennyiben az EU-s források után is működnek országos hálózatként,
akkor bizonyosan össze kell hangolni tevékenységüket a mikrotérségi
területekkel. (Akár úgy is, mint a háttérszolgáltatást végző diplomás nővérek
munkáltatói.)
2.
Képzés
Mindez modell szinten szép, de nem
áll rendelkezésre megfelelő szintű és képzettségű szakdolgozó. A modell
elfogadása után be kell indítani az ehhez szükséges képzéseket, illetve ennek
megfelelően növelni kell a keretszámokat.
Összegzés
A tudományos – technológiai fejlődés és társadalmi
átalakulások (településszerkezet megváltozása) valamint a háziorvosi kar
elöregedése miatt a hagyományos egy
orvos-egy nővér alapú praxisokra épülő alapellátás nem tarható fent. Ezt
mutatja a szakma elöregedése, illetve a betöltetlen praxisok számának
növekedése és az alapellátás leértékelődése is.
A probléma kezelésének jelenlegi
módja, a letelepedési támogatások összegének emelése eredménytelen, és
középtávon káros, mert ez csak ideig – óráig, ráadásul nem jó irányba kezeli a
problémát.
A megoldás iránya egy olyan vegyes
és folyamatosan fejlődő rendszer, melyben többféle ellátási forma tartósan él
együtt, de a jellemző megoldás a mikrotérség szintű integráció és a preferált modell az orvosi együttműködés,
a praxisközösség, majd növekvő súllyal a csoportpraxis.
Az átalakítás célja az egyenletes hozzáférés biztosítása egy olyan alapellátáshoz,
amely alapvetően a tervezett ellátásokra (szűrés - gondozás) épül, és miután integrálja a ma
szakellátásba tartozó rutinellátások zömét, helyben nyújt magasabb szintű
definitív ellátást.
Budapest, 2018 szeptember – október