Egyenruha-e a fehér köpeny? – a szép új világ az egészségügyben

Az alábbi írás első, kicsit rövidebb változata az ÉS július 12.-i számában jelent meg. Újra olvasva rájöttem, hogy az utóbbi évtizedek történései ennél is mélyebben érintik a hagyományos orvosi szerep változását, de általában is az egészségügyet. Ezért az írást némileg kibővítve teszem itt közzé.
És nem ígérem, hogy a régi rendszerességgel jelentkezek újra blogbejegyzéseimmel, de egy - egy írás bizonyosan követi majd.

 Donald Sutherland halála kapcsán újra megnéztem az egyik kedvenc filmemet, a M.A.S.H.-t. Robert Altman 1970-ben készült műve némi késéssel jutott el hozzánk, én valamikor a ’70-es évek végén, fiatal orvosként láttam először. Akkor és egyből az orvosi etika, az orvosi mentalitás és öntudat iskolapéldája lett számomra, és a M.A.S.H. csapata pillanatok alatt kollektív példaképemmé vált. Igen, ez a mi szakmánk, hivatásunk. Nem tiszteli (sőt utálja) a hivatalos rangot, hierarchiát, lenézi a sokcsillagos egyenruhást, aki kívülről okoskodik. Néha akár arrogánsan laza, mert megteheti, és egyenruhába bújtatva is minden elemében, megmozdulásában a civil léthez ragaszkodó. De ha a betegről van szó, akkor mindent, azonnal és alázattal tesz, bármikor, bármeddig. Ráadásul – az egyenruha hiánya ellenére – ott a műtőben mindezt szigorú fegyelemmel, már–már katonai, parancsalapú rendben. Majd a műtét után lehet bratyizás, ugratás, visszadumálás, de a műtét alatt „parancs - értettem” van, és majd csak a műtét után, a hierarchiától független szakmai vitában lehet kiértékeli, mi történt, minek kellett volna történnie. Mert az orvos – vele születetten és belenevelten – egy törvényt, egy parancsot ismer: a beteg érdekét. Nem véletlen, hogy a meglepően „alakiatlan” már-már antikatona táborparancsnokot, Blake ezredest elfogadták a kényszerkatona kollégái, mert ő értette, hogy ez nem a sereg, hanem egy kórház, annak belső logikája, szabályai szerint. És az sem véletlen, hogy azt a két hivatásos tisztet, Burns őrnagyot és „Tüzesajak” főnővért, akik az egyenruha csillagjai, a rendfokozat alapján akartak tiszteletet kivívni, könyörtelenül büntették, és kiutálták maguk közül. Ez egy ilyen szakma.

És egy friss élmény: nemrég beszélgettem Dragomán Györggyel, aki elmesélte, hogy az édesapja kvázi kötelezte, hogy orvos legyen. A fő érve nem a hivatás nemessége, szépsége, nem a biztos jövedelem volt, hanem: „Tanuld meg fiam, hogy bármilyen rendszer, bármilyen diktatúra van, az orvosnak van benne a legnagyobb autonómiája.”

Igen, ez egy ilyen szakma, ez egy ilyen hivatás, amelynek belénk égett alapja az autonómia és a döntési szabadság. A ’70-es években az egyetemen még azt tanultuk, hogy a gyógyítás az szabad művészet. Nem vagyunk törvény felett állóak, de adott helyzetben egy magasabb rendű törvény, az élet szolgálata és védelme az, ami bármilyen világi törvényt felülír. És ez ad egyfajta magabiztosságot, erős én- és öntudatot.

Ez az ontológia, ez az érzet az, ami meghatározza az orvosok attitűdjét. Persze az élet, a világ fejlődik,

változik, és az orvosoknak – mindenhol a fejlett világban – meg kell élniük ennek az autonómiának a folyamatos megnyirbálódását. A technológiai lehetőségek kitágultak, de innentől bejöttek új korlátok. Az első a pénzügyi korlát volt, hiszen ez szabott kényszerű gátat a gyógyításnak. Tudnám, van még ötletem, de nincs miből. Elfogyott a keret... Az erőforrásokkal való hatékony gazdálkodás kényszere hozta az új korlátot: az egyéni tudás maximalizálása helyett – ami hagyományos attitűdje az orvosi létnek –, már a kollektív tudás szakszerű alkalmazása lett az elvárás a „bizonyítékokon alapuló orvoslás”, a szakmai protokollok megjelenésével. Ez sok esetben a szabadságot a korlátok (protokollok) megválasztására szűkíti.

Ugyanez a betegérdek miatt szabályokat felülbíráló alapszemlélet jellemezte az egészségügyi rendszer működését is. Mert persze voltak, vannak adminisztratív és beutalási szabályok, kijelölt ellátási területek, de ezeket az élet rendre felülírta. A betegutak sokkal inkább a kollegiális kapcsolatokon, barátságokon, személyes ismeretségeken alapultak és alapulnak. És ez működött: én küldöm neked, te küldöd nekem, és mind a hárman jól vagyunk. Azaz a beteg is, mert így időben, és igényei szerint jutott ellátáshoz. Értelmetlen hazugság lenne ebben a kapcsolatrendszerben a hálapénz szerepét eltagadni, de az csak egy (bár jelentős) eleme volt ennek a bizalmi hálónak. Nem, vagy nem csak a pénzről szólt ez, hanem hogy így egy rosszul működő rendszer szabályait felülírva ellátáshoz tudtuk juttatni a betegeinket. A belénk égett program sikerorientált: akkor vagyunk jól, komfortzónán belül, ha segíteni tudtunk a betegeknek. Félreértés ne essék: nem védem a hálapénzt, (sőt: kamarai elnökségem legfontosabb eredményének tartom ennek betiltását), mert ez a háló számtalan egyéni és rendszerszintű kárral, szakmai eredménytelenséggel működött. Ahhoz küldtem a beteget, akit fel tudtam hívni, aki benne van a mobilomban, és nem ahhoz, aki ennek a szakembere. Tehát a beteg nem feltétlenül került a szakmailag legalkalmasabb helyre. De ennek kapcsán mégis kialakult egy belső, önszerveződésű informális rendszer, amelyik ugyan sok hibával, torzulással, de a jelenleginél nagyobb közmegelégedéssel működött. A hálapénz kivezetése és az ehhez kapcsolt új, a rendőrségi analógiára bevezetett szolgálati jogviszony miatt szétesett ez a kollegiális együttműködési háló, de helyette nem jött létre semmi. A háló szétesésének másik oka az, hogy bár a magánegészségügy brutálisan hasít, de a kormány megtiltotta a két szektor átjárhatóságát, együttműködését. A gyógyítás egyre inkább csapatmunka, de az új állami egészségügy lényegi eleme a vezénylés: akkor és oda mész gyógyítani, ahol épp a legnagyobb a hiány. Ez nem segíti az összeszokott teamek kialakulását, és tovább zilálja a kapcsolati hálót. És az új jogviszony a Burns őrnagyokra, a fegyelmezett végrehajtókra épül, és elnyomja a szakma spontán problémamegoldó képességét, betegérdekű önszerveződését. Ezek miatt tartunk most ott, ahol.

Az egészségügy és a világ változik, és a változások szükségszerűen fel fognak gyorsulni, ami számtalan érdekütközéssel jár és fog járni úgy a lakosság, mint az ellátók tekintetében. Az ellátórendszer érdemi reformja, és ennek kapcsán a kapacitások és a jogosultságok, a köz- és magánfelelősség újraértelmezése, átrendezése szükségszerű és elkerülhetetlen. Ez – elsősorban a betegek oldaláról – szokásvesztéssel jár: választási lehetőségek, de főleg intézmények, telephelyek szűnhetnek meg. (A KSH 4.1.1.18. táblája szerint a kórházak aktív ágainak a kihasználása 2022-ben 52,7% volt a, azaz majdnem miden második ágy üres volt). És ha már a szokásvesztéseknél tartunk: oda még gondolatilag sem merünk  eljutni, hogy a közpénzzel való felelős bánás a betegnek is kötelessége, és ebből bizonyos együttműködési kötelezettség is következik.

És ahogy a gyógyítás szabadsága fokozatosan korlátozódik, ugyanúgy változik a gyógyítás személyes jellege, az „én betegem” az „én orvosom” szerepe is. Már nem a drága doktorbácsi, hanem a csapat, a team gyógyít. A gyógyítás csapatmunkává alakulása magával hozza azt is, hogy felértékelődnek a diplomás ápolók a gyógyításban, akik már önálló tevekénységre is jogosultak. Mindez tovább csökkenti a fehér köpeny exkluzivitását. És az utóbbi évek presztízsvesztő szerep-átértékelődését DrGooge teszi teljessé, és a mesterséges intelligencia hatásairól pedig még reális elképzelésünk sincs. A net globális tudása a betegek jelentős részét teszi felkészült partnerré, a hagyományos információs aszimmetria (én vagyok az orvos, tudom mi baja és mit kell tenni) már nem tartható.

Ezek szükségszerű és megúszhatatlan, a célszerűségből, technológiai fejlődésből fakadó tendenciák, de a kórházakból sohasem lesznek automata futószalagon gyógyító egészséggyárak. A hivatásunk lényege marad a függetlenségből fakadó kreativitás, és a gyógyítás/gyógyulás terápiás eleme marad a bizalmon alapuló orvos - beteg kapcsolat. A gyógyítás viszonyai tehát átalakulnak, de ahhoz, hogy ez orvos-beteg számára sikert, megnyugvást adó legyen, organikus fejlődésre van szükség, ahol együtt változik ellátó és ellátott és a közmegítélés. Az erőszakos, kikényszerített változást a szakma ellenében végigvinni lehetetlen, vagy ha mégis, akkor rossz hatásfokú és keserű szájízű. Meg kell érteni, sőt, használni kell azt, hogy az orvostársadalom értelmiségiként szeret viselkedni. Nem elszenvedője, hanem értő részese akar lenni a változásoknak.

Összegzésül: javaslom, hogy Pintér miniszter úr nézze meg a M.A.S.H.-t. Jó film, szórakoztató, és sok mindent megérthet belőle.

2024 07.