Egy „kommunista” feljegyzései az orvosi bérezésről

Takács Péter a Harcosok Órájában szocialista csökevénynek nevezte a magyar orvosi bértáblát, ami valójában egy kommunista bértábla, hiszen egy kommunista készítette (azaz én).

A tényeknél maradva: a magyar bértábla alapját egy kommunista ország, Ausztria tartományi bértáblája képezte, hiszen a Magyar Orvosi Kamara (MOK) elnöksége abból indult ki, hogy ha egy orvos megkapja a „nyugati” bér 60%-át, akkor a 40% további többletért már kisebb eséllyel hagyja el a hazáját. Megjegyzendő, hogy a 60%-os arányt egyébként soha nem értük el.

Takács P. szíves közlése szerint utálja a MOK szocialista örökségű bértábláját, mert emiatt az orvosok munka nélkül, csupán az életkor alapján jutnak nagy jövedelemhez. Miután Takács Péter szokása szerint a tényeket nagyvonalúan kezelve bulvárosította a témát, érdemes ezt a kérdést szakmai, illetve tényalapon is átbeszélni.

Milyen alapon kapják az orvosok a fizetésüket Európa államaiban?

Mondhatni, hogy ahány ország, annyi típus, illetve annál is több, mert egy országon belül is vannak változatok, kevert rendszerek. Ugyanakkor főszabályként azt ki lehet mondani, hogy az orvosok finanszírozásának módja alapvetően a jogviszonytól függ:

• A közszférában alkalmazottként dolgozó orvosok alapvetően bértábla alap­ján, fix fizetést kapnak, amihez jöhetnek pótlékok és minőségi -mennyiségi teljesítmény alapú díjak. Ezek együttes nagysága általában 10-25%.

• A vállalkozók alapvetően (főszabályként) a nyújtott teljesítmé­nyük/vélelmezett/elvárt feladatuk nagysága alapján kapják a díjazásukat.

A közszférában alkalmazottként dolgozó orvosok

Európa csaknem minden országában az alkalmazott kórházi orvosok jövedelmének nagyrészét (75-90%) bértábla alapú fix jövedelem adja. Abban van inkább különbség, hogy az országok nagyobb részében – többek között Magyarországon – országosan egységesen, törvény határozza meg a bértáblát, más országokban (pl. Egyesült Királyság, Németország, Ausztria) a bértábla nem törvényileg egységesen szabályozott, hanem országos vagy regionális alkuk eredménye. Azonban ezekben az országokban is az orvosokat országosan tömörítő szervezetek, pl. Németországban és Ausztriában az orvosi kamarák, Nagy-Britanniában a British Medical Association egységes bértáblákra vonatkozó ajánlásokat adnak ki a kormányzat képviselőivel folytatott alkuk után.

A bértábla általában életkor/eltöltött szolgálati idő alapján sávosan nő, és a javadalmazás az alábbi kiegészítésekkel él:

-          fix díjak: szakterületi és beosztási, vagy területi pótlék,

-          teljesítéssel összefüggő díjak.

A teljesítéssel összefüggő díjak zömét az ügyeleti díjak adják, de egyes országokban léteznek a munka mennyiségével, illetve minőségével összefüggő díjak, szorzók, bónuszok. Magyarországon ezt a típust a háziorvosi indikátorrendszer képviseli.

A közszférában vállalkozóként dolgozó orvosok

Alapvetően a járóbetegellátásban, illetve egyes diagnosztikai szolgáltatások esetében jellemző. Szerződéses, teljesítményalapú finanszírozás van pl. Hollandia, Németország, Ausztria, Belgium, vagy Magyarországon a háziorvosi rendszer) esetében

1. Az orvos vállalkozóként vagy praxisvezetőként működik.
2. Jövedelme a biztosítói finanszírozásból az elvárt és/vagy teljesített szolgáltatások mennyisége, minősége, tartalma alapján számítódik. (Bejelentkezett vagy ellátott betegszám, pontérték, esetdíj stb.), de sok esetben kiegészül az orvos életkorával, a teljesítés minőségével és az ellátandó terület, jellegével, a lakosság jellemzőivel összefüggő pótlékokkal, szorzókkal.

Összefoglalóan: a bértábla alapú díjazás nem hungarikum, nem is szocialista, főleg nem kommunista örökség, mert az EU-ban a kórházi orvosok döntő többsége bértáblás, (köz)alkalmazotti jogviszonyban dolgozik. A jövedelem fix, döntően életkor alapján differenciált bérből és pótlékokból áll, kisebb részben teljesítmény- vagy magánfinanszírozású komponenssel kiegészítve. Az orvosok teljesítmény alapú díjazása nem a közalkalmazotti, hanem a vállalkozói szférában elterjedt.

A magyar bértábla és bérek

A magyar egészségügy finanszírozási rendszere vegyes típusú: a szakellátásban (kórházak és szakorvosi rendelőintézetek) a közalkalmazotti lét és a bértábla a jellemző, a háziorvosi rendszerben - történetileg, a bevezetés eredet szándéka szerint- a teljesítményelvű finanszírozás a meghatározó. Azt tehát láttuk, hogy a bértábla – mint olyan –, nem a magyar múlt öröksége, hanem általános modell, de nem mindegy, hogy hogyan, milyen kiegészítésekkel alkalmazzuk.

Azt több beszélgetésben elmondtam, hogy a jelenlegi bértábla nem egy szakmai konszenzus, szakmai tárgyalássorozat eredménye, hanem egy null verziós, a MOK által vitaalapnak készített javaslat hirtelen felindulásból elkövetett miniszterelnöki elfogadásának következménye. Magát a megállapodást a hálapénz kivezetése miatt ma is meghatározó jelentőségűnek gondolom, de a MOK nem bértáblát, hanem életpályamodellt akart kialakítani, ami nem csak a bértábláról szólt volna, hanem a pótlék- és ösztönzési rendszerekről is. Erről, várhatóan a forráshiány miatt, szó nem volt. A Miniszterelnökkel szombaton kötött megállapodáson abban maradtunk, hogy a bérrendszer részleteit, a minőségi és mennyiségi ösztönzőket intenzív, közös munkával egy-két hónapon belül kidolgozzuk.

Ehelyett hétfőn (azaz két nap múlva) benyújtotta a kormány az egészségügyi szolgálati jogviszonyról szóló törvényt, amit mi is csak a benyújtás után ismerhettünk meg. A törvényben benne volt a megállapodásnak megfelelő bértábla, azzal a kitétellel, hogy a benne szereplő összegek a munkavállaló teljesítményétől függően +- 20%-al eltéríthetők. A MOK (eredményesen) tiltakozott: a bértábla a kötelezően adandó minimumot jelenti, amit mindenki megkap, és ez nem lehet kevesebb, mint a Miniszterelnökkel kötött megállapodás szerinti összeg, tehát vagy meg kell emelni a tábla számait 20%-al, vagy el kell törölni a negatív eltérítést. A kormányzat az utóbbit választotta. A kormányzat az elmúlt időben szélesítette a bér eltérítési sávot, de sem a szükséges munkát, konszenzust, sem a forrást nem  tette bele ahhoz, hogy ez valós érdekeltséget jelentsen. Fontos, hogy egyértelműsítettük, hogy nem a differenciálással, vagy a teljesítmény  mérésével nem értünk egyet, csak a megállapodást sértő jövedelemcsökkentéssel nem. Az egészségügyi intézmények és dolgozók teljesítménymérésére több javaslatot is tettünk, ugyanakkor azt is jeleztük, hogy a teljesítmény fogalma az egészségügyben nehezebben definiálható, és ennek kidolgozása, bevezetése idő-, munka- és konszenzus igényes. Miután az egészségügyi kormányzat nem tette bele a differenciáláshoz, értékeléshez szükséges többletpénz, és a munkát is csak alig, ez a kérdés szép csendben eljelentéktelenedett.

Akkor miért is hozta elő Takács Péter most a bértábla kérdést? A mögöttes probléma az államtitkár fejében vélhetően az, hogy az utóbbi években a jelentős béremelés ellenére valóban észlelhető egy teljesítménycsökkenés a szakellátásban, azaz egyes szakterületeken kevesebb az ellátási esetszám, nőnek a várólisták, azaz formálisan, Takács logikájával nézve: az orvosok több pénzért kevesebbet dolgoznak. Ez külön vitát érdemel, de a lényeget összefoglalva: a teljesítménycsökkenés alapvető oka nem a hálapénz motiváló hatásának megszűnése, az orvosok lustasága, hanem a rendszer töredezettsége, alulfinanszírozottsága, egyes szakterületek hiányszakmává válása, a köz- és magán viszonyának torz rendezése, és az a tény, hogy hiába motivált az orvos, ha a zártkasszás kórházi költségvetésben az orvos munkakedve a kórházi adósságot növeli. Arról is kellene írni, beszélni, hogy  a szolgálati jogviszony gyengíti az orvos-beteg kapcsolatokat és csökkenti az intézményvezetők autonómiáját, ami eredményesebb gyógyítást, jobb munkakörülményeket, szélesebb jogviszony-lehetőségeket tenne lehetővé. De általában az orvosi autonómia, kreativitási lehetőség csökkenése is demotiváló.

Ellentmondások Takács Péter állításában

Takács Péter fő állítása az, hogy a bértábla alapú finanszírozás rendszeridegen és demotiváló, tehát teljesítmény alapú, vagy legalább azt jobban elismerő finanszírozásra lenne szükség. OK, értem, de nézzük a tényeket.

A nemzetközi áttekintő rész alapvető állítása, hogy a teljesítményelvű finanszírozás a vállalkozói szféra és a szolgáltatói verseny jellemzője. A jelenlegi egészségügyi kormányzat viszont kifejezetten vállalkozó- és piacellenes, és szűkíti a szolgáltatói verseny lehetőségeit is. Így csak korlátozottabb mértékben lehet teljesítményarányos jövedelmet bevezetni.

A magyar aktív fekvőbetegellátás a normatív teljesítményfinanszírozás elvére épül, azaz a kórházak – egy  egyre alacsonyabb plafonig – az ellátott esetek száma és forrásigénye szerint (ellátott eset és HBCs pont szorzata) kapják a finanszírozásukat. Ez hivatott fedezni a teljes működési költséget, beleértve a béreket, vagy az ezt kiváltó vállalkozói szerződéseket is. A jelentős béremelés ugyanakkor nem épült be a teljesítményfinanszírozásba, hanem külön soron, címkézve érkezik. Ez nem segíti a Takács Péter által most hangoztatott teljesítményelv érvényesülését, illetve ellentétes azzal.

Írtam, hogy a teljesítményalapú díjazás a vállalkozói szférában elterjedt. A rendszerváltás óta a háziorvosok többségükben vállalkozóként működnek és – alapelvként – teljesítményük alapján kapják a bevételüket. Ez az utóbbi évtizedben megváltozott. Míg 2008-ban még a praxisok bevételének 70%-a az ellátott betegek száma, korösszetétele szerint volt folyósítva, az elmúlt időszakban a teljesítményhez kötődő bevétel kevesebb, mint felére, azaz  32%-ra csökkent, elsősorban az életkorhoz kötődő bértámogatás bevezetése miatt. Tehát az egészségügyi kormányzat itt sem a teljesítmény arányosságot támogatta.

És talán a legfontosabb: az új bértábla bevezetéséhez kapcsolódó kezdeti felbuzdulás után Takács Péter államtitkársága alatt nem halad/leállt a szakellátás indikátorrendszerének fejlesztése.

Mit lehet/kell tenni?

Az, hogy Takács Péter bulvárpolitizálja a témát, nem jelenti azt, hogy nem kellene ezzel komolyan foglalkozni. Ennek kifejtése külön tanulmányt érdemel, itt csak két alapelvet érintek.

Az első, hogy a teljesítményértékelő rendszert nem szabad önmagában fegyelmező, vagy motiváló rendszerként bevezetni. A betegbiztonságot, az ellátás minőségét javító általános, öntanuló komplex minőségfejlesztési rendszerre van szükség, és ennek egyes indikátorai alkalmasak lehetnek az egyéni teljesítmények mérésére, értékelésére is. A teljesítmény valós méréséhez először az eü. intézmények teljesítményét kell mérni és összehasonlíthatóvá tenni, és csak utána a dolgozókét.

A másik alapelv: az indikátorokat a szakmával közösen kell fejleszteni, és először csak mérésre, minőségértékelésre szabad használni, finanszírozásra csak akkor, ha már kiállták az idő próbáját. És a legfontosabb: az indikátorok bevezetése csak többletforrással együtt realitás, azaz kevesebbet senki nem kereshet emiatt, de a teljesítmény arányában többet: igen.

 

Összegzésként tehát rögzíteni kell, hogy Európában a közellátás keretében működő kórházakban a (köz)alkalmazotti jogviszony, és ennek megfelelően a bértábla alapú javadalmazás a jellemző. A bértábla az alapja a kiszámítható életpálya modellnek, azaz bizonyságot ígér a szakmai karrierhez.

Ugyanakkor annak érdekében hogy az egészségügyi ellátás minőségnek intézményi és egyéni különbségei csökkenjenek, egyenszilárdságú legyen az ellátásbiztonság, szükség van egy általános, öntanulóan folyamatosan fejlődő minőség-menedzsment rendszerre, mely méri és publikálja az ellátás minőségét hatékonyságát, biztosítja a transzparenciát. Ez a rendszer alkalmas tud lenni a benne dolgozók minőségi és mennyiségi értékelésre s erre alapuló ösztönzésére is. Mindehhez világos és kivitatott koncepcióra, sok munkára és az ágazat választott vezetőit nem ellenségként kezelő ágazatirányításra van szükség.