Engem Kincses Gyulának hívnak. Szellemi önfoglalkoztató közgondolkodóként megvásároltam a www.asztalfiok.hu címet, mondván, hogy én már inkább csak az asztalfióknak írok.

Az Asztalfiók tipikusan blognak készül. Szubjektív, reflektív, éppen ezért sarkosabb és lazább. A tanulmány jellegű, kiérleltebb írásaim továbbra is a www.kincsesgyula.hu címen olvashatók.

2016. május 12., csütörtök

Búcsú a jó öreg háziorvostól



Végre már az utcán van amit a szakmában régóta mondunk: a háziorvosi rendszerünk fenntarthatatlan. „Lassacskán eltűnnek a háziorvosok”címmel írt tegnap is a WebORVOS, a NOL cikkének címe szerint „A magyarok felének nem lesz háziorvosa 2025-re”, és az ombudsmanhoz fordult a Rezidensek és Szakorvosok Szakszervezete, hogy az alapvető jogok biztosa igazolja állításukat, ami szerint Magyarország nem képes polgárainak garantálni a testi-lelki egészséghez való jogot, mert már most 259 háziorvosi praxis tartósan betöltetlen, így több mint 400 ezer ember alapellátása megoldatlan. Igen, ezek a jóslatok megalapozottak. És a 259 árván maradt praxis még csak a kezdet, 10-15 éven belül valóban akár a települések a fele maradhat háziorvos nélkül, annyira kihalófélben van ez a szakma. A ma működő háziorvosok több mint 40%-a már 2014-ben 60 év feletti volt. Közel 2500 háziorvos 60 év feletti, és ebből több mint 600 a 70 évet is átlépte… 

Az ábra jól mutatja, hogy 4 év alatt mennyit öregedett a szakma, és hogy mennyire nincs utánpótlás. Ha a külföldi elszívó hatást is figyelembe vesszük, akkor egyértelmű, hogy az évente belépő kb. 100 háziorvosi rezidens nem fogja tudni pótolni az elöregedés miatti kiesést. És még az is lehet, hogy nagyon jól fog dolgozni a Kormány, megbecsüli a háziorvosokat, és így nem 2000-el, csak 1500-al csökken a háziorvosok száma. Ez messze nem a fele a jelenlegi 6500-as háziorvosi számnak, tehát 10 éves távon kb. harmadával, negyedével csökkenhet a háziorvosok száma. De gondoljuk végig: ha Budapesten kiesik egy praxis, attól a Budapest nevű település még nem lesz ellátatlan. De ha egy faluban zár be az egyetlen doktorbácsi rendelője, ott jó eséllyel nincs tovább. És amiről nem beszélünk: az elszegényedett vidék életminősége sem teszi vonzóvá a falut, így a városi üres állás könnyebben talál gazdára. Mindezek alapján sajnos tényleg nem riogatás, hogy változás nélkül a 2809 község fele orvos nélkül marad.
Lehet persze azt mondani, hogy ha a szakemberek szerint egy nemzet egészségi állapotában az alapellátás teljeskörű elérhetősége a legfontosabb, akkor tessék erre többet költeni! Hiszen a „több pénz” itt még a számtanpéldában értelmezhető mennyiség lenne, és ugye van az a (kellően sok) pénz, ami kompenzálja a kistelepülések kulturális hátrányait. Rossz hírem van: ez nem megoldás. Egyrészt, mert ha 2000 orvost kiviszünk a kórházból, rendelőintézetből a falusi praxisokba, akkor ki fog operálni, CT-t készíteni, komoly betegségeket kezelni? (És könnyeden feledkezzünk meg arról, hogy egy MR specialista radiológus vagy szívsebész professzor vajon mit tud kezdeni a falusi rutinbeteggel?) Másrészt: a hagyományos egy falu egy orvos+nővér modell nem is lehet tartós cél, mert nem korszerű, nem nyújt megfelelő beteg-biztonságot. Változik a világ, fejlődik a tudomány, új orvosi eszközök, új eljárások jelennek meg, ráadásul általában is fejlődik az ország, az infrastruktúra: lerövidülnek a távolságok. Mindez változásokat követel, mert az alapellátásban szükséges és korszerű orvosi tudás ma már nem birtokolható egy személy által, és ugyanígy a korszerű és szükséges orvos-technika (modern EKG, ultrahang stb.) nem működtethető költség-hatékonyan egyetlen orvos által. De ha arra gondolunk, hogy a korszerű szemlélet szerint mi mindent várunk el ma egy háziorvostól (a betegei gyógyításán kívül a teljes praxis átszűrése, a kiszűrt krónikus betegek gondozása, a további ellátás megszervezése, de a terület „egészségfejlesztése” is, azaz az egészségesek életmód-tanácsadása, „egészségnevelése” stb.) akkor látjuk, hogy már rég kiosztották azt a bizonyos lámpást is… Ebben a rendszerben több teher nem rakható a hagyományos háziorvosi praxisokra.
Hogy mi a megoldás? Ami a világ számos pontján. Ha egyedül nem megy, akkor meg kell próbálni együtt, csoportosan. Ezt hívják a világban csoportpraxisnak, ahol több, eltérő képesítésű - tudású orvos együtt nyújt egy „egészségházban” 10-15 ezer lakos számára emelt szintű alapellátást. A jövő egészségháza inkább hasonlít egy mini-rendelőintézetre, de nem szakrendelések vannak benne, hanem alapellátást nyújt, de emelt szinten. Ebben a modellben a szakellátásokból a „tucat”, az úgynevezett rutinellátásokat a csoportpraxis nyújtja, de miután a tucat-esetből van a legtöbb, így az ellátások zöme közelebb kerül a lakoshoz. A csoportpraxis betegeinek nem kell majd mindenért a szakrendelőbe menni, helyben megkapják a szükséges gyógyítás zömét. Egy csoportpraxisban biztosan dolgozik majd háziorvosi, gyermekgyógyász és nőgyógyász szakképesítésű orvos, de beszállhat pl. belgyógyász, sebész, fül-orr-gégész, vagy reumatológus is. És ne felejtsük: az 5-8 orvos együtt már meg tud venni olyan műszereket (komolyabb EKG, ultrahang stb.) amit közösen ki is tudnak használni. Ami nagyon fontos: a csoportpraxis része számos egészségügyi szakdolgozó, diplomás nővér, mint pl. gyógytornász, dietetikus, házi szakápolást nyújtó ápoló. A praxisban meg kell, hogy jelenjenek új, ma még nem létező szakterületek, amelyek tehermentesítik az orvosokat: ellátásszervező nővér, prevenciós nővér, „felnőtt védőnő”. Ők szervezik majd a szűréseket, gondozzák a nyilvántartásokat, elemzik a praxis lakosságának egészségi állapotát, javaslatot tesznek helyi prevenciós – szűrési és gondozási programokra. De miért is az orvosnak kell telefonálgatnia azért, hogy mikor fogadja a CT a betegét? Miért neki kell összerakni a logisztikailag is ideális „betegutat”, és leszervezni ezt? Az orvos dolga a szakmai döntés, az ellátás technikai megszervezését már rábízhatja másra. Ezekben az egészségházakban működhetnek befogadó rendelők, melyben „körjáratban” rendelhetnek szakorvosok, és a közösségi térben gyógytorna mellett elférnek az egészségfejlesztő civil programok is.  
Ezek a csoportpraxisok egyértelműen jobb minőségű ellátást tudnak nyújtani, mint a hagyományos praxisok, de nem mindent helyben, a beteg lakóhelyén. Ez szükségszerűen konfliktusokat szül, mert az, hogy jobb lesz az ellátás, az szubjektív, de az, hogy megszűnt helyben az ellátás, az nagyonis érzékelhető. Ez a probléma ugyanakkor kezelhető és kezelendő. Először is minden csoportpraxishoz kell tartoznia egy mikrobusznak, amelyik körjáratban ingyen hozza-viszi a betegeket a települések között. Hamar ki fog derülni, hogy jobb negyedórát ingyen buszozni egy jobb ellátásért, mint helyben várni a helyettesítő vendégorvosra. Mindez nem elég: ki kell találni azt is, hogy mi lesz a település szintű egészségügyi „alap-szervizpont” a jövőben, vagyis mi az az egészségügyi ellátási minimum, amit minden telekülésen nyújtani kell. Mert kell ilyen pont, de nem feltétlenül orvosi munkahelyként. Számtalan megoldás lehetséges, mint például a települési „Egészségpont”, ami diplomás nővérek segítségével helyben végez ellátás-szervezési és prevenciós munkát. Megszervezi a beteg ellátását a praxisorvos utasításai szerint, helyi szűrési- gondozási programokat szervez beutaló-írási, időpont-foglalási jogosítvánnyal. Tudnunk kell azt is, hogy ha elkezd végre működni az e-recept rendszer, akkor ez is mentesít egy csomó felesleges, adminisztratív jellegű orvoshoz fordulástól, és az így rendelt gyógyszerek oda is kiszállíthatók, ahol esetleg patika sincs. Az „Egészségpont” lehet a csoportpraxis része is. Ezek mellett meg kell fontolni az „egészségbusz” bevezetését is, amelyik egy-egy járásban körjáratban viszi házhoz a szűrést és a szakellátás egy részét. Megoldás tehát lehetséges, de gondolkodnunk, beszélnünk kell erről, és főleg: nem elég azt mondani, hogy ott van a szomszéd faluban a szuper csoportpraxis. (A Tieteket meg elvitte a cica…)
Ami nagyon fontos: mindezt nem lehet „reform-dühhel” erőből megoldani, és nem szabad semmit lerombolni, ami létezik és jól működik. Tehát Isten ments, hogy egy egylépcsős, határnapos, kötelező áttérés legyen egy új rendszerre. A jól működő praxisokat nem szabad bántani, kolhozba kényszeríteni, a csatlakozásnak önkéntesnek kell lennie. Ösztönzők, és nem kényszerítők kellenek. Az új csoportpraxisok elsősorban, első körben ott jöhetnek létre, ahol megszűnt a hagyományos alapellátás, így a betegektől nem elveszik a megszokott ellátást, hanem valami újat, jobbat kapnak az összedőlt helyett. El kell felejteni azt, hogy kötelező egyen-rendszerekben gondolkodunk: a helyi adottságoknak megfelelő modelleket kell támogatni, ahol megfér egymás mellett a régi és az új.
Ami biztos: a jó öreg háziorvostól előbb-utóbb el kell búcsúznunk, akár akarjuk, akár nem. Akkor meg hozzunk létre valami korszerűbb, betegbarát formát.

7 megjegyzés:

  1. Szia, a csoportpraxissal mint alapvető ellátási egységgel egyetértek, több kis részlettel nem, de nem ez a lényeg. Szerintem van az ellátásnak egy olyan szereplője, akik messze kihasználatlanok és a tudásukhoz képest csak malmoznak, de sehol, semmilyen elemzésben nem láttam, hogy bárki is "bevonta" volna őket a jövőképébe, pedig. Ők a gyógyszerészek. Egy félelmetesen felkészült társaság, akik százszor többet tudnának segíteni, ha nem a pult mögött osztogatnák a Reparont, hanem a betegellátás integráns és konzultatív részeseivé tennék öket. Tudom, tudom, rengeteg conflict of interest jellegű kérdést felvet a bevonásuk, de ezek mind kezelhetőek és megérné az erőfeszítést. Uff.

    VálaszTörlés
  2. Egyetértek Attilával. Nagyon óvatosak vagyunk a gyógyszerészeket illetően (miután magam is az vagyok...) Kellő posztgraduális képzéssel számos gondozásban, betegtájékoztatásban sokkal aktívabban tudnának - tudnánk részt venni. Több éven át az Egészségkalauz weboldal orvos válaszol rovatában bizonyos kérdéseket magam is megválaszoltam, jól látható volt milyen nagy az igény a betegek részéről! üdv, Gábor

    VálaszTörlés
  3. Kedves Attila és Gábor,
    Egyetértek, valami innováció ott is kell.
    Még akár az is lehet egy jövőkép, hogy ha ezek a csoportok tényleg emelet szintű kompetenciájúak leszek, akkor a gyógyszerész a team tagja a praxisban, és a terápiában vesz részt, és a területen meg kiadja a postáskisasszony a kiszállított gyógyszert....

    VálaszTörlés
  4. „… fejlődik az ország, az infrastruktúra: lerövidülnek a távolságok. „
    Egyre rövidebb az a távolság, amit a mélyszegénységbe süllyedők meg tudnak tenni, egyre nagyobb az a földrajzi és időbeni távolság, amit 1-1 betegnek meg kell tennie a befejezett ellátásig vagy az elkerülhető halálig. Ami talán valóban rövidül: a falusi, kisvárosi orvos eljuthat a közeli nagyváros színházába, éttermébe.
    „az alapellátásban szükséges és korszerű orvosi tudás ma már nem birtokolható egy személy által, és ugyanígy a korszerű és szükséges orvos-technika (modern EKG, ultrahang stb.) nem működtethető költség-hatékonyan egyetlen orvos által.”
    Nem tudom, hogy valóban a háziorvoslásban kell-e az egy ember képességeit meghaladó tudás. A tömegeket érintő népbetegségek gondozásához a jó szakmai módszertani levelek (internet) sok segítséget nyújthatnak, a ritkább esetekre kellenek a szakrendelők és a távorvoslás, és persze a továbbképzés (nem az űrorvostanból), meg a visszajelzést is adó szakmai minőség-ellenőrzés. Az EKG – különösen az egy személy évente felvett, elektronikusan tárolt görbéinek hosszmetszeti elemzése – értékelése is sokban automatizált. Labort (nem a vérvételt), ultrahangot, röntgent és hasonlókat pedig nem csak költséghatékonysági, de gyakorlottsági tekintetben sem célszerű az alapellátás dolgának tekinteni (a népbetegségeken túl a betegségek többségéből évente tíznél kevesebb „jut” egy-egy körzetre, emlő-, tüdő- és vastagbélrákból kb. 1-1 évente), ezekre profi szűrőcsapatoknak kell figyelni, ha valóban korai esetek olcsó gyógyítására vágyunk.
    „mi mindent várunk el ma egy háziorvostól (a betegei gyógyításán kívül a teljes praxis átszűrése, a kiszűrt krónikus betegek gondozása, a további ellátás megszervezése, de a terület „egészségfejlesztése” is, azaz az egészségesek életmód-tanácsadása, „egészségnevelése” stb.)”
    Az egészségnevelés egyik formája, a közösségek számára előadások tartása lehet orvosi feladat, akár a közeli kórházból meghívott kollégák bevonásával. A család- és személyszintű viszont valóban asszisztensi feladat lehet. És persze egészségnevelésre a média is szánhatna valamennyit a haszontalan képernyőhasználatok helyett. Gondoljunk bele, 15 másodpercnyitől 16 percnyiig terjedő TV hirdetés 1000-5000 forintos másodpercáron 9 fillértől 19 forintig terjedő nézőnkénti költséget jelent, ha a nézőszám ötvenezertől nyolcszázezerig terjed. Ha gondozónő egy négy felnőttnyi családnak egyszerre beszél ugyanarról ugyanannyi ideig 2000 forintos rezsiórabér mellett, akkor ennek 33 – 2133 forint az egy felvilágosítottra jutó költsége, ami átlag a százszorosa az egy főre jutó mediaköltségnek.
    „Hogy mi a megoldás?”
    Én – és ez persze szubjektív – nem szeretem a csoportpraxis ötletét abban a formában, hogy többféle szakorvos dolgozzon egy házban. Az egy-egy szakmához tartozó betegségek gyakorisága ugyanis abban a néhány körzetben, melyet így összevonnának (6-20 mai körzet, 10-40.000 lakos), eltérő. Ezt persze lehet kompenzálni az eltérő szakorvosi rendelési óraszámmal, de e néhány tízezernyi lakos valószínűleg nem tud eltartani egy valóban korszerű technikával felszerelt egységet. A gyenge technika pedig felesleges, sok esetben várható, hogy ismételt vizsgálatokra kerül sor egy magasabb szinten, és túl magas lesz a tévesen negatív eredmények aránya.

    VálaszTörlés
  5. Folytatás Weltner
    A csoportpraxis néhány lehetséges szempontja, feladata – jórészt egyetértve Gyula idevágó javaslataival:
    1. annyi családorvos fogjon össze, ahány a terület közös adatállományon alapuló ügyeleti ellátását is vállalni tudja önmaga, vagy a csoport költségvetésének terhére, azaz az ügyelet legyen a családorvosok ellenőrzése alatt. Ezzel talán kivédhető – ha egyáltalán bármivel – hogy sokan „másodvélemény” érdekében keressék fel az ügyeletet, vagy munkahelyi/kényelmi szempontból csúsztassák ügyeleti időre megjelenésüket.
    2. Fogorvoslás és fogtechnika?
    3. Asszisztensi szolgálat olyan feladatokra, melyek ma is asszisztensi képzettséget igényelnek: EKG, légzésfunkció, végtagi Doppler-érvizsgálat (tollszár-készülékkel), vérnyomás és vércukorkontroll, látásvizsgálat, testfelszíni és szájüregi szűrés, háziápolás, egynapos ellátásban részesültek kontrollja, idült betegek gondozásának szervezése (behívási időpontok meghatározása és kiértesítése, gondozási adatok rendszerezése), távadatgyűjtés szervezése (otthoni mérőeszközökről érkező adatok gyűjtése rendszerezése, elő-értékelése, a mérőeszközök felügyelete), és természetesen a védőnői (védőfi-i) feladatok ide integráltan gyermekek és felnőttek számára.
    4. gyógyszer és gyógyászati segédeszköz kiszolgálás (ma 4-5000 lakosra jut egy gyógyszertár és 8000-re egy gyógyászati segédeszköz üzlet).
    5. gyógytorna és kardiológiai és más rehabilitációs tevékenységek.
    Azaz van bőven egészségházi feladat akkor is, ha abban nem akarunk klinikai szakmákat üzemeltetni. Amelyek szakembergárdája valóban hiányos. Ha valóban elkezdenénk a minikórházaktól megszabadulni – anélkül, hogy álfeladatokat kapnának (egynapos-se mifene, rendelők), melyek során az oda telepített gép-műszerek kihasználtsága alacsony, színvonaluk gyakran megalkuvással terhelt) – és korszerű, jól felszerelt kórházakban gondolkoznánk, melyek kapacitásaikat (RTG, UH, CT, MRI, PET-CT, invazív kardió/radió/urolo stb.) a járóbetegek terén is hasznosítják. És persze kell a körjárat, mely hozza-viszi a betegeket.

    VálaszTörlés
  6. Záró Weltner
    Az ellátásszervezést a maga részéről az orvos dolgának tartom, az orvos tudja a legcélszerűbben és takarékosabban összerakni mindazt, ami kell. Persze nem a telefon meg a beteg küldözgetése útján, hanem internetes helyfoglalással, ahogy ma Balin szállodaszobát, Calgary-ba repülőjegyet, a Thalysra vagy Alsógödre vonatjegyet, az Amsterdam-i múzeumba belépőjegyet váltunk. És persze nem azzal az elmebeteg, népegészséggyilkos volumenkorláttal küszködve, ami ma mindent ellehetetlenít. (És engem ne próbáljon senki meggyőzni arról, hogy a gazdasági fejlettségünket meghaladó mértékben pazarolunk közpénzt az egészségügyre. És arról se, hogy a beteg akkor fizessen, amikor keresőképtelen).
    Viszont rosszul vagyok attól, hogy az OEP-finanszírozott rendelőkből kiszorított beteg, legalábbis a fizetőképesebbje, mi mást tehetne, minthogy keres egy akármilyen, senki által semmilyen tekintetben nem ellenőrzött fizetős rendelőt. Vagy nem is keres, mert egy-egy kórházi orvos vagy a háziorvosuk oda „irányítja” őket.
    Ezek lehetnek azonosak a „körjáratban” rendelő szakorvosokkal, de kérdés, hogy ezeket a beteg vagy az OEP fizeti? És vajon mennyiért vállalják, ki a beruházó, lesz-e szakdolgozó munkatársuk? Tényleg, mi a helyzet az EU euróiból épült 49 szakrendelővel? Talán azokban kellene kezdeni.
    „Ezek a csoportpraxisok egyértelműen jobb minőségű ellátást tudnak nyújtani,”
    A csoportpraxisok munkájának szakmai minőségét valóban már az indulástól mérni kell. Kellő alapossággal kidolgozott mutatószámokkal, adatszolgáltatással. Ezek alapján a lakosság is tájékoztatható, És persze kell a lakossági elégedettségmérés is. Hangsúlyozom, hogy IS. És ennek egyik paramétere az orvos-beteg személyes kapcsolat. Nem hiszem, hogy az alapellátás elszemélyteleníthető, vagy elszemélytelenítendő lenne. Ezért gondolom, hogy kell az a doktor, akiben bízik a beteg. Különben miért fogadná el – tekintettel a hatalmas tudásbeli különbségre – amit az orvos mond?
    „minden csoportpraxishoz kell tartoznia egy mikrobusznak, amelyik körjáratban ingyen hozza-viszi a betegeket a települések között”
    Így igaz. Ez 250-600 mikrobuszt jelent. Szerencsére ezek olcsóbbak, mint 1-1 mentő (darabja 10 millió körül, vagy éves bérlet a munkanapokra kb 3.5 millió/év. És persze vezetni is kell.
    „ha elkezd végre működni az e-recept rendszer, akkor ez is mentesít egy csomó felesleges, adminisztratív jellegű orvoshoz fordulástól”
    Ez akkor igaz, ha feltételezzük, hogy az orvos rá se néz a betegre, amikor gyógyszert ír. Lehet, hogy van ilyen is. A leggyorsabban úgy lenne csökkenthető a „felesleges” adminisztratív jellegű orvoshoz fordulás, ha a háziorvosokat és egyes szakrendelőket korlátozó kompetencialistákat feloldanák, azaz egyes vizsgálatok és beutalások nem lennének valamilyen nem-családorvosi szakvizsgához kötve.
    Igen, a többiben egyetértünk, szem előtt tartva, hogy percekkel vagyunk a teljes összeomlás előtt.

    VálaszTörlés
  7. Thanks for sharing, nice post!

    Sữa tắm cho bé hiệu sebamed baby bubble bath có tốt không, và kem chống hăm của đức cho bé loại nào tốt nhất hay dầu gội cho bé tốt nhất hiện nay là gì, hay kem chống nắng sebamed cho bé tốt không và kẹo bổ sung vitamin cho bé loại nào tốt, cách bổ sung omega 3 cho trẻ hiệu quả tốt nhất hay kẹo vita gummies cold and flu có tốt không và cách bổ sung chất xơ cho trẻ hay kẹo lợi khuẩn cho trẻ nature's way probiotic có tốt hay không.

    VálaszTörlés