Egyenruha-e a fehér köpeny? – a szép
új világ az egészségügyben
Az alábbi írás első, kicsit rövidebb változata az ÉS július
12.-i számában jelent meg. Újra olvasva rájöttem, hogy az utóbbi évtizedek történései ennél is mélyebben érintik a hagyományos orvosi szerep változását, de általában is az egészségügyet.
Ezért az írást némileg kibővítve teszem itt közzé.
És nem ígérem, hogy a régi rendszerességgel jelentkezek újra blogbejegyzéseimmel, de egy - egy írás bizonyosan követi majd.
Donald Sutherland halála kapcsán újra megnéztem az egyik
kedvenc filmemet, a M.A.S.H.-t. Robert Altman 1970-ben készült műve némi késéssel
jutott el hozzánk, én valamikor a ’70-es évek végén, fiatal orvosként láttam
először. Akkor és egyből az orvosi etika, az orvosi mentalitás és öntudat
iskolapéldája lett számomra, és a M.A.S.H. csapata pillanatok alatt kollektív
példaképemmé vált. Igen, ez a mi szakmánk, hivatásunk. Nem tiszteli (sőt
utálja) a hivatalos rangot, hierarchiát, lenézi a sokcsillagos egyenruhást, aki
kívülről okoskodik. Néha akár arrogánsan laza, mert megteheti, és egyenruhába
bújtatva is minden elemében, megmozdulásában a civil léthez ragaszkodó. De ha a
betegről van szó, akkor mindent, azonnal és alázattal tesz, bármikor,
bármeddig. Ráadásul – az egyenruha hiánya ellenére – ott a műtőben mindezt szigorú
fegyelemmel, már–már katonai, parancsalapú rendben. Majd a műtét után lehet
bratyizás, ugratás, visszadumálás, de a műtét alatt „parancs - értettem” van, és
majd csak a műtét után, a hierarchiától független szakmai vitában lehet kiértékeli,
mi történt, minek kellett volna történnie. Mert az orvos – vele születetten
és belenevelten – egy törvényt, egy parancsot ismer: a beteg érdekét. Nem
véletlen, hogy a meglepően „alakiatlan” már-már antikatona táborparancsnokot, Blake
ezredest elfogadták a kényszerkatona kollégái, mert ő értette, hogy ez nem a
sereg, hanem egy kórház, annak belső logikája, szabályai szerint. És az sem
véletlen, hogy azt a két hivatásos tisztet, Burns őrnagyot és „Tüzesajak”
főnővért, akik az egyenruha csillagjai, a rendfokozat alapján akartak
tiszteletet kivívni, könyörtelenül büntették, és kiutálták maguk közül. Ez egy ilyen szakma.
És egy friss élmény: nemrég beszélgettem Dragomán Györggyel,
aki elmesélte, hogy az édesapja kvázi kötelezte, hogy orvos legyen. A fő érve
nem a hivatás nemessége, szépsége, nem a biztos jövedelem volt, hanem: „Tanuld meg
fiam, hogy bármilyen rendszer, bármilyen diktatúra van, az orvosnak van benne a
legnagyobb autonómiája.”
Igen, ez egy ilyen szakma, ez egy ilyen hivatás, amelynek
belénk égett alapja az autonómia és a döntési szabadság. A ’70-es években az
egyetemen még azt tanultuk, hogy a gyógyítás az szabad művészet. Nem vagyunk
törvény felett állóak, de adott helyzetben egy magasabb rendű törvény, az élet szolgálata
és védelme az, ami bármilyen világi törvényt felülír. És ez ad egyfajta
magabiztosságot, erős én- és öntudatot.
Ez az ontológia, ez az érzet az, ami meghatározza az orvosok
attitűdjét. Persze az élet, a világ fejlődik,
változik, és az orvosoknak – mindenhol
a fejlett világban – meg kell élniük ennek az autonómiának a folyamatos megnyirbálódását.
A technológiai lehetőségek kitágultak, de innentől bejöttek új korlátok. Az
első a pénzügyi korlát volt, hiszen ez szabott kényszerű gátat a gyógyításnak. Tudnám,
van még ötletem, de nincs miből. Elfogyott a keret... Az erőforrásokkal való
hatékony gazdálkodás kényszere hozta az új korlátot: az egyéni tudás
maximalizálása helyett – ami hagyományos attitűdje az orvosi létnek –,
már a kollektív tudás szakszerű alkalmazása lett az elvárás a „bizonyítékokon
alapuló orvoslás”, a szakmai protokollok megjelenésével. Ez sok esetben a
szabadságot a korlátok (protokollok) megválasztására szűkíti.
Ugyanez a betegérdek miatt szabályokat felülbíráló
alapszemlélet jellemezte az egészségügyi rendszer működését is. Mert persze
voltak, vannak adminisztratív és beutalási szabályok, kijelölt ellátási
területek, de ezeket az élet rendre felülírta. A betegutak sokkal inkább a kollegiális
kapcsolatokon, barátságokon, személyes ismeretségeken alapultak és alapulnak.
És ez működött: én küldöm neked, te küldöd nekem, és mind a hárman jól vagyunk.
Azaz a beteg is, mert így időben, és igényei szerint jutott ellátáshoz. Értelmetlen
hazugság lenne ebben a kapcsolatrendszerben a hálapénz szerepét eltagadni, de
az csak egy (bár jelentős) eleme volt ennek a bizalmi hálónak. Nem, vagy nem csak
a pénzről szólt ez, hanem hogy így egy rosszul működő rendszer szabályait
felülírva ellátáshoz tudtuk juttatni a betegeinket. A belénk égett program
sikerorientált: akkor vagyunk jól, komfortzónán belül, ha segíteni tudtunk a
betegeknek. Félreértés ne essék: nem védem a hálapénzt, (sőt: kamarai
elnökségem legfontosabb eredményének tartom ennek betiltását), mert ez a háló
számtalan egyéni és rendszerszintű kárral, szakmai eredménytelenséggel működött.
Ahhoz küldtem a beteget, akit fel tudtam hívni, aki benne van a mobilomban, és
nem ahhoz, aki ennek a szakembere. Tehát a beteg nem feltétlenül került a
szakmailag legalkalmasabb helyre. De ennek kapcsán mégis kialakult egy belső, önszerveződésű
informális rendszer, amelyik ugyan sok hibával, torzulással, de a jelenleginél
nagyobb közmegelégedéssel működött. A hálapénz kivezetése és az ehhez kapcsolt
új, a rendőrségi analógiára bevezetett szolgálati jogviszony miatt szétesett ez
a kollegiális együttműködési háló, de helyette nem jött létre semmi. A háló szétesésének
másik oka az, hogy bár a magánegészségügy brutálisan hasít, de a kormány
megtiltotta a két szektor átjárhatóságát, együttműködését. A gyógyítás egyre
inkább csapatmunka, de az új állami egészségügy lényegi eleme a vezénylés: akkor
és oda mész gyógyítani, ahol épp a legnagyobb a hiány. Ez nem segíti az
összeszokott teamek kialakulását, és tovább zilálja a kapcsolati hálót. És az
új jogviszony a Burns őrnagyokra, a fegyelmezett végrehajtókra épül, és
elnyomja a szakma spontán problémamegoldó képességét, betegérdekű önszerveződését.
Ezek miatt tartunk most ott, ahol.
Az egészségügy és a világ változik, és a változások
szükségszerűen fel fognak gyorsulni, ami számtalan érdekütközéssel jár és fog
járni úgy a lakosság, mint az ellátók tekintetében. Az ellátórendszer érdemi
reformja, és ennek kapcsán a kapacitások és a jogosultságok, a köz- és magánfelelősség
újraértelmezése, átrendezése szükségszerű és elkerülhetetlen. Ez
– elsősorban a betegek oldaláról – szokásvesztéssel jár: választási lehetőségek,
de főleg intézmények, telephelyek szűnhetnek meg. (A KSH 4.1.1.18. táblája
szerint a kórházak aktív ágainak a kihasználása 2022-ben 52,7% volt a, azaz majdnem
miden második ágy üres volt). És ha már a szokásvesztéseknél tartunk: oda még gondolatilag sem merünk eljutni, hogy a közpénzzel való felelős bánás a betegnek is kötelessége, és ebből bizonyos együttműködési kötelezettség is következik.
És ahogy a gyógyítás szabadsága fokozatosan korlátozódik,
ugyanúgy változik a gyógyítás személyes jellege, az „én betegem” az „én orvosom”
szerepe is. Már nem a drága doktorbácsi, hanem a csapat, a team gyógyít. A gyógyítás
csapatmunkává alakulása magával hozza azt is, hogy felértékelődnek a diplomás ápolók
a gyógyításban, akik már önálló tevekénységre is jogosultak. Mindez tovább csökkenti
a fehér köpeny exkluzivitását. És az utóbbi évek presztízsvesztő szerep-átértékelődését DrGooge teszi teljessé, és a mesterséges intelligencia hatásairól pedig még reális elképzelésünk sincs. A net globális tudása a betegek jelentős részét teszi
felkészült partnerré, a hagyományos információs aszimmetria (én vagyok az
orvos, tudom mi baja és mit kell tenni) már nem tartható.
Ezek szükségszerű és megúszhatatlan, a célszerűségből,
technológiai fejlődésből fakadó tendenciák, de a kórházakból sohasem lesznek
automata futószalagon gyógyító egészséggyárak. A hivatásunk lényege marad a
függetlenségből fakadó kreativitás, és a gyógyítás/gyógyulás terápiás eleme
marad a bizalmon alapuló orvos - beteg kapcsolat. A gyógyítás viszonyai tehát
átalakulnak, de ahhoz, hogy ez orvos-beteg számára sikert, megnyugvást adó legyen,
organikus fejlődésre van szükség, ahol együtt változik ellátó és ellátott és a
közmegítélés. Az erőszakos, kikényszerített változást a szakma ellenében
végigvinni lehetetlen, vagy ha mégis, akkor rossz hatásfokú és keserű szájízű.
Meg kell érteni, sőt, használni kell azt, hogy az orvostársadalom
értelmiségiként szeret viselkedni. Nem elszenvedője, hanem értő részese akar
lenni a változásoknak.
Összegzésül: javaslom, hogy Pintér miniszter úr nézze meg a
M.A.S.H.-t. Jó film, szórakoztató, és sok mindent megérthet belőle.
2024 07.
