Engem Kincses Gyulának hívnak. Szellemi önfoglalkoztató közgondolkodóként megvásároltam a www.asztalfiok.hu címet, mondván, hogy én már inkább csak az asztalfióknak írok.

Az Asztalfiók tipikusan blognak készül. Szubjektív, reflektív, éppen ezért sarkosabb és lazább. A tanulmány jellegű, kiérleltebb írásaim továbbra is a www.kincsesgyula.hu címen olvashatók.

2014. december 28., vasárnap

Máma már nem hasad tovább – de jövőre annál inkább… (Egészségügy 2015)



Emlékszünk ugye a szociális népszavazásra, illetve mindarra, ami akkor történt. Maga a népszavazás persze másról szólt – a három kérdés összevonható lett volna egyetlenné: „Egyetért-e Ön azzal, hogy Gyurcsány takarodj!” –, de akkor még a politikai deklarációkhoz szakmai alátámasztás is járt.
Az üzleti biztosítók belépése ellen a legfőbb érv az volt, hogy kiviszik azt a kevés pénzt is a pénzéhes profithajhászok – lásd még: az egészség nem üzlet óriásplakátjait –, de rendszeresen felbukkant a „kimazsolázás” szó, ami a vádak szerint a vizitdíjjal együtt a szegények kirekesztését, az egészségügy kettészakadását okozta volna. Az őszödi beszéd után esélytelen volt annak elmagyarázása, hogy a törvény az elfogadott formájában egyáltalán nem okozott volna „kimazsolázást”, számos garanciát tartalmazott ez ellen, így nem eredményezte volna a szegények kilökését a biztosításból. Sőt. A biztosítók egyrészt területet vettek volna minden lakosával és hajléktalanával együtt, másrészt – és ez a fontosabb –: nem a területről, a saját biztosítottjaitól szedett pénzből gazdálkodtak volna, hanem ún. szükséglet-korrigált fejkvóta alapján került volna visszaosztásra az országos bevétel. Így –a nem fizető –  ózdi roma után többet kapott volna a biztosító, mint az ugyanolyan korú és nemű – sokat fizető – rózsadombi lakos után. (Paradox módon épp a fordított kimazsolázás lett volna az érdekük: a jogtudatos, igényes rózsadombi lakos után a magasabb igénybevétel ellenére kevesebbet kaptak volna, mint az borsodi romák után, akik kulturális/kirekesztési okból a szükségletüknél kevesebb ellátást vesznek igénybe. De ez már megint szakma, és főleg: a népszavazás miatt csupán fikció.)
A lényeg az, hogy 2006-ban a FIDESZ-nek fontos volt az egészségügy „egybentartása”, és az, – legalábbis a retorika szintjén – hogy az alacsonyabb jövedelműek is hozzájuthassanak a szükséges és megfelelő ellátáshoz. Ezzel kampányoltak, erre alapozódott az „Egészségügy nem üzlet” óriásplakát.
Az „egybentartásnak” (azaz, hogy mindenki hozzájuthasson a szükséges és megfelelő ellátáshoz) sok feltétele van, de a nemzetközi tapasztalatok, deklarációk (és tankönyvek) alapján az alábbiak emelhetők ki:

  • Legyen megfelelő mennyiségű, minőségű kapacitás, ami biztosítja az egyenletes térbeli és időbeli hozzáférést mindenki számára, és finanszírozza meg az állam ennek a kapacitásnak megfelelő minőségű működését
  • A szükséges ellátás igénybe vétele ne függjön az egyének aktuális fizetőkepességétől, azaz
    • ne legyen magas az egészségügyi magánkiadások aránya,
    • a magánforrások ne az alapvető ellátások finanszírozására fordítódjanak (ne életet, hanem kényelmet vegyenek a pénzükért)
    • A magánfinanszírozás mögött is legyen kockázat-kezelés, azaz ne az aktuális (napi) likviditás döntsön a fizetőképességről (egészség célú megtakarítások és magánbiztosítások szerepe).
  • A jogegyenlőség mellé jog-érvényesítési egyenlőség is kell: a társadalmi egyenlőtlenségek kulturális – etnikai kirekesztettségi okok ne zárjanak ki csoportokat – szegénységben élők, különböző (nem csak etnikai) kisebbségek stb. – az ellátás egyenlő esélyéből.

Ebben a bejegyzésben annak járok utána, hogy mi is történt azóta, és mi várható.
Kezdjük az utolsóval: ez ugyan nem egészségügy, de látjuk, hogy ezen a téren semmi javulás nincs, sőt. A FIDESZ nyíltan felvállalja (sőt: célnak tekinti) a társadalmi különbségek növekedését a szegénynek leértékelését, másodrendű állampolgárként kezelését (akinek semmije sincs, az annyit is ér). 

Az egészségügyi kiadások alakulása

A „legyen megfelelő mennyiségű, minőségű kapacitás” kialakítása hosszabb folyamat. Ráadásul nem találtam elérhető adatokat 2012 utánról, így csak vélelmezni/reménykedni lehet, hogy az úgynevezett szerkezetátalakítás – ha titokban is – de folyik. Ha nincs is adat a kapacitásról, van a szűkösségről: a növekvő várólisták mindenképpen ellátási hiányt jeleznek. Csupán abban van bizonytalanság, hogy ebben milyen arányú szerepet játszik az infrastruktúra-hiány, a HR hiány és a pénzhiány (TVK).
Amit viszont látunk: Magyarországon az egészségügyi kiadások nem a szükségletnek és a technológiai fejlődésnek megfelelően alakulnak. Nézzünk pár nemzetközi összehasonlítást.
Vásárlóerő paritáson számolva az egészségügyi kiadásokat azt láthatjuk, hogy amíg a régi EU tagállamok amúgyis magas egészségügyi kiadása folyamatosan nő, addig a térségben az egészségügyi kiadások emelkedése megtorpant. Magyarország még így is kicsit többet költ egészségügyre, mint a velünk csatlakozó államok.
Nem ilyen szép a helyzet, ha GDP %-ban nézzük a kiadást. Azt a különösnek tűnő általános tendenciát, hogy az utóbbi években mind a régi, mind az új tagállamokban csökken a %-os ráfordítás, az magyarázza, hogy az egészségügy tanker és nem gyorsnaszád: nem követi megfelelő dinamikával a gazdaság bővülését. Ami viszont már egyértelmű: a volt tagállamokhoz képest éveken át érdemben többet költöttünk, és az utóbbi években ezt az előnyt vesztjük.
Ugyanez a pozícióvesztés látható a közkiadások abszolút szintjében is: a költségvetés – ellentétben a régi tagállamokkal – csak szerény növekedést produkál.
Ha figyelembe vesszük azt is, hogy Magyarország kifejezetten rosszul áll a nagy népbetegségek halálozási arányában, akkor ez egyáltalán nem vigasztaló. Az is megállapítható, hogy az utóbbi évek gazdasági dübörgéséből igen kevés csorgott le az egészségügybe.
A közkiadások szerepcsökkenését legjobban az „egészségügyi közkiadások aránya a teljes egészségügy kiadásokon belül” című ábra mutatja. Ez szemlélteti azt a drámai változást, hogy a magánfinanszírozás szerepváltozása drámai, és durván eltér mind az európai, mind a térségi trendektől.

A magánkiadások alakulása

Ha nem lehetünk elégedettek a közkiadás alakulásával, akkor kifejezetten el kell keserednünk a magánkiadások miatt.
Az OECD 2014-es kiadványa szerint Európában a megfigyelt államok közül (arányaiban) csak Bulgáriában, Montenegróban és Cipruson költ többet a lakosság egészségügyre, mint Magyarországon. Nem ennek a bejegyzésnek a tárgya, de az ábrán érdemes a piros csíkok arányát nézni: ez az úgynevezett out of pocket finanszírozás, amit „pénztárcából fizetett”-nek lehetne fordítani. Ez a mindenféle kockázatkezelés nélküli, az aktuális likviditás függvényében fizethető kiadásokat jelöli.
A KSH számai szerint is folyamatosan nő a magánfinanszírozás aránya: 2012-ben Magyarországon már 38% volt. Ebben a 38%-ban minden költésünk benne van: része a hálapénz, a fogorvosnál, magánorvosnál költött pénzünk, és a patikai, gyógyászati segédeszközbolti kiadásunk. De idetartozik minden ANTSZ működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltató a gyógy-masszőrtől a természetgyógyászig. (Nem része az egészséges táplálkozás, wellness, fitnesz, egyéb „egészségtudatos” magatartás étrend-kiegészítőstől.)
A gyógyszerkiadások – minden kormányzati kommunikáció ellenére – igen jelentősek: 2011-ben már ugyanannyit költöttünk gyógyszerre, mint az OEP, majd a gyógyszerkiadások 2012-es „rendbetétele” után már egyértelműen többet költünk mi, betegek, mint az OEP. Ez „történelmi” fordulópont: eddig, a társadalombiztosítás történelmében mindig az OEP volt a fő vásárló, és mi, lakosok csak kiegészítettük ezt (co-payment).

.


A magánszolgáltatások piaca - a kettészakadás kezdete

A magánkiadások tehát nőnek, és azt is tudjuk, hogy a magánszolgáltatások piaca is erőteljesen bővül. A magánfinanszírozás és a magánegészségügy ma egy csendben, de erőteljesen fejlődő és felértékelődő, de a szakpolitika és a politika előtt szemérmesen eltakart, ellenőrizetlen terület. (A szakpolitika számára: egészségügy = OEP által finanszírozott egészségügy. Ez már rég nem igaz!) A magánszolgáltatások ma már egyre inkább hiánypótló, mint választékbővítő szerepet töltenek be. Ugyanakkor a jelentős magánforrások információ hiányában bizonytalan hatékonysággal, kevesebb egészség-nyereséggel költődnek el. A KSH adatsora szerint 2012-ben már nagyságrendben azonos a lakosság és az OEP kiadása a járóbeteg-ellátás területén. (Vigyázat: ebben a fogászat és a hálapénz is benne van!) A lényeg: már korántsem valami „kiegészítő”, „választékbővítő” szerepéről van szó,
hanem sokszor, sok területen hiánypótló szerepet töltenek be a magánellátások. És miután a hosszú előjegyzések, várólisták kikerülése a magánellátásban sok esetben a még gyógyítható stádiumban történő diagnózis felállítását jelenti, így a gazdagabbak már nem kényelmet, hanem életet veszek a pénzükért, és az a valódi „kettészakadás”.
Azt, hogy a magánkiadások növekedése 2012 után is tart, azt sejtettük, de az UNION kutatása a várakozásnál is durvább teher-növekedést mutat. A 3800 fős, a 25-55 éves aktív korosztály körében végzett felmérés szerint a magánklinikákhoz, magánorvosokhoz fordulók aránya a 2012-es 36
százalékról 46 százalékra növekedett, a magánszférához forduló páciensek 2014-ben átlagosan 74 ezer forintot fizetnek fejenként és összesen a magán-egészségügyi szolgáltatóknak. A hálapénzzel és magánellátással együtt az orvoshoz fordulók 2014-ben átlagosan évi 45 ezer forintot fizetnek, és a 2012-es felmérésben ez még csak 33 ezer forint volt. A fentiek alapján megállapítható, hogy durván nő a magánszféra igénybevétele, szerepe, az ott elköltött pénz mennyisége.
A lakosság terhe tehát erőtejesen és az EU átlagot érdemben meghaladóan nő, és a közforrások kivonása tartóssá teszi ezt a tendenciát.


Az új törvény – és a végleges kettészakadás

Ebben a helyzetben állt válaszút előtt az Orbán kormány: el kellett döntenie, hogy belátja/bevallja, hogy a szükséges forrást nem tudja beletenni az egészségügybe, és ezért a jelentős magánforrásokat próbálja meg (legalább részben) a közösségi egészségügybe csatornázni, vagy ragaszkodik az eddigi retorikához, és mereven elválasztja a köz- és a magánellátást. Sajnos ez utóbbi mellett döntöttek.
A várható következmények
Komoly annak a veszélye, hogy beavatkozás és jelentős állami forrás-injekció nélkül az egészségügy kettészakad: a közösségi egészségügy egy egyre rosszabb szegényellátássá züllik, a tehetősebbek, az egykulcsos adó nyertesei pedig egyre inkább a magánegészségügyet veszik igénybe. A deklaráció szintjén persze megmarad az ingyenes ellátás mindenkinek, nem kell – sőt: az új törvény szerint nem is lehet! – fizetni a közkórházban semmiért. Csak aki ad magára (vagy élni akar), nem ide megy, hanem a fejlődő, éledő magánellátásba. A magánforrások kitiltása tudniillik egy öngerjesztő negatív folyamatot (orvosi nyelven: circulus vitiosust) indít. A forráshiány miatt romlik az ellátás minősége, hozzáférése. Ez kiviszi a beteget a közellátásból, aki viszi magával a pénzét. Ettől megfordul/más irányúvá válik a ’90-es évek szlogenje: nem a pénz követi a beteget, hanem az orvos követi a pénzt: a külső csábítás – elszívás mellett erősödik a belső elszívó hatás, azaz a pénz után az orvos is kimegy a magánellátásba. Ettől a közellátás méginkább elégtelenné válik (hiszen se orvos, se pénz) és ez tovább növeli a két ellátórendszer közötti távolságot.
A két párhuzamos egészségügy kialakulása korántsem csupán morális, rendszerkritikai, igazságossági kérdés. Egy ekkora országban és ilyen jövedelmi szint mellett ez komoly kockázat, mert
  •      nincs két egészségügyre való orvosunk, és
  •      a „második” egészségügy fenntartásához meg nem elég gazdag az elit.
A végeredmény várhatóan egy olyan furcsa, torz és keverék egészségügyi rendszer lesz, amelyben senki nem elégedett: a szegényebbek egy hosszú várakozási idejű, zsúfolt, alulfinanszírozott
egészségügybe kényszerülnek, a gazdagabbak pedig azzal szembesülnek, hogy a magas járulék mellett még egyszer és sokkal drágábban is meg kell fizetniük az ellátást. Ráadásul, ha igazán
betegek, akkor kiderül, hogy lemond róluk a magánegészségügy, mert annyi pénzt az új számtanpéldában (vagy adóbevallásokban) sincs, amibe egy komoly krónikus betegség kezelése ma (és főleg holnap) kerül. Így a közösségi egészségügy a jövőben kettős funkciót fog betölteni: az általános ellátások tekintetében egy szegényellátás-szerű, szűk kapacitású, szigorú betegirányítású rendszer lesz, a progresszivitás tetején álló centrumoknak viszont mindenkit el kell látniuk, mert a drága, krónikus betegségek kezelésére nem lesz megfelelő magán-kapacitás. Az egyszeri nagy kiadások (pl. csípőprotézis) ugyan lehetnek a magánpiac sztárjai, de egy daganatos betegség komplex, többéves kezelése, vagy a biológiai terápiákat igénylő autoimmun megbetegedések élethosszig tartó drága kezelése már nehezen fér bele a családi költségvetésbe, vagy a magánbiztosításba. Így az igazán drága betegségek kezelése az állam nyakán marad.

Az új törvény

Ezt a folyamatot erősíti a nemrégiben elfogadott egészségügyi „saláta” törvény. A 17.§ a közszolgáltatásban részt vevő intézményeknek megtiltja a „maszekolást”, azaz ha egy intézménynek bármilyen ellátásra van OEP szerződése, akkor nem kérhet pénzt magyar biztosítottól semmilyen olyan ellátásért, ami amúgy jár egy biztosítottnak. Ez nemcsak a közszolgáltatóknak okoz bevétel-veszteséget, de kizárja a vegyes finanszírozású magánszolgáltatókat a rendszerből. Tehát: ha egy szolgáltatónak szerződése van egynapos sebészetre szemészetből, akkor már fül orr-gégészeti vagy nőgyógyászati vizsgálatot se végezhet pénzért. Ez azt fogja jelenteni, hogy ahol kapacitáshiány miatt az OEP magánszolgáltatónál kötött le kapacitást, ott a magánszolgáltató kénytelen lesz felmondani ezt a szerződést, mert különben a plasztikai sebészet kivételével semmiért nem kérhet pénzt magyar betegtől. Így magyar beteg ott már nem jut hozzá tb pénzen ellátáshoz. Marad a hiány, a növekvő várólista.
De a kár nagyobb, összetettebb. Gondoljunk bele: a nemrégiben nyilvánosságra hozott „Egészséges Magyarország2014-2020” Egészségügyi Ágazati Stratégia című fejlesztés-politikai dokumentum valós többletforrásként kizárólag az egészségügyi turizmusra épít. Ez jó (és megkésett, mert a piac újraosztása kvázi befejeződött, és a helyzeti előnyünk – ami megvolt – az öt éves tétlenség miatt elolvadt), de legtöbb helyen egy fizetős kapacitás csak vegyes kihasználás (magyar fizetős beteg + külföldi beteg) esetében lehet rentábilis, önmagában gyógyturizmusból – egy-két kiemelt helytől és szakterülettől eltekintve – nem lehet megélni.
A nemrég elfogadott salátatörvény okoz majd még meglepetéseket, ha szembesülünk a végrehajtással. A 49. § nemes egyszerűséggel és tömörséggel fogalmaz: Hatályát veszti az Ebtv . 23 .§ b), d) és e) pontja , a 23/A .§ a) pontja. Ennyi. De a jogszabályt olvasni tudók számára (és majd aztán a betegek számára!) ez azt jelenti, hogy „fekvőbeteg-szakellátások igénybevétele során a jövőben nem lehet eltérni a beutalóban foglaltaktól és nem lehet beutaló nélkül igénybe venni a fekvőbeteg-szakellátást. A módosítás azt is eredményezi továbbá, hogy az intézményen belüli orvosválasztásért a szolgáltató nem kérhet részleges térítési díjat, illetve a biztosított kérésére nem lehet eltérni a szakmai protokolltól és a finanszírozási eljárási rendekben foglaltakról kiegészítő térítési díj ellenében”. Az idézőjel jelzi, hogy mindez nem az én rosszindulatú aknamunkás tév-értelmezésem vagy túlaggódásom, mert a beterjesztett törvény indokolásából idéztem. Egyértelmű tehát a jogalkotói szándék: vagy oda megyünk, abba a kórházba, ahova utaltak és tartozunk, vagy el kell menni a magánellátásba, és ki kell fizetni a teljes ellátást, piaci áron. Tehát nincs az, hogy oda megyek, ahova szoktam, ahova eddig jártam, ahol az orvosom van, legfeljebb fizetek valami kiegészítő díjat. Nem, tessék oda menni ahova tartozik, vagy tessék a magánkórházba menni! (És most ne vesszünk el olyan részletekbe, mint hogy – Budapesten kívül – nem nagyon van magánkórház Magyarországon, tehát nem nagyon van hova menni.)
E bejegyzés elején írtam arról, hogy szakmaiatlan volt a több-biztosítós rendszer ellen az a támadás, hogy ez az egészségügy kettészakadását okozta volna. A magyar gazdasági – jövedelmi viszonyok mellett az egészségügy „egybentartásának” egyetlen reális eszköze a köz- és magánforrások egybeszervezése, annak megoldása, hogy a magasabb jövedelműek többlet-költése a szegényebbek ellátását is támogassa. Nem ebbe az irányba fordult a második Orbán kormány.

Hogy miért?
Nem vagyok az összeesküvés elméletek híve, így nem tartom valószínű alap-motivációnak azt, hogy így lehet új piacot teremteni a klientúrának. (Hiszen mégiscsak háborogtató, hogy egy kétezer milliárdos piacból nem részesül a Család...) Be lehet ebbe a piacba enélkül is szállni, nem kell ehhez ilyen érdeksérelmeket meglépni. Akkor miért? Valószínű, hogy  a vezető ok a felületes demagógia csábításának való engedés, de a végeredmény ideológia-vezérelt ez is. Ezzel a lépéssel az egészségügy is hozzásimul a FIDESZ globális világképéhez, itt sem kell keveredni a „rendes embereknek” az eltartott és némileg lenézett köznéppel. Csak mindezért drága árat fizetünk, egy szétvert ellátórendszert a sokszorosából lehet újraépíteni, az elment orvosokat nehéz visszacsábítani, tehát mindenki vesztese lesz az új, kettészakított rendszernek.
És nem mondhatom, hogy „úgy kell nekik”, mert ebben az értelemben a „nekik”: az mi vagyunk.

Nincsenek megjegyzések:

Megjegyzés küldése