Engem Kincses Gyulának hívnak. Szellemi önfoglalkoztató közgondolkodóként megvásároltam a www.asztalfiok.hu címet, mondván, hogy én már inkább csak az asztalfióknak írok.

Az Asztalfiók tipikusan blognak készül. Szubjektív, reflektív, éppen ezért sarkosabb és lazább. A tanulmány jellegű, kiérleltebb írásaim továbbra is a www.kincsesgyula.hu címen olvashatók.

2017. január 29., vasárnap

Egy nem halogatható probléma: milyen lesz a jövő alapellátása?



Bevezetés vargabetűkkel

Már a média is tele van azzal, amit évek óta mondunk, írunk: az alapellátás modellje recseg - ropog, és ebben a formában hamarosan összeomlik, azaz társadalmi méretben érzékelhető tömegeknek (mondjuk: a kistelepülések egynegyede) nem lesz (helyben) orvosi ellátása. Ez indokolja azt, hogy ismét írjak erről, de most tágabb összefüggésben, az egészségügy (és a betegek) szükséges változásaiból kiindulva. Ezért messzebbről kezdem.
Jó esetben minden év hoz számomra valami megértést, felismerést, és az alapellátás ürügyén most a 2016-os év tanulságát osztom meg. Íme. Az egészségügyi rendszerek egyik legfontosabb feladata az igazságosság, a hozzáférési egyenlőség javítása, az egészség-egyenlőtlenségek mérséklése. Azaz: szegénynek - gazdagnak, városinak - falusinak egyaránt jusson megfelelő ellátás. Ez nem nagy felfedezés, hanem a WHO által évtizedek óta sulykolt közhely, de az már (számomra) új megértés, hogy ma már nem az egyen-megoldások biztosítják az egyen (azonos) hozzáférést, hanem az egyenlőtlenségek kiküszöbölése „egyenlőtlen” (=különböző) megoldásokat követel. Tehát: ha egyenlőségre törekedek, akkor „egyenlőtlen” eszközöket kell alkalmaznom. (De ez sem új. Lásd az oktatásban érvek óta használt ábrámat.)

.

Mit jelent ez az egészségügyben, illetve konkrétan az alapellátásban?

Az egészségügyben egyre többen emlegetjük a McDonaldsot példaként: ha majd nálunk is ugyanazt az ellátást kapja meg a beteg Pesten és vidéken (azaz bárhol), mint ahogy egyforma a sült krumpli vagy a fagyi a Mekiben, akkor lesz ellátás-biztonság és gyógyulási esélyegyenlőség. Igen, ez fontos, és már egyre többen értik, hogy a minőségbiztosítás, a standardizálás nem egy kipipálandó pluszfeladat az intézményvezetés nyakán, hanem a biztonságos működés, az ellátás-biztonság feltétele, mert a korszerű gyógyítás már nem intuitív – individuális tudásra, hanem a kollektív tudás szabványosított alkalmazására épül. Ez fontos, de ugye ahhoz, hogy mindenki ugyanolyan hambit ehessen, nem elég a McDonalds standardok átvétele, hanem mindenkinek el is kell jutnia a Mekiig, és ki is kell tudnia fizetni azt. Tehát hiába van meg a standardizált egyen-kínálat, ha maga a fogyasztó nem standardizálható. Márpedig nem, mert az egyéni képességek, a lehetőségek, a kulturális és jövedelmi viszonyok igen különbözőek, így a speciális igényekhez és képességekhez a kínálatnak (azaz az egészségügyi ellátórendszernek) kell alkalmazkodnia.
De hogy érthetőbb legyen, lefordítom mindezt az egészségügyre, azon belül is az alapellátásra. Többször írtam arról, hogy az alapellátás jelenlegi modellje fenntarthatatlan. A 2017. január 01-i állás szerint 277 a tartósan betöltetlen háziorvosi praxisok száma, azaz kb. félmillió embernek nincs háziorvosa, és a korstruktúra ismeretében rohamos növekedés várható, hiszen a háziorvosok közel fele 60 éven felüli. Ennyi orvos nem lesz pótolható óriási fizetések esetén sem, illetve ha átcsábítanák a szakellátásból a szükséges orvos-létszámot, akkor az omlana össze. De ami a fontosabb: a jelenlegi modell fenntartása nem is célszerű, mert az egy falu- egy orvos - egy nővér modell szakmailag is tarthatatlan. Erről, valamint a csoportpraxis jellegű modellre való áttérés elkerülhetetlenségéről már többször írtam itt is. A szükséges és korszerű orvosi tudás már nem birtokolható egy személy által, és a korszerű gyógyításhoz szükséges orvos-technika nem működtethető költséghatékonyan egy orvos által. Az alapellátás megnövekedett, sokrétű feladatait egy orvos már nem tudja ellátni. Ma már nem csak egy sztetoszkóp, vérnyomásmérő, spatula és az évtizedes tapasztalás az, ami kell egy jó háziorvosnak, hanem egy nagyon bonyolult egészségügyben egyszerre kellene kapuőrnek és révkalauznak lennie, azaz magas szinten kell helyben gyógyítania, és a további vizsgálatokat menedzselnie. És el ne felejtsem: legyen egészségőr is, aki szűri, gondozza, egészségneveli a terület lakosságát, életmód-tanácsol, oktat, közösségi programokat szervez. Aha. Egy szál nővérrel, és mindezt korszerűen: ez egyszerűen lehetetlen. Akár felháborítónak is nevezhetném azt, ami az idén ősszel történt: a tárcáért felelős államtitkár azzal a vérlázító ötlettel állt elő, hogy a háziorvosnak részletesen meg kellene vizsgálnia és ki kellene kérdeznie a betegeit. Nem azt, aki betegség miatt épp’ betévedt, hanem mindenkit, aki a praxisába tartozik, és aki után „kártyapénzt” kap. Lett is ebből haddelhadd és közfelháborodás, és Éger István, a Magyar Orvosi Kamara elnöke ki is jelentette: ne csak a háziorvosokat kínozzák a törzskarton vezetésével, legyen minden orvos feladata[1]. Az államtitkár ki is táncolt abból az abszurd ötletből, hogy a betegek legyenek megvizsgálva és a háziorvosnak legyen képe az őket választó lakosok egészségi állapotáról. Igen, így leírva valóban abszurd, hogy mindez abszurd, de tényleg lehetetlen az az elvárás, hogy a jelenlegi háziorvosi praxisok a jelenlegi felszereltségükkel, létszámukkal megfeleljenek a korszerű népegészségügyi elvárásoknak. Maga az ötlet – hogy a praxis lakossága essen át egy alapvizsgálaton a háziorvosnál – egyébként nem új, hiszen erre alapul az egész törzskarton rendszer, aminek bevezetése 1992-ben irreális, azaz korrekt módon megvalósíthatatlanul történt (ez itt az önkritika helye). Ezt akarta korrigálni az 1997-es javaslat és a mostani államtitkári visszaszívott verdikt. (De talán, ha megfontolja az 1997-es javaslatot, ami reális időtávban várta el mindezt és megfelelő ösztönzéssel, akkor nem kellett volna most visszakoznia.)
Ez tehát így nem jó, és hogy jobb legyen, két dologra van szükség: másféle (lakossági) attitűdre, és másféle alapellátási modellre. Ez az állítás azt jelenti, hogy az alapellátás szervezeti megújítása önmagában nem jelent megoldást, mert ha mi, tíz millióan nem változunk, akkor nem jutunk igazán előre.
.

„A másféle lakossági attitűd”: Prevenció-központúság, de nem csak az ellátórendszer részéről

Mert miért pont a háziorvosunk legyen prevenció-centrikus, ha mi nem vagyunk azok? Mindkettőnknek változni kell ahhoz, hogy másként működjön az egészségügy. Hogy értsük: ma már (jellemzően) nem akkor visszük az autót a szervizbe, ha elromlott, hanem tíz- tizenötezer vagy húszezer kilométerenként elvisszük „kontrollra”, azaz olajcserére, átvizsgálásra, illetve előre tervezett alkatrész-cserékre. A szerviz már zömmel prevenciós és főleg tervezett, ütemezett karbantartási munkát végez, nem pedig a lerobbant autók azonnali gyorsjavítása az alaptevékenység. A márkaszerviz ráadásul felhív, vagy e-mailt is küld, hogy ideje lenne arra járni.
Az egészségügyben messze vagyunk ettől. Ez a most visszavont törzskarton ügy ebbe az irányba akart vinni: megfelelő időnként essünk át egy alapvizsgálaton, és ha ott kiderül valamilyen betegségünk, betegséget-megelőző állapotunk, akkor kerüljünk gondozásba, azaz rendszeresen, tervezett időpontokban legyenek kontrollvizsgálatok, illetve erre épített intervenciók (a gyógyszertől az életmódváltásig).
Miért is kell ez? Egyrészt, mert az ellátórendszer akkor tud „üzemszerűen”, kevesebb várakozással, „ügyfélbarát” módon működni, ha erre az „ütemezett”, tervezett ellenőrzés – gondozás jellegű működésre áll át, másrészt: a jelenlegi működésnek gyalázatos az eredménye. Ma Magyarországon 3,5-ször annyian halnak meg 65 éves koruk előtt érelzáródásos szívbetegségben, és 3,4-szer többen agyi érbetegségben, mint az Unió régi tagállamaiban. Az Eurostat adatbázisa szerint csak Litvániában és Lett­országban halnak meg többen feleslegesen, mint nálunk. Ha az EU 28 államából a fociban lennénk 26.-ok, akkor már rég történne valami, hogy ne száradjon ránk ez a szégyen. Az, hogy meghalunk, nem akkora baj…

Igen, ez tűrhetetlen, de ahhoz, hogy ez ne maradjon így, kell a korszerű szívkatéteres labor, a gyors diagnózis, vérrög-oldó keze­lés, azaz az ilyen betegek életesélyéhez kellenek a korszerű centrumok, „szuperkórházak”is, de ezek a heroikus beavatkozások méregdrágán csökkenthetik a halálozásokat ezekben a betegségekben. De ne feledjük: aki nem kap infarktust, az garantáltan nem hal meg infarktusban, és a szuperkórház sem garancia a túlélésre, csak csök­kentheti a halálozási kockázatot. Mindenki tudja, hogy akkor javulnak ezek a méltatlanul rossz halálozási adatok, ha változik az életmód, és az alapellátásban jó minőségű a magasvérnyomás betegség megelőzése, szűrése, illetve a kiszűrt betegek folyamatos gondozása. Tehát a terv­szerű (tervezett idejű) szűrés – gondozás –ellenőrzés –kivizsgálás, és az erre épített életmód­váltás a halálozási adatok javulásának alapja. Ettől nagyon messze vagyunk. Pedig nem lehetet­len. Valamikor a ’90-es évek közepén láttam Barcelona közelében egy csoportpraxis működé­sét. Kb. 5 általános orvos, egy gyermekgyógyász és egy nőgyógyász látott el egy kb. 15-20.000 lakosú területet. De nem 7 orvos, hanem 8 orvos dolgozott a csoportpraxisban, mert volt egy 8. orvos is, aki a „beeső”, azaz akut betegségek (hirtelen fellépő, mint pl. a megfázás) miatt orvos­hoz forduló betegeket látta el. Nem láttunk ki a szemünkön, mert, hogy is? Ha valaki beteg lesz, akkor nem a saját orvosa látja el, hanem az „ügyeletes” orvos, pedig bent van, dolgozik a saját orvosa is??? Hát így. Mert a másik 7 orvos az „ütemezett” ellátást végezte, az előre tervezett ellenőrzéseket, kontrollokat, kiértékelte és elmagyarázta az időpontra jött betegeknek a lelete­iket és intézte a további vizsgálatokat, kezeléseket. Így nem borította fel az időpontra hívott betegek rendelését a beeső hirtelen jött láz, megfázás vagy hasmenés. (És az is lényeges, hogy miután a „háziorvosnak” nem kell kijárnia, a teljes 6 órás munkaidejét a rendelőben töltheti, ami miatt több idő jut egy – egy betegre.)
Tehát az egészségügy már akkor és ott alapvetően nem kárkezelésre, hanem tervszerű kár­megelőzésre épült, és markánsan elválasztották a tervezett (elektív) és akut, randomszerűen fellépő, nem halasztható eseti ellátást. Mondom, mindez már több, mint 15 éve. (Jut eszembe: a másik meglepetés a „nővér rendelő” volt. A praxisnak volt egy külön nővér-rendelője, ahol egy nővér vérnyomást vagy vércukrot mért, beadta az injekciókat stb., így a beteg nem tartotta fel ezzel az orvosi rendelést.)
.
Át kell alakítani tehát az ellátórendszer (incl: betegek) szemléletét, de ez a jelenlegi intézményi és HR szerkezetben (orvos – nővér - technikai kiszolgáló személyzet arány) nem nagyon oldható meg. Mert igaza van a háziorvosoknak: ilyen tömegű beteg, ilyen zsúfolt váró mellett egysze­rűen lehetetlen ilyen részletességgel szisztematikusan végigvizsgálni és dokumentálni a praxis összes betegét. Mert részletesen ki kell kérdezni, meg kell vizsgálni a praxis lakosságát, de ki mondta, hogy mindezt az orvosnak kell csinálni? Ahhoz, hogy mindenki az életkorának megfelelő gyakorisággal átessen az alapellátásban egy részletes alapvizsgálaton és mindez gördülékenyen, a gyógyítást nem zavaró módon történjen, három dologra van szükség:

  • erre képzett szakdolgozókra,
  • a dolgozókat és a betegeket motiváló érdekeltségi rendszerre,
  • korszerű informatikai támogatásra.

Ad 1, Minden praxisba kellene egy erre a feladatra képzett, egészségügyi főiskolát végzett diplomás nővér (prevenciós nővér vagy egy felnőtt védőnő stb.) aki szervezi a szűréseket, saját kompetenciájában végzi a vizsgálatokat. Mert miből áll az alapvizsgálat? A testsúlyt, magasságot, haskörfogatot nemcsak orvos tudja megmérni, a „kültakaró szemrevételezése” sem olyan dolog, amit csak orvos tud elvégezni. Az alapvizsgálathoz hozzátartozna a „fittség” (fizikai képességek/terhelhetőség) vizsgálata, ami szintén nem orvosi kompetencia. A laborvizsgálatokhoz a mintát (vér-vizelet, széklet, vagy hüvelykenet) a jólképzett nővér szintén le tudja venni, és az EKG vizsgálatot is el tudja készíteni. Készíteni, és nem kiértékelni, azaz diagnózist csak orvos állít fel, a nővér „előszűr” de nem diagnosztizál. A nővér el tudja dönteni, hogy van-e valami elváltozás a bőrön vagy nincs, dagad-e a boka, vagy nem, de a többi nem az ő dolga, hanem a praxis orvosáé. Ő összegzi az előszűrés eredményeit, és ez alapján ezeket a betegeket (és csak ezeket) berendeli, megvizsgálja, és ha kell, gondozásba veszi. És ne feledjük, az A.I., a mesterséges intelligencia a képfeldolgozásban is sokat lépett előre: ma már a dermoszkóp képét a számítógép közel azonos biztonsággal értékeli ki, mint a bőrgyógyász szakorvos. Nem, még ne a gép döntsön, de előszűrésnek mindenképpen jó, és főleg nővér által is végezhető. Ugyanez a nővér tud segíteni az ellátás-szervezésben, azaz a beteg további kezelésének technikai leszervezésében.
Ad 2, Motiváció nélkül nem megy.
Már az 1997-es javaslatunk is abból indult ki, hogy növelni kell az alapellátásban a finanszírozás teljesítmény-arányosságát. Ezért azt javasolta, hogy a háziorvos-választás (a kártyapénz folyósítása) nem életfogytig tart, hanem határozott időre, ami fordítottam arányos a „kártyapénz” pontértékével. (Az idősebb beteg után több pénzt kap az orvos, de rövidebb ideig kapja automatikusan, és a fiatal beteg után ugyan kevesebbet kap, de ritkábban kell újraellenőriznie. Az orvos-választás (incl.: újra-regisztrálás) feltétele az alapvizsgálat elvégzése, a „törzskarton” kitöltése. A praxis finanszírozása 3 fő tételből áll:

  • „kártyapénz”, azaz kor-korrigált fejkvóta a praxishoz tartozó regisztrált lakosok után (az ideális az lenne, hogy a „kártyapont” értéke ne csak életkorral legyen korrigált, hanem a krónikus betegségekkel, azaz a gondozási igénnyel is)
  • Tételes elszámolás az elvégzett alapvizsgálatok (törzskarton-kitöltés) után
  • Fix összegű pótlékok, amelyek a területi, település-szerkezeti stb. hátrányok kiegyenlítését/kompenzálást célozzák.

Igen, ez azt jelenti, hogy az után a beteg után, akivel akár 10 éve nem találkozott a háziorvosa, nem kap tovább kártyapénzt az orvos. Tény az is, hogy ez akár 10-20 %-os létszámcsökkenést is jelenthet a praxisban, és lehet, hogy az OEP csak 8 millió ember után fizet kártyapénzt. De ez nem azt jelenti, hogy 10-20%-ot megtakarít az OEP jogutódja, mert ennyivel kevesebbet kell kifizetnie az alapellátásra, hanem azt, hogy a kártyapont forint értéke 10-20%-al megnő, azaz ugyanannyi pénz lesz kiosztva, csak teljesítmény-arányosabban.
A másik: nem ennek az írásnak a tárgya, de megúszhatatlan a bónusz – málusz rendszerek bevezetése a társadalombiztosításban is (akkor is, ha már nincs is társadalombiztosítás). A beteget érdekeltté és anyagilag is felelőssé kell tenni az egészségéért való együttműködésben, a háziorvos-választást, illetve az időszakos „garanciális átvizsgáláson” való részvételt, az ajánlott ingyenes szűrések igénybevételét ezen keresztül is ösztönözni kell.
Ad 3, Az info-kommunikációs támogatás (IKT)
Info-kommunikációs technológia, támogatás nélkül ez nem működhet. Az IKT fejlesztésnek három egyenrangúan fontos célja van:

  • az egészségügyi dolgozók munkaterhelésének csökkentése, az adminisztrációs munka megkönnyítése,
  • az alapellátási munka hatékonyságának, minőségének javítása (strukturált, feldolgozható, elemezhető adatbázis jön létre, amiből lehet helyi programokat szervezni, a veszélyeztetetteket kiemelni, gondozásba venni stb.)
  • az adatok összekapcsolhatóságának megteremtése, azaz a célhoz kötött, szabályozott hozzáférés megteremtése az egészségügyi kommunikációs térben (EESZT). (Eddig az volt a cél, hogy az alapellátás hozzáférhessen a beteg máshol végzett kezelésének adataihoz. Ez változatlanul cél, de a fordított irány is felértékelődik: a szakellátási epizodista is képet kap a beteg alapállapotáról.)

Az új alapellátási modell


Ez az írás azzal indult, hogy a meglevő komoly egészség-egyenlőtlenségek csökkentése, az igazságos hozzáférés biztosítása nem egyen-eszközökkel érhető el, hanem az igazságosságra törekvés mellett a maximális populációs egészségnyereség akkor érhető el, ha sokféle, a helyi adottságokhoz, egyéni képességekhez és igényekhez igazodó eszközök együttélését támogatjuk. Tehát ha kimondjuk – és ki kell mondani –, hogy az alapellátás 1992-ben kialakított modellje „lejátszott”, leváltásra szorul, akkor nem az a jó megközelítés, hogy milyen legyen az új, egységes modell, hanem hogy milyen modellek együttélését érdemes megteremteni, és ezek közül melyek legyenek a kiemelten támogatott megoldások.
Az alapellátás jövőképénél abból az állításból kell kiindulni, hogy fogalmunk sincs arról, hogy milyen lesz 5-10 év múlva az egészségügy, az egészségbiztosítás rendszere Magyarországon. Belátható időtávon belül – márcsak ezért is –az alábbi formák párhuzamos, tartós együttélésére kell felkészülni. De az egyes formák aránya, elterjedési sebessége ma nem jósolható.
.

A hagyományos szóló praxisok

Ami nagyon fontos: nem szabad szétverni semmit, ami jól működik, és nem szabad kolhozba kényszeríteni a jól működő kisgazdaságokat. (Ettől még a szövetkezés tényszerű előnyeivel szabad szemesíteni őket.) A lényeg: ahol jól működik a háziorvosi rendszer és ennek fenntartására van igény, hagyni kell őket működni, de ezeken a területeken is ki kell alakítani azokat a közös, több praxist kiszolgáló háttérszolgáltatásokat – gyógytorna, szakápolás, dietetikus stb.-, amelyek a csoportpraxisokat támogatják. A szakdolgozói fejlesztéseket (prevenció –ellátásszervező nővér) itt is támogatni kell, természetesen forrásoldalról is.
.

Praxisközösségek

A praxisközösség az azonos szakképesítésű (így nem emelt kompetenciájú) háziorvosok együttműködése. A „svájci modellkísérlet” (Svájci - Magyar alapellátásfejlesztési modell­program) eredményeit felhasználva ezekbe a praxisokba kell integrálni a terület ellátásában közreműködő szakdolgozókat (gyógytornász, dietetikus, prevenciós nővér, házi szakápoló, stb.). A praxisközösség működésének nem feltétele az azonos telephely. A praxisközösség nem növeli az alapellátás kompetenciáját, definitív-ellátó képességét, de értelmes együttműködés. Azaz félmegoldás, de jó irányba!
.

A csoportpraxisok

A lényeg: egy közösségi egészségházban eltérő szakképesítésű orvosok együtt nyújtanak egy emelt szintű alapellátást és erre épülő egészségszolgáltatásokat. Ezért a csoportpraxis kompetenciája magasabb, mint a praxisközösségé. Ennek ideális helye a mikrotérségi egészségház. Minderről alább írok még részletesen.
.

Szakgondozási praxisok

Vannak olyan betegségek, amelyekkel a betegek alapvetően rendszeresen a „szakellátásra”, azaz szakgondozásra járnak, a háziorvos inkább csak adminisztrálja (pl. táppénzre veszi) a szakorvos javaslatára a gyógyításukkal kapcsolatos teendőket. Városban – ahol összejön a fenntartható működéshez szükséges esetszám – lehet egy alternatíva az is, hogy ezek a szakgondozók olyan alapellátási praxissá alakulnak, amelyek az alapellátási és szakgondozási feladatokat egyben látják el. Tipikusan ilyen lehet egy diabetológiai szakgondozási praxis, vagy a krónikus, úgynevezett obstruktív tüdőbetegségek praxisa. Ennek előfeltétele természetesen egy kiegészítő képzés előírása, ahol a szakorvos elsajátítja az általános orvosi szakmai és adminisztratív teendőket. (Ma is létezik az OALI szervezésében „praxisprogram”, amely más szakvizsgával rendelkező szakorvosok átképzését célozza.) Ez a megoldás egy kicsit a német rendszerhez közelítené a magyar alapellátást, ahol a „jellemző” betegségnek megfelelő szakorvos is lehet „háziorvosa” a betegnek.
A szakgondozási praxisok tehát együtt nyújtják az őket választó lakosoknak a speciális szakellátási és általános alapellátási feladatokat. Finanszírozási formája az alapellátással azonos, de a megnövekedett feladatok és a kisebb praxislétszám miatt emelt fejkvótával.
Mindez csak a „főszabály”, ami a betegek 80-90 %-át érinti. Egyes speciális (ritka, vagy komplex, bonyolult diagnosztikai hátteret igénylő) betegségek gondozása vélhetően a későbbiekben is a kiemelt progresszivitású intézményekhez kötötten működhetnek.
.

Foglalkozási egészségüggyel integrált munkahelyi rendelések

A foglalkozás-egészségügy feladata a munkavégzésből fakadó többlet egészség-kockázat megelőzése, szűrése, kezelése. A foglalkozás-egészségügy nem a társadalombiztosítás által finanszírozott ellátás, hanem a munkáltató többletterhe. Ez így van jól: a külső érdekű kockázatok terhét (termelés, versenysport, extrém, sport) annak kell viselnie, aki érdekében a többletkockázat fennáll. (Ez ugyanaz, mint „a szennyező fizet” elv a környezetvédelemben.) Ez az oka annak, hogy a foglalkozás-egészségügyi orvos miért nem írhat fel receptet megfázásra, miért nem kezelhet a foglalkozással össze nem függő betegségeket.
Ez az elv jó, de van egy másik elv, amit ráadásul az élet is támogat: a színtér jellegű megközelítés. A munkahely az, ahol a legtöbb egy tömbben töltött időnket töltjük az alváson kívül, ezért ott kell az egészségünkért legtöbbet tenni, ott kell az egészség-szolgáltatásokhoz hozzáférni. Ráadásul a munkáltatónak is az az érdeke, hogy a dolgozó a legkevesebb munkaidő kieséssel a legjobb egészségben álljon rendelkezésre. Ez a foglalkoztatással kapcsolatos és az általános szűrések (azaz nem csak a munkahelyi ártalmak szűrése) és a gyógyítás helyi integrációját követeli. Erre volt kísérlet az, hogy a foglalkozás-egészségügyi orvos a munkahelyen TEK nélküli háziorvosként általános ellátást is nyújthasson (külön feladat, külön finanszírozás, azonos helyszínen). Ezt az elvet kellene erősíteni: többféle jogviszony, többféle finanszírozás integrációját kell egy térben, egy rendelőben megoldani. Ebbe az irányba kellene elmozdulni, a „kintről” vásárolt „menedzserszűrés” nem igazi megoldás.
.

TEK nélküli, legálisan kiegészítő átalánydíjat szedő szóló praxisok

1992-ben az ellátórendszer átalakítása a szociális piacgazdaság elvein alapult. Az alapellátásban ez alapvetően a szabad orvosválasztást, az ezen alapuló finanszírozást és a gazdasági társasági formában való működés lehetőségét jelentette. De ezt (a verseny fokozását) célozta az úgynevezett „területi ellátási kötelezettség” (TEK) nélküli praxisok engedélyezése is. Ezek a praxisok – miután választékbővítő jellegűek, és nem a garantált alapszolgáltatási rendszer részei – nem rendelkeznek ellátási kötelezettséggel, így nem is kapnak területi pótlékot, azaz alacsonyabb a bevételük. Az eredeti javaslat ezért azt tartalmazta, hogy az így dolgozó praxisok legálisan (számla ellenében) kérhessenek pénzt (co-paymentet) az őket választó betegektől. Az akkori politika ettől beijedt, így maradt a bizonytalan helyzet, ami semmiképpen nem tekinthető hálapénz-visszaszorítónak. Ezért egyrészt legálissá kellene tenni a fix összegű kiegészítő díj kérését, másrészt legálissá (az üzem számára költségként elszámolhatóvá) kell tenni azt, ha az üzem akart fix kiegészítő díjat fizetni a foglalkozás-egészségügyi orvosának, ha ott háziorvosi rendelést is akar végezni. 
.

Tisztán magánfinanszírozású praxisok, akár e-praxis jelleggel

Ma egyre több ember vesz igénybe magánellátást, de jogilag ma nem lehet közfinanszírozás nélküli (tisztán magán) háziorvosi rendelésre működési engedélyt kérni. Azaz egyes alapellátási funkciókat (törzskarton kitöltés, jelentés, táppénzre vétel, jogosítványhoz egészségügyi alkalmasság elbírálása stb.) nem lehet magánrendelésként végezni. Ez az adminisztratív korlátozás értelmetlen, mert ha a piac igényli, akkor miért ne? Természetesen nincs mazsolázás a feladatok között: a magán háziorvosnak minden feladatot el kell látnia, ha háziorvosként akar működni, minden jelentést be kell küldenie, amit egy közfinanszírozású háziorvosnak kell.
De menjünk tovább: miért ne működhetne egy magánpraxis akár e-praxis jelleggel?
Ezesetben egy erre fogékony (ma még szűk) populáció az egészsége és betegsége menedzselését egy virtuális háziorvosra (virtuális praxis) bízza. A virtuális praxis mögött valós személy (orvos) és gépi intelligencia egyaránt áll. Ez a „félautomatikus” rendszer irányítja/szervezi az egészségi állapot ellenőrzését, a rizikók felmérését, gyógyítását. Az életkornak, nemnek, egészségi állapotnak megfelelően elektronikus kérdőíves előszűréseket ajánl fel a praxistagoknak, életvitelbe ágyazható szenzorok leleteit fogadja, kiértékeli és tárolja, figyelmeztet életkornak, nemnek, egészségi állapotnak megfelelő szűrő- és ellenőrző vizsgálatokra, ellenőrzi az ajánlott szűrések, vizsgálatok és előírt kontrollok megtörténtét és segít kiértékelni az elektronikus és a valós szűrések eredményeit. Saját és partnerorvosi hálózatán keresztül megszervezi az előszűrésből, panaszokból, mérésekből, vizsgálatokból következő egészségügyi ellátásokat, telefonos segítséget kap a leletei (pl. zárójelentések) értékeléséhez. Ebben a konstrukcióban tehát egységes rendszerben van az életvitel, az egészségi állapot kontrollja, és az ezekből követező orvosi és más egészségszolgáltatások megszervezése, nyújtása.

Igen, a jóslás nehéz dolog – különösen a jövőt illetően, lásd W. A. –, de a reális jövőt ezeknek a modelleknek az együttélésével lehet elképzelni. Ugyanakkor a jövőképnek vannak közös – modell-független – elemei is. Az alapellátás átalakulásában fontos szerepe lesz az elektív (tervezett) és az akut (nem halasztható) ellátások szétválasztásának. Ennek három feltétele van:

  • A krónikus megbetegedések gondozás jellegű kezelésének integrálása az alapellátásba. Egyrészt a csoportpraxisoknak be kell fogadniuk a szakgondozási feladatok jelentős részét, másrészt lehetővé kell tenni a szakgondozási rendelések alapellátási praxisként való működését.
  • A sürgősségi ellátás leválasztása az alapellátásról. Nem ennek a dolgozatnak a tárgya, de az elektív és sürgősségi ellátást az ellátórendszer teljes egészében jobban el kell választani, a sürgősségi ellátást önálló entitásként, önálló rendszerként kell kezelni, a telefonos/webes triázs rendszertől a mentőkön át a Sürgősségi Betegellátó Osztályokig (SBO)
  • A lakossági attitűd megváltoztatása. A dolgozat bevezetőjében írtam erről. Az egészségünket karban kell tartani, el kell fogadni a TMK[2] mentalitás fontosságát, és azt, hogy az egészségügyi ellátást nem ad hoc és azonnal, hanem tervezetten vehetjük igénybe. Segítséget kell kapnunk ahhoz, hogy mi „azonnali” sürgősségű, mi az, ami rendelési időig ráér, és mi az, ami a tervezett ellátások halmazába tartozik. Ehhez ki kell alakítani a Dr.Info jellegű tájékoztató - előszűrő rendszereket.

Milyen is lesz az a csoportpraxis?

A jövő alapellátása tehát jó eséllyel sokszínű lesz. De ha a jövő egészségügye közösségi célok (hozzáférési esélyegyenlőség és populációs szintű egészségnyereség) szerint szerveződik, akkor a „célmodell”, a középtávon támogatott modell reálisan a csoportpraxis lesz. Mi is az valójában és hogyan működik? Erről sokat és sokszor írtam már, hiszen a mellékelt ábra is 1996-ban (!) készült a katalán tanulmányút után. A lényeg: egy közösségi egészségházban eltérő szakképesítésű orvosok együtt nyújtanak emelt szintű alapellátást és erre épülő egészségszolgáltatásokat. A praxistagok között kötelezően van háziorvosi képesítésű, nőgyógyász és gyermekgyógyász, de lehet akár fül-orr-gégész, allergológus, vagy belgyógyász is. A csoport kompetenciája (tudásszintje) így magasabb, mint egy háziorvosé, hiszen különböző szakképesítésű emberek dolgoznak együtt. Közösen használják a műszereket, így a műszerezettség is lehet korszerűbb, mint egy „normál” praxisban, és a drágább műszerek kihasználása, megtérülése is jobb így.
A csoportpraxis tehát feladatokat vesz át „felülről”, a szakellátásból, de „alulról”, pontosabban „oldalról” is: a csoport­praxis fontos tagjai a diplomás nővérek, a dietetikusok, gyógytornászok, házi szakápolók, illetve az ellátásszervező és prevenciós nővérek. Itt a „svájci modellkísérlet” pozitív tapasztalatait kell hasznosítani. Mindebből következik, hogy a csoportpraxis tagjai egy helyen dolgoznak, ennek ideális helye a mikrotérségi egészségház. Ez ad helyet a praxistag orvosok és szakdolgozók (pl. gyógytornász, dietetikus) rendelőinek, kezelőinek, a közösen használt diagnosztikus vagy terápiás eszközök vizsgálójának/kezelőjének, és lehet olyan rendelő, amelyik „utazó” (váltott telephelyeken rendelő) szakorvosok (szemészet, urológia, bőrgyógyászat stb.) befogadó rendelője. A korszerű egészségház befogadhat patikát, optikust, és helyet ad egy olyan „fitnesz” teremnek, amelyben napközben gyógytornász tud dolgozni, de este közösségi programoknak, akár forprofit edzéseknek is helyet ad. (Ne feledjük: a korszerű rehabilitációs gyógytorna és a testépítő szalon eszközigénye zömmel azonos.)
Az egészségház tehát magasabb szintű és komplexebb ellátást nyújt, mint a jelenleg alapellátás vagy a praxisközösség, de nem „mini-SZTK”, azaz az ott dolgozó szakorvosok nem használják szakképesítésük teljes spektrumát, csak a „sima” rutineseteket látják el. De ez bőven elég, hiszen alapvetően ezek miatt fordulunk orvoshoz, ez adja az esetek legalább 80%-át. Egyszerű példával: a csoportban dolgozó nőgyógyász nem nőgyógyászati szakrendelést végez, hanem „csak” a szűréseket, terhesgondozást végzi, illetve kezeli az egyszerű, de gyakori betegségeket („felfázás”, egyszerű fertőzés stb.). Ha a betegség súlyosabb, akkor annak kezelését leszervezi a szakrendelőben vagy kórházban, és majd megint ő végzi az utókezelést, ellenőrzést.    

A szakpolitikusok kedvéért: az alapellátás a lakosság által nemre, korra és a betegség természetére tekintet nélkül, közvetlenül, a lakóhely - közelben, egyenlő eséllyel igénybe vehető, behatárolt szakmai kompetenciájú gyógyító ellátások és egyes prevenciós ellátások összessége. Az alapellátás igénybevétele jellemzően a lakos tartós (nem eseti) választása alapján alapul. Az alapellátás holisztikus szemléletű, a lakos egészségi állapotáért felelős. A kompetenciájába tartozó gyógyításon kívül a prevenció és a beteg számára szükséges ellátás szervezését és annak „menedzselését” is végzi. Ezzel szemben a szakellátás háromféle tevékenységet végez: konzíliumot ad, „epizód-terápia”-ként (ami egy betegség kezelését jelenti, annak meggyógyulásáig) gyógyít, és ”szakgondoz”, ami egy speciális betegcsoport rendszeres ellenőrzését, terápia-követését jelenti. Tehát míg a csoportpraxisban dolgozó szakorvos (nőgyógyász, gyermekgyógyász) emelt szinten, de a tartós kapcsolaton alapuló alapellátást nyújt, addig az egészségház befogadó rendelésén dolgozó „utazó” (váltott telephelyeken rendelő) szakorvosok inkább csak konzíliumot adnak, vagy epizód-terápiát nyújtanak. (A szakgondozás jellemző módon alapellátási szintre kerül.)

A hagyományos alapellátási orvosi feladatok így feltolódnak a csoportpraxisba, de a csoportpraxis átveszi a szakrendelések rutineseteinek jelentős részét. A szakrendelők pedig a kórháztól vesznek át feladatokat: egynapos sebészetben, illetve nappali kórházként látnak el olyan feladatokat, amelyekkel ma még kórházba kell menni. Így értelmesebb, rugalmasabb, fenntarthatóbb lesz az egészségügy szerkezete, és az ellátások összességében közelebb kerülnek a lakosokhoz. 
.
De akkor egy csomó faluban megszűnik az orvosi ellátás? Hát igen… Két dogot azért tudni kell: a háziorvosok jelenlegi korstruktúrája alapján bizonyos, hogy így is- úgy is megszűnik, csak a jelenlegi modellben semmi nem marad a faluban az elárvult rendelőn kívül. A másik: mi a jobb? Ha a 80 éves szeretett doktorbácsit hordozzák körbe hetente egyszer-kétszer a falvak lerobbant rendelői között, vagy ha naponta visz el a mikrobusz egy korszerű rendelésre, ahol megfelelő ellátást kapok, és ráadásul emiatt sok esetben nem is kell elutaznia a messzebb levő „SZTK”-ba, hanem kvázi helyben megoldódott a problémám.
.
Mindez nem elég: ki kell találni azt is, hogy mi lesz a település szintű egészségügyi „alap-szervizpont” a jövőben, vagyis mi az az egészségügyi ellátási minimum, amit minden településen nyújtani kell. Várhatóan ez sem lehet egységes. A nagyobb településeken az „Egészségpont” a megoldás, ami diplomás nővérek segítségével helyben végez ellátás-szervezési és prevenciós munkát. Az a jó megoldás, ha az egészségpont „felnőtt védőnője” a csoportpraxis alkalmazottja, pontosabban: tagja, előretolt helyőrsége. Végezhet helyben ellenőrzéseket, levehet vért laborvizsgálatokhoz, leszervezi a szükséges ellátásokat, illetve szervezi a helyi prevenciós programokat. De „felveheti” az EKG görbét, amit továbbít a praxisba, és az orvos adott esetben a helyben végzett vizsgálatok kiértékelése alapján módosíthat a terápián, írhat e-receptet, stb. Az Egészségpont lehet a kiürült rendelőben, patikában, önkormányzati épületben, iskolában, bárhol. Ahol a gyógyszerész partner (és van…), ott a gyógyszerész gondozás erősítése is lehet megoldás, a patika tud plusz pénzért plusz feladatokat átvenni. A gyógyszerészek jövőbeli szerepének másik útja az, amikor a gyógyszerész a magas szintű, több szakorvost integráló csoportpraxisba megy be, mint „klinikai gyógyszerész”. Ebben az esetben a gyógyszerész optimalizálja a beteg gyógyszerelését, az orvos nem konkrét gyógyszert rendel, hanem hatóanyag-csoportot, és a gyógyszerésszel együtt alakítják ki a konkrét gyógyszerelést. A gyógyszerész itt nem gyógyszer-kiadó, hanem a gyógyító team tagja. (Ne feledjük: a személyreszabott „precíziós” orvoslás terjedésével a gyógyszerelés egyre bonyolultabb, a személyes adottságokat, az interakciókat vizsgáló precíziós tevékenységgé válik.)
De vannak kistelepülések, ahol mindez nem realitás, és vannak halmozottan hátrányos települések. A „svájci modellkísérletből” átveendő a segéd-egészségőrök rendszere. A háziorvosok és a kisebbségi önkormányzatok által kiválasztott segéd-egészségőrök OKJ-s képzést kaptak, és a helyi lakosság jobb elérését, eredményesebb bevonását segítik. De számtalan megoldást meg kell vizsgálni: Finnországban már 30 évvel ezelőtt is a postás, a menetrendszerű buszjárat sofőrje vagy az önkéntesként feladatot vállaló szomszéd volt a kapocs a központoktól távoli helyeken, elszórt tanyákon élő betegek és az alapellátás személyzete között. Mindenképpen fontos szeplő lehet a posta és a falugondnok. A posta lehet az e-receptek átvételi pontja, a falugondnok pedig nemcsak logisztikai, de ellátás-szervezési segítséget is nyújthat. Ezek mellett meg kell fontolni az „egészségbusz” bevezetését is, amelyik egy-egy járásban körjáratban viszi házhoz a szűrést és akár az ellátás egy részét is.
Mindennek a finanszírozása se lehet egységes. A segéd-egészségőröket pl. a szociális szférának kell fizetnie, de a falugondnokokat pl. a csoportpraxisok tehetik érdekeltté az együttműködésben.

Hogyan lehet oda eljutni – a megvalósítás feltételei

Hogy klasszikust idézzek: azt már tudjuk, hogy azután mi lesz, de addig mi lesz???
Azaz kell a jövőkép, mert anélkül csak rosszirányú sodródás van, de látni kell az odavezető utat és annak feltételeit. Az alapellátás átalakításának előfeltétele a jövőkép konszenzusos kialakítása és elfogadása. Nem lehet ad-hoc ötletek szerint építkezni. A célmodell elfogadása után lehet (és kell) elkezdeni a képzéseket, illetve a pályázati forrásokat is az egészségházakra koncentrálva kell felhasználni.
.

Praxisjog kezelése

Az alapellátás jövője szempontjából ma az egyik komoly probléma a „praxisjog” intézményének léte. A praxisjog (a felemás szabályozás, a „horgászjegy” jelleg, a valós piaci értéket megteremtő finanszírozás hiánya miatt) létrehozásától kezdve sajnos nem old meg semmit, de nehezíti a létező praxisok betöltését és főleg: megnehezíti majd a csoportpraxisok kialakulását. (Mert hogy is: a csoportpraxisban annak, aki háziorvos volt, annak lesz praxisjoga, és aki másfajta szakorvos, annak nem? Ez konfliktusok forrása.) Egyébként meg: tudna valaki mondani még egy hiányszakmát, ahol a foglakozás-űzés jogát meg kell vásárolni? A kérdések sorolhatók: miért van vagyonértékű praxisjoga az háziorvosnak, és miért nincs a szintén önálló orvosi tevékenységet végző szülész vagy fülész szakorvosnak? De egyáltalán: írtam, hogy a jelenlegi háziorvosi modell nemcsak fenntarthatatlan, de nem is korszerű, és a jelenlegi praxisjog vásárlást támogató programok egyrészt nem oldják meg az ellátatlan területek kérdését, másrészt konzerválni akarnak egy elavult rendszert.
A lényeg: ezt a problémát orvosi sérelem nélkül kezelni kell, azaz ki kell dolgozni valamilyen állami visszavásárlási/kárpótlási programot.
.

Képzés

Ha megvan az új modell, ahhoz új tudású szakemberek kellenek. Korszerűen képzett diplomás nővérek nélkül nincs megújulás. Van ahol a képzés mennyiségét kell növelni (dietetikus, gyógytornász, házi szakápoló) és vannak területek, ahol a jelenlegi kurrikulumok átalakításával el kell kezdeni azoknak a szakembereknek a képzését, akiket ez a dolgozat felnőtt védőnő, prevenciós nővér illetve ellátás-szervező nővér néven említ. Ugyanígy – az új feladatokhoz igazítva – át kell alakítani a „háziorvosi” képzés kurrikulumát, és meg kell oldani a más szakképesítéssel rendelkezők gyorsított átképzését úgy a csoportpraxisban való működéshez, mint a szakgondozási praxisokhoz. És általában is: a szakorvosképzésben is szükség van olyan tudások elsajátításra, amelyek az emelt szintű alapellátásban hasznosíthatók, és így a szakorvos rövid ráképzéssel működhet csoportpraxis orvosaként. 
.

A pénz, azaz: miből?

A jelenlegi alapellátási kasszából mindez természetesen nem működtethető. De az alapellátás átalakítása (normális esetben) nem önálló, független projekt, hanem az egészségügyi ellátórendszer átalakításának része. A globális átalakítás révén felszabaduló források tudják az új típusú alapellátás forrásigényét részben fedezni, de szükség van globális forrásnövelésre, azaz az állami egészségügyi kiadások növelésére is.

A kiterjesztett kompetenciájú alapellátás érdemi kapacitás-felszabadítást tesz lehetővé a szakellátásban, kiemelten a kórházi szférában. Ne kerteljünk: komplett telephelyeket kell be­zárni, illetve szociális intézménnyé alakítani. Ez a betegek érdeke, mert így összességében kö­zelebb, és jobb ellá­tást kapnak. Ha ehhez nem lesz meg a szükséges politikai bátorság és jó kommunikáció, akkor marad a szétforgácsolt, szakemberhiányos, omladozó egészségügy. (Jelenleg az ország 171 pontján zajlik aktív fekvőbeteg-ellátás. Ez fenn­tarthatatlan.)
A többletforrás nem elég, vélhetően át kell alakítani a finanszírozási és érdekeltségi rendszert. Ennek leírása nem ennek a papírnak a feladata, de annyi itt is elmondható, hogy a fejkvóta elv jó, de a modellt az IBR elvhez kell közelíteni. A szakellátások költségkeretének jelentős részét a csoportpraxishoz kell telepíteni, azaz a csoportpraxis válik szolgáltatás-vásárlóvá. Hasonló elv (de mondjuk 30-70%-os megosztásban) érvényesíthető a kórházi ellátások és a gyógyszer-támogatás esetében is. A részletszabályok leírása nem ennek a dolgozatnak a feladata, de egyrészt meg kell teremteni a költségérzékenységet az alapellátás tekintetében, másrészt a csoportpraxis méretben kicsi a kockázat-közösség a teljes költség-gazdálkodáshoz. Külön kell kezelni a nagyköltségű, drága /ritka betegségek finanszírozásának kérdését.
.

A megvalósítás menete

Amint írtam: először konszenzus-közeli szakmai, majd politikai döntésre van szükség. Ez után lehet csoportpraxis modellkísérletet kezdeni. A tényleges megvalósítást (a képzés elindítása mellett) a későbbi csoportpraxisok ellátási területeinek a kijelölésével kell kezdeni. Azaz meg kell mondani, melyik praxis-csoport (ellátási terület) alkot egy ellátás-szervezési egységet, amelyik később csoportpraxissá alakulhat. Az így kialakított praxis-csoportokat kell szakmai együttműködésre bírni, de ezt nem kényszerrel, hanem közösen nyújtott háttér-szolgáltatásokkal (gyógytornász, dietetikus, egészségszervező) kell elérni. Miután ezer közeli ilyen terület kialakítása várható, a praxisokat támogató diplomás nővéreket vagy a járási hivatalokhoz vagy (ha fennmaradnak) az Egészségfejlesztési Irodákhoz kellene telepíteni. Az így kialakított egészségügyi iránytó szervezetek elemzik a terület demográfiai, epidemiológiai, egészségmagatartási helyzetét, a szereplőkkel (ellátó intézmények, önkormányzatok) együttműködve Térségi Egészségfejlesztési Stratégiai Tervet készítenek és nyilvántartják, szervezik és koordinálják a szűréseket, átszűrtséget, logisztikai és mobilizációs/ kommunikációs/szervezési segítséget adnak ehhez a praxisoknak.
A másik stratégiai feladat az elektív – szűrés-gondozási szemlélet erősítése. Ehhez engedélyezni kell a szakgondozások (emelt szintű) alapellátási praxissá válását, másrészt ösztönözni kell azt, hogy a létrejövő csoportpraxisok szakgondozási tevékenységet is végezzenek.
Ezzel párhuzamosan indulhat el az új formák bevezetése, illetve pályázatok kiírása az egészségházak építésére. A csoportpraxisok terjesztésének az a reális módja, hogy azokon a területeken, ahol tartósan betöltetlenek a háziorvosi körzetek, ott épül Egészségház, ott jelenik meg az új ellátási forma. Így a lakosságtól nem veszik el az ellátást – mert nincs –, hanem az ott élő kap valami újat, jobbat. Ha ez a mód bizonyított, utána lehet pályázati úton támogatni a csoportpraxisok kiépülését.
.

Összegzés

A körülöttünk levő világ erős átalakulásban van. Ennek a sodrásnak eddig egyedül a magyar (közfinanszírozott) egészségügy tudott ellenállni. Ez nem lesz tartható, a magyar egészségügyi rendszernek is új elvek szerint kell újraszerveződnie. Ennek az új egészségügynek – amennyiben a közösségi értékek a jövőben is értékek maradnak – bizonyosan meghatározó szegmense lesz az alapellátás, hiszen ez képes az egyenletes hozzáférést biztosítani, és a költségesebb ellátási szinteket tehermentesíteni. Úgyszintén az alapellátás alkalmas leginkább a népegészségügyi célok közvetítésére. Ugyanakkor az alapellátás csak a mai háziorvosi rendszert meghaladó, megerősített kompetenciájú, új szervezeti formában tudja betölteni ezeket a funkciókat, és ennek központi eleme a csoportpraxis.
Amiben biztosak lehetünk: meg fog változni az egyéni és közfelelősség határa, aránya. Ez lényegesen nagyobb egészségtudatosságot követel az egyénektől, és egy másfajta, prevenció-orientált, a tervezett (ütemezett/programozott) ellátásokra koncentráló (kármegelőző és nem kárkezelő) egészségügyi ellátórendszer kell mindehhez. Az új alapellátásnak a szűrés-gondozás rendszerére, a tervezett ellátások rendszerére kell alapozódnia, a sürgősségi rendszert önálló entitásként le kell választani az alapellátásról.
A jövőt annak tudatában kell terveznünk, hogy nem tudjuk, milyen alapvető változások lesznek az egészségügy alaprendszerében, a biztosítási rendszerben. Ezért csak sokszínű, adaptációra képes rendszer lehet életképes.

Budapest, 2017. január

Kincses Gyula


[1] Ez egy ambivalens nyilatkozat. Egyrészt egy MOK elnöktől akár elfogadható, hogy a beteg-érdekekkel szemben az orvos-érdekeket védi, és az orvosok (itt most háziorvosok) leterheltségnek csökkenéséért emel szót. De egy háziorvostól (mert Éger István az) elvárható lenne, hogy értse az alapellátás lényegét, szükséges jövőképét. Ez pedig azt követeli meg, hogy a háziorvos (pontosabban: az alapellátás) szűrje, gondozza az őt választó betegeket, és ezt ma törzskarton kitöltésnek hívják)
[2] TMK = Tervszerű Megelőző Karbantartás

Nincsenek megjegyzések:

Megjegyzés küldése