Engem Kincses Gyulának hívnak. Szellemi önfoglalkoztató közgondolkodóként megvásároltam a www.asztalfiok.hu címet, mondván, hogy én már inkább csak az asztalfióknak írok.

Az Asztalfiók tipikusan blognak készül. Szubjektív, reflektív, éppen ezért sarkosabb és lazább. A tanulmány jellegű, kiérleltebb írásaim továbbra is a www.kincsesgyula.hu címen olvashatók.

2013. február 19., kedd

Háziorvos sirató



Akkor most szakma, mert a politika túl turbulens. És persze a szakma is politika, mert megérti-e a politika[1], hogy helyzet van, és hogy a tényleges átalakítást nem halogathatja tovább. Elviszi-e az ezzel járó balhét, vagy marad a 4 éves ciklusra bontott siker/választásorientált gondolkodás.
Ugye az axióma az, hogy az unortodoxia ellentéte nem az ortodoxia. Nem a „visszaállítjuk” a megoldás, hanem a most (ki nem mondott, de) helyesen feltett kérdésekre kell lehetőleg még jobb válaszokat találni. Különösen igaz ez az egészségügyben, mert a technológiai, megbetegedési, demográfiai és makro-gazdasági folyamatok egyértelművé teszik, hogy az „ezt csak jobban” nem lehetséges: új, szokás-sértő megoldásokra van szükség, mert a rendszer különben nem fenntartható. Igaz ez a szerkezetre, a működésre és a finanszírozásra is. De leginkább a felelősségi viszonyokra, azaz meg kell értenünk, hogy az egészség elsődlegesen a mi érdekünk és felelősségünk. A mellékelt ábra nem nagyon működne a gépjármű biztosításban. Akkor miért gondoljuk, hogy tartósan működik az egészségbiztosításban? Nem, ez a rendszer így nem fog működni.
.
De ha ezt nem, akkor meg le kell írni, hogy mit igen, mit gondolok működőképesnek a jövőben. Nagy tanulmányt, „programot” (már) az asztalfióknak sem, de egy – egy töredék jön itt majd sorban.
Ma a szerkezetről, abból is az alapellátásról. De ehhez tisztázni kell a fogalmakat. A „szerkezet”-hez tartozik az ellátási szintek, szervezeti formák meghatározása. A klasszikus megfogalmazás szerint Magyarországon kétszintű az egészségügyi ellátás, amit az alábbi három szint alkot: alapellátás, járóbeteg szakellátás és fekvőbeteg-ellátás. A meghatározás fából vaskarikasága jól jelzi a fogalmi - szerkezeti zavart. De az élet – úgy tűnik –, a kétszintű ellátást tényleg kétszintűvé teszi. Tehát akkor kezdjük az alapellátással. Már csak azért is, mert a változás szükségessége itt a leg-nyilvánvalóbb: látnunk kell, hogy fájdalmas búcsút kell venni a jó öreg háziorvos doktor-bácsitól. (A hangsúly sajnos ma már az ÖREG-en van).
A háziorvosi rendszerhez pedig személyes (és kedves) momentumok fűznek, de ez nem segít sem a háziorvosokon, sem rajtam. A helyzet és a rendszer tarthatatlanságának két oka van.
Az egyik: megváltozott az élet, megváltozott a szakma, más az általános kulturális és infrastrukturális környezet, és ez új megoldásokat kíván. Mert mit is várunk el egy korszerű alapellátástól?

  • Gyógyítson eredményesen, növekedjen a „definitív ellátás aránya”, azaz ne küldözgesse a beteget össze - vissza, hanem amit és akit lehet, azt ott, helyben, ő gyógyítsa meg. Azaz ne csak vérnyomást mérjen és receptet írjon, de szúrja is fel a beteg gyerek fülét, végezzen el egy rutin nőgyógyászati vagy urológiai szűrővizsgálatot, gondozza a krónikus betegeit stb.;
  • Legyen a beteg minden betegségének révkalauza, szervezze meg a kivizsgálását, a további ellátást, végezzen betegút-szervezést, úgynevezett „esetmenedzselést”;
  • Ne kelljen rá várni, lehessen időpontra menni, és az szent legyen;
  • Legyen 365X24 órában elérhető;
  • Legyen preventív szemléletű és gyakorlatú, szervezze meg (lehetőség szerint végezze el) a szűréseket, gyűjtse össze az ebből következő leleteket és építsen fel ebből a betegnek egy személyére szabott egészségtervet;
  • Legyen általában a közösség egészségének példamutató motorja, szervezzen egészségnapot, zsákban futást, életmódklubot stb.
  • Legyen kedves, megértő, beszélgessen el hosszan a beteggel.

Igen, ez lenne a normális, de ez mind, együtt, egy embertől ugyebár – bármennyi pénzért is – lehetetlen. Egy 2005-ben megjelent tanulmányomban írtam, hogy ma már a korszerű ellátáshoz szükséges orvosi tudás nem birtokolható egy személy által, és az ehhez szükséges technika nem működtethető egy személy által hatékonyan. Ez a vízió azóta egyre nyilvánvalóbban igaz.
A második ok, hogy nincs harang. Azaz teljesen mindegy, hogy mi, álmodozó szakpolitikusok milyen modellekkel szórakoztatjuk magunkat, mert – elvándorlás ide vagy oda – nem lesz annyi háziorvos, amennyi a jelenlegi egy falu – egy praxis – egy orvos modellhez kell. Ez nem politikai szándék vagy döntés kérdése: egyszerűen olyan az alapellátás jelenlegi korstruktúrája. Olyan mérvű lesz az elöregedés miatti kiesés, ami nem pótolható, különösen egy olyan országban, ahol az orvos, mint olyan vált hiányszakmává.

A megoldás: egészségház és csoportpraxis
A megoldás elve ismert: úgy hívják, hogy egészségház és csoportpraxis. Azaz a másfél - két és félezer főre egy orvos – egy praxis elvű rendszer helyett egy – egy mikro-térségre (a településszerkezet és útviszonyok függvényében 8-15000 fő) kell egy „egészségház”, amiben csoportpraxis jelleggel több orvos közösen nyújtja az emelt szintű alapellátást. A jelenlegi alapellátásban is ismert az a modell, amikor több orvos közösen dolgozik, közösen rendel: ez a csoportOS praxis, a praxis-közösség. De a praxisközösség kompetenciája semmivel nem több, mint az egyes háziorvosoké, „csupán” közösen üzemeltetik a rendelőt, fizetik a villanyt, a fűtést, és megoldják a helyettesítést. Ez hasznos, de nincs minőségi változás, csak üzemeltetési racionalitás. A csoportpraxisban nem (csak) azonos képzettségű orvosok dolgoznak, és az egyes orvosok feladata is eltérő, így a csoportpraxisban a működés új minősége jön létre.
A modell nem új, amit leírok, annak az alapja egy, a ’90-es évek végén megismert katalán modell. Az itt következők nem a katalán modell leírása, hanem annak a mai igények szerinti újrarajzolása. Barcelona – Gaudi mellett-… – számomra fontos élmény volt, mert ott olyan dolgokkal találkoztam, ami a mi szokásrendszerünkben „tabutörő” volt, mint pl. az önálló nővér rendelő.
A csoportpraxis elve az, hogy a praxisban dolgozó „háziorvosok” (akik akár ugyanúgy választhatók) a betegek egészség-felelősei, és tervszerű munkával, rendszeres ellenőrzésekkel, szűrésekkel „tartják karban” betegeik egészségét. Az Ő dolguk a beteg ellátásainak megszervezése is, az esetmenedzselés. Egy kb. 15.000 fős csoportpraxisban 5-6 háziorvos és 2 gyermek-háziorvos látja el az alapellátás alapfeladatait. A praxishoz tartozik egy „kijáró”, sürgősségi orvos: a háziorvosok ütemezett ellátást nyújtanak a berendelt/előjegyzett betegeknek, és aki soron kívül lesz beteg, azt a kijáró orvos látogatja le, illetve fogadja soron kívül a rendelőben. Ezzel biztosítható, hogy nem borul fel az előjegyzési rend, de a sürgős esetek is ellátásra kerülnek. A csoportpraxis része egy nőgyógyász, aki elvégzi a nőgyógyászati szűréseket, a terhes gondozást, és megoldja az egyszerűbb szakorvosi problémákat, kezeléseket. A praxis fontos része az önálló nővér-rendelő. Itt egy - két nővér – a rendelést nem zavarva – elvégzi az előírt ellenőrzéseket, méréseket, beadja az injectiókat, tanácsadást végez. Ezzel csökken a sorbanállás, zavartalan a rendelés, és minden a helyére kerül.
Az egészségház – de nem a csoportpraxis – része egy-két univerzális felszereltségű „befogadó” rendelő, ahova hetente egy-két alkalommal pár órára kijárhat szakorvos: fül-orr-gégész, kardiológus, urológus, bőrgyógyász stb. Ezek a szakorvosok nem feltétlenül nyújtják a szakma teljes spektrumát ott helyben, de az esetek 70-80 %-át el tudják látni. Az egészségház ideál-tipikus esetben helyt ad fizioterápiás kezeléseknek, gyógyszertárnak, „boltoknak”, és közösségi egészségfejlesztő tereknek is. Befogadhat mentőállomást, de mindenképpen itt a helye a „központi ügyeletnek” (már amíg lesz ilyen).
Az egészségház tehát egy olyan mikro-térség jellegű intézmény, amely az egészségfejlesztés érdekében az alábbi funkciókat integrálja:
  • egy mikro-térség (a szót nem közigazgatási, hanem egészségügyi intézmény-fenntartói társulás értelemben használva) alapellátási feladatai,
  • a térség lakossága számára fontos szakellátások – az alapellátást segítő, egyes alacsony erőforrás-igényű gyakran igénybevett – rutintevékenységei,
  • az életminőséget alapvetően befolyásoló kiegészítő szolgáltatások (gyógytorna, fizioterápia, logopédia, stb.),
  •  a helyi minőségfejlesztés alapintézménye (peer review körök),
  • a területi egészségfejlesztés központja, a népegészségügyi program helyi aktivitásainak színtere (közösségi terek, beteg- és életmód klubok, az egészségügy által gerjesztett és kontrollált csoportok),
  • egyéb, az egészség javítását szolgáló üzleti szolgáltatások (patika, gyógyászati segédeszköz, bio-bolt stb.).
Azt gondolom, hogy ez a modell lehet tartósan életképes. Ez lehet önálló egészségház (a következő fejlesztési időszak kiemelt prioritásaként), de ez a fajta csoportpraxis beköltözhet a nemrég épült – és bizonytalanul kihasznált – kistérségi járóbeteg ellátó központokba is.
Persze semmi nem egyszerű, mert egy településen – bármilyen kicsi is – nehéz elviselni az alap-intézmények pusztulását, a rendelő megszűnését. De ha nem a település-szerkezet, hanem az emberi élet szempontjából nézzük ezt: nem az a megnyugtató, ha minden településen van egy-egy lerobbant rendelő, amibe pendlizik időnként egy-egy nyugdíjas vagy kirendelt rezidens, hanem ha a az egészségház kisbusza körbejár, és elviszi a beteget a jól felszerelt egészségházba, ahol megfelelő ellátást kap.

Ez a modell lehet a jövő, de a szokásváltásoknál még egy dologgal szakítani kell: nem lehet egyen-rendszerekben gondolkodni. Tehát isten ments, hogy valamelyik párt főembere elolvassa ezt a blogot, és csettintsen, hogy hm, ez az!, és kötelezően bevezesse.
Vélhetően a modellek tartós egymás-mellett élése a realitás, ahol organikus fejélődéssel és megfelelő variabilitással, de ez a modell válik a meghatározóvá.


[1] A politika szót általános alanyként, pártsemlegesen használom.

4 megjegyzés:

  1. Jól beszélsz! Szerintem (is) nem megszüntetni kellene (úgy hírlik ezt tervezik, sőt, durvább ötlet is felmerült) pl. a területi ellátási kötelezettséggel nem bíró háziorvosokat, hanem ilyen mikrotérségi szerepek ellátására, együttműködésre, szakmai szervezkedésre késztetni. A késztetés módja pedig legalább egy éles próba (talán lesz uniós pénz is) egy pilot programban.. és aztán ennek értékelését követően a kiterjesztés a háziorvoslás területére .. és igazad van, gyorsan, hogy legyen még rá idő!!!!

    VálaszTörlés
    Válaszok
    1. Kedves PÉJé!
      Igen egy többszínű (azaz az igényekre reagáló rendszerben) fontos szerepe lenne a TEK nélküli háziorvosnak. De így marad a szovjet metróból importált borotva, mint rendező elv.

      Törlés
  2. Ezt a megjegyzést eltávolította a szerző.

    VálaszTörlés
  3. Én elsősorban a döntéselőkészités technikáját, vagyis a pragmatizmus és a hosszú távú gondolkodás összhangjának a teljes fokú hiányát érzékelem e magyar " kisérleti modellekkel " kapcsolatosan. Elegendő legyen a finn kisérletre hivatkoznom , amely annak idején az alapellátás működésének átalakitását célozta meg a "köz"-egészségügyön belül. A kisérlet megtervezéséhez 1983-ban fogtak hozzá , magát a kisérletet 1986-87 -ben folytatták le. Majd csak 1990-ben fogtak hozzá az egész lakosságra vonatkozó új rendszer elterjesztéséhez. Az értékelés fő szempontjait előre kialakitották , a program keretén belül három lehetséges új formát(alternativát) próbáltak ki. Ezen túl egy negyedik un. kontrollcsoportot is kialakitottak, mely továbbra is a hagyományos módon működött. Próbálj meg ( érdemes ) párhuzamot vonni. Ehhez képest átgondolatlan "álkisérlet"-nek tünik ami Magyarországon folyik .

    VálaszTörlés