Akkor most szakma, mert a politika túl turbulens. És persze a
szakma is politika, mert megérti-e a politika[1], hogy
helyzet van, és hogy a tényleges átalakítást nem halogathatja tovább. Elviszi-e
az ezzel járó balhét, vagy marad a 4 éves ciklusra bontott
siker/választásorientált gondolkodás.
Ugye az axióma az, hogy az
unortodoxia ellentéte nem az ortodoxia. Nem a „visszaállítjuk” a megoldás,
hanem a most (ki nem mondott, de) helyesen feltett kérdésekre kell lehetőleg még
jobb válaszokat találni. Különösen igaz ez az egészségügyben, mert a technológiai, megbetegedési, demográfiai és makro-gazdasági
folyamatok egyértelművé teszik, hogy az
„ezt csak jobban” nem lehetséges: új,
szokás-sértő megoldásokra van szükség, mert a rendszer különben nem
fenntartható. Igaz ez a szerkezetre, a működésre és a finanszírozásra is.
De leginkább a felelősségi viszonyokra, azaz meg kell értenünk, hogy az egészség elsődlegesen a mi érdekünk és
felelősségünk. A mellékelt ábra nem nagyon működne a gépjármű biztosításban.
Akkor miért gondoljuk, hogy tartósan működik az egészségbiztosításban? Nem, ez
a rendszer így nem fog működni.
.
.
De ha ezt nem, akkor meg le kell
írni, hogy mit igen, mit
gondolok működőképesnek a jövőben. Nagy tanulmányt, „programot” (már) az
asztalfióknak sem, de egy – egy töredék jön itt majd sorban.
Ma a szerkezetről, abból is az alapellátásról. De ehhez tisztázni
kell a fogalmakat. A „szerkezet”-hez
tartozik az ellátási szintek, szervezeti formák meghatározása. A klasszikus
megfogalmazás szerint Magyarországon
kétszintű az egészségügyi ellátás, amit az alábbi három szint alkot: alapellátás,
járóbeteg szakellátás és fekvőbeteg-ellátás. A meghatározás fából vaskarikasága
jól jelzi a fogalmi - szerkezeti zavart. De az élet – úgy tűnik –, a
kétszintű ellátást tényleg kétszintűvé teszi. Tehát akkor kezdjük az alapellátással. Már csak azért is, mert a változás
szükségessége itt a leg-nyilvánvalóbb: látnunk
kell, hogy fájdalmas búcsút kell venni a jó öreg háziorvos doktor-bácsitól.
(A hangsúly sajnos ma már az ÖREG-en van).
A háziorvosi rendszerhez pedig személyes (és kedves) momentumok fűznek,
de ez nem segít sem a háziorvosokon, sem rajtam. A helyzet és a rendszer tarthatatlanságának két oka van.
Az egyik: megváltozott az élet,
megváltozott a szakma, más az
általános kulturális és infrastrukturális környezet, és ez új megoldásokat
kíván. Mert mit is várunk el egy korszerű
alapellátástól?
- Gyógyítson eredményesen, növekedjen a „definitív ellátás aránya”, azaz ne küldözgesse a beteget össze - vissza, hanem amit és akit lehet, azt ott, helyben, ő gyógyítsa meg. Azaz ne csak vérnyomást mérjen és receptet írjon, de szúrja is fel a beteg gyerek fülét, végezzen el egy rutin nőgyógyászati vagy urológiai szűrővizsgálatot, gondozza a krónikus betegeit stb.;
- Legyen a beteg minden betegségének révkalauza, szervezze meg a kivizsgálását, a további ellátást, végezzen betegút-szervezést, úgynevezett „esetmenedzselést”;
- Ne kelljen rá várni, lehessen időpontra menni, és az szent legyen;
- Legyen 365X24 órában elérhető;
- Legyen preventív szemléletű és gyakorlatú, szervezze meg (lehetőség szerint végezze el) a szűréseket, gyűjtse össze az ebből következő leleteket és építsen fel ebből a betegnek egy személyére szabott egészségtervet;
- Legyen általában a közösség egészségének példamutató motorja, szervezzen egészségnapot, zsákban futást, életmódklubot stb.
- Legyen kedves, megértő, beszélgessen el hosszan a beteggel.
Igen, ez lenne a normális, de ez
mind, együtt, egy embertől ugyebár – bármennyi pénzért is – lehetetlen. Egy 2005-ben megjelent tanulmányomban
írtam, hogy ma már a korszerű ellátáshoz szükséges orvosi
tudás nem birtokolható egy személy által, és az ehhez szükséges technika nem
működtethető egy személy által hatékonyan. Ez a vízió azóta egyre nyilvánvalóbban
igaz.
A második ok, hogy nincs harang. Azaz teljesen mindegy, hogy mi, álmodozó
szakpolitikusok milyen modellekkel szórakoztatjuk magunkat, mert – elvándorlás
ide vagy oda – nem lesz annyi háziorvos, amennyi a jelenlegi egy falu – egy
praxis – egy orvos modellhez kell. Ez nem politikai szándék vagy
döntés kérdése: egyszerűen olyan az alapellátás jelenlegi korstruktúrája. Olyan
mérvű lesz az elöregedés miatti kiesés, ami nem pótolható, különösen egy olyan
országban, ahol az orvos, mint olyan vált hiányszakmává.
A megoldás: egészségház és csoportpraxis
A megoldás elve ismert: úgy
hívják, hogy egészségház és csoportpraxis.
Azaz a másfél - két és félezer főre egy orvos – egy praxis
elvű rendszer helyett egy – egy mikro-térségre (a településszerkezet
és útviszonyok függvényében 8-15000 fő) kell egy „egészségház”, amiben csoportpraxis
jelleggel több orvos közösen nyújtja az emelt szintű alapellátást. A
jelenlegi alapellátásban is ismert az a modell, amikor több orvos közösen
dolgozik, közösen rendel: ez a csoportOS praxis, a praxis-közösség. De a
praxisközösség kompetenciája semmivel nem több, mint az egyes háziorvosoké, „csupán”
közösen üzemeltetik a rendelőt, fizetik a villanyt, a fűtést, és megoldják a
helyettesítést. Ez hasznos, de nincs minőségi változás, csak üzemeltetési
racionalitás. A csoportpraxisban nem
(csak) azonos képzettségű orvosok dolgoznak, és az egyes orvosok feladata is eltérő,
így a csoportpraxisban a működés új
minősége jön létre.
A modell nem új, amit leírok,
annak az alapja egy, a ’90-es évek végén megismert katalán modell. Az itt
következők nem a katalán modell leírása, hanem annak a mai igények szerinti újrarajzolása.
Barcelona – Gaudi mellett-… – számomra fontos élmény volt, mert ott
olyan dolgokkal találkoztam, ami a mi szokásrendszerünkben „tabutörő” volt,
mint pl. az önálló nővér rendelő.
A csoportpraxis elve az, hogy a praxisban dolgozó „háziorvosok” (akik
akár ugyanúgy választhatók) a betegek
egészség-felelősei, és tervszerű munkával, rendszeres ellenőrzésekkel, szűrésekkel
„tartják karban” betegeik egészségét. Az Ő dolguk a beteg ellátásainak megszervezése
is, az esetmenedzselés. Egy kb. 15.000 fős csoportpraxisban 5-6 háziorvos és 2 gyermek-háziorvos
látja el az alapellátás alapfeladatait. A praxishoz tartozik egy „kijáró”,
sürgősségi orvos: a háziorvosok ütemezett ellátást nyújtanak a berendelt/előjegyzett
betegeknek, és aki soron kívül lesz beteg, azt a kijáró orvos látogatja le, illetve
fogadja soron kívül a rendelőben. Ezzel biztosítható, hogy nem borul fel az
előjegyzési rend, de a sürgős esetek is ellátásra kerülnek. A csoportpraxis része egy nőgyógyász,
aki elvégzi a nőgyógyászati szűréseket, a terhes gondozást, és megoldja az
egyszerűbb szakorvosi problémákat, kezeléseket. A praxis fontos része az önálló nővér-rendelő. Itt egy - két
nővér – a rendelést nem zavarva – elvégzi az előírt ellenőrzéseket, méréseket,
beadja az injectiókat, tanácsadást végez. Ezzel csökken a sorbanállás,
zavartalan a rendelés, és minden a helyére kerül.
Az egészségház – de nem a
csoportpraxis – része egy-két univerzális felszereltségű „befogadó”
rendelő, ahova hetente egy-két alkalommal pár órára kijárhat szakorvos:
fül-orr-gégész, kardiológus, urológus, bőrgyógyász stb. Ezek a szakorvosok nem
feltétlenül nyújtják a szakma teljes spektrumát ott helyben, de az esetek 70-80
%-át el tudják látni. Az egészségház ideál-tipikus esetben helyt ad
fizioterápiás kezeléseknek, gyógyszertárnak, „boltoknak”, és közösségi
egészségfejlesztő tereknek is. Befogadhat mentőállomást, de mindenképpen itt a
helye a „központi ügyeletnek” (már amíg lesz ilyen).
Az egészségház tehát egy
olyan mikro-térség jellegű intézmény, amely az egészségfejlesztés érdekében az alábbi funkciókat integrálja:
- egy mikro-térség (a szót nem közigazgatási, hanem egészségügyi intézmény-fenntartói társulás értelemben használva) alapellátási feladatai,
- a térség lakossága számára fontos szakellátások – az alapellátást segítő, egyes alacsony erőforrás-igényű gyakran igénybevett – rutintevékenységei,
- az életminőséget alapvetően befolyásoló kiegészítő szolgáltatások (gyógytorna, fizioterápia, logopédia, stb.),
- a helyi minőségfejlesztés alapintézménye (peer review körök),
- a területi egészségfejlesztés központja, a népegészségügyi program helyi aktivitásainak színtere (közösségi terek, beteg- és életmód klubok, az egészségügy által gerjesztett és kontrollált csoportok),
- egyéb, az egészség javítását szolgáló üzleti szolgáltatások (patika, gyógyászati segédeszköz, bio-bolt stb.).
Persze semmi nem egyszerű, mert
egy településen – bármilyen kicsi is – nehéz elviselni az
alap-intézmények pusztulását, a rendelő megszűnését. De ha nem a
település-szerkezet, hanem az emberi élet szempontjából nézzük ezt: nem az a megnyugtató,
ha minden településen van egy-egy lerobbant rendelő, amibe pendlizik időnként
egy-egy nyugdíjas vagy kirendelt rezidens, hanem ha a az egészségház kisbusza körbejár,
és elviszi a beteget a jól felszerelt egészségházba, ahol megfelelő ellátást
kap.
Ez a modell lehet a jövő, de a
szokásváltásoknál még egy dologgal szakítani kell: nem lehet egyen-rendszerekben gondolkodni. Tehát isten ments, hogy
valamelyik párt főembere elolvassa ezt a blogot, és csettintsen, hogy hm, ez
az!, és kötelezően bevezesse.
Vélhetően a modellek tartós egymás-mellett
élése a realitás, ahol organikus fejélődéssel és megfelelő variabilitással, de
ez a modell válik a meghatározóvá.
Jól beszélsz! Szerintem (is) nem megszüntetni kellene (úgy hírlik ezt tervezik, sőt, durvább ötlet is felmerült) pl. a területi ellátási kötelezettséggel nem bíró háziorvosokat, hanem ilyen mikrotérségi szerepek ellátására, együttműködésre, szakmai szervezkedésre késztetni. A késztetés módja pedig legalább egy éles próba (talán lesz uniós pénz is) egy pilot programban.. és aztán ennek értékelését követően a kiterjesztés a háziorvoslás területére .. és igazad van, gyorsan, hogy legyen még rá idő!!!!
VálaszTörlésKedves PÉJé!
TörlésIgen egy többszínű (azaz az igényekre reagáló rendszerben) fontos szerepe lenne a TEK nélküli háziorvosnak. De így marad a szovjet metróból importált borotva, mint rendező elv.
Ezt a megjegyzést eltávolította a szerző.
VálaszTörlésÉn elsősorban a döntéselőkészités technikáját, vagyis a pragmatizmus és a hosszú távú gondolkodás összhangjának a teljes fokú hiányát érzékelem e magyar " kisérleti modellekkel " kapcsolatosan. Elegendő legyen a finn kisérletre hivatkoznom , amely annak idején az alapellátás működésének átalakitását célozta meg a "köz"-egészségügyön belül. A kisérlet megtervezéséhez 1983-ban fogtak hozzá , magát a kisérletet 1986-87 -ben folytatták le. Majd csak 1990-ben fogtak hozzá az egész lakosságra vonatkozó új rendszer elterjesztéséhez. Az értékelés fő szempontjait előre kialakitották , a program keretén belül három lehetséges új formát(alternativát) próbáltak ki. Ezen túl egy negyedik un. kontrollcsoportot is kialakitottak, mely továbbra is a hagyományos módon működött. Próbálj meg ( érdemes ) párhuzamot vonni. Ehhez képest átgondolatlan "álkisérlet"-nek tünik ami Magyarországon folyik .
VálaszTörlés