Az elmúlt nyolc év az egészségügyben II.

Megtisztelő felkérést kaptam a Magyar Narancstól, hogy írjak egy értékelést az újságba (azaz a print változatba) az egészségügy 8 évéről. Elkészült az írás bő változata, ami már bogbejegyzésben sem kezelhető terjedelem. Ezért az írást a három fő fejezetét külön is értelmezhető írásként, heti bontásban, 3 részben fogom itt hozni. A három fejezet:

1.  Mit tett a kormány az egészség feltételeinek biztosításáért?
2. Az egészségügy és finanszírozásának társadalmi rendszere változott-e, és ez milyen következményekkel jár?
3. Mi történt az egészségügyi ellátórendszerrel az elmúlt 8 évben?

 A mai bejegyzés a második fejezet.

II. Az egészségügy társadalmi rendszere

Az első részben láttuk, hogy az egészségi állapot mennyire függ az adott ország gazdasági teljesítményétől. De azonos gazdasági – kulturális fejlettségű országok között is nagyok az egészségbeli különbségek, és ez nagyban függ attól, hogy milyen az adott ország egészségügyi rendszere.  
A fő kérdések: Mindenkire kiterjedő szolidaritás elvű közfinanszírozás biztosítja-e az ellátást, vagy piaci elvű a rendszer, azaz a magánbiztosítók, magánkiadások a meghatározók? Mennyit költ a lakosság saját diszponábilis jövedelméből az egészségügyre, és mit vesz ezért? Kényelmet, vagy életet? Igen, ezek a fontos kérdések egy egészségügyi rendszerrel kapcsolatban.

Hogy mennyit számít az egészségügy alaprendszere, arra jó példa az Egyesült Államok és Kanada példája. Az USA egy főre jutó GDP-je majd negyedével nagyobb, mint Kanadáé, és egy kanadai polgár életkilátása mégis közel 3 évvel jobb, mint déli szomszédjáé. Ez zömmel a két ország egészségügyi rendszere közötti különb­ségre vezethető vissza, hiszen bár az USA egészségügye szakmailag talán a világ legfejlettebb egészségügyi ellátórendszere, de – ellentétben a kanadai minden­kire kiterjedő, kötelező szolidaritás elvű biztosítással – nem koncentrál az igazsá­gosságra, egyenlő hozzáférésre. Az Obama által megreformálni kívánt rendszer­ben szegényeknek és ezt választó időseknek az állam fizet egy egyszerűbb „szegényellátást” (a „Vészhelyzetből ismert MediCare – MedicAid) rendszer, a többiek meg oldják meg, ahogy tudják (30-40 millió nem tudta).

Európa nem ezt az utat járta. Úgy a keleti, mint a nyugati felén a lakosság teljes körét – vagy nagyon nagy részét – lefedő, kényszerszolidaritás elvű rendszerek alakultak ki, amelyek mindenki számára ingyen, vagy nem megterhelő hozzá­járulással biztosítják a megfelelő, szükséges ellátást. A megoldások különbözőek, mert van Nemzeti Egészségügyi Szolgálat, és van egy- és több-biztosítós kötelező társadalombiztosítás is, de az alapelv, a nemzeti kockázatközösségű szolidaritás, az általános Európa országaiban. Az elv igen, de a gyakorlat sajnos ma már nem ilyen egyértelmű. A 20. század közepén volt egy rövid boldog időszak, amikor azt hittük, hogy a technológiai fejlődés megoldja az egészségügy problémáját, és mindenki gond és korlátozás nélkül hozzáférhet a jó ellátáshoz, egészséghez. Mára ez a remény meghalt, mert a tudományos - technológiai fejlődés és a társadalmak elöregedése miatt ez egészségügyi rendszerek fenntarthatóságnak megőrzése a társadalmi igazságosságra törekvés mellett a 20. század utolsó negyedétől egyre súlyosabb kihívás jelent. A technológiai robbanás az új diagnosztikai eljárásokkal, az új megbetegedések felismerésével és az új terápiás eljárások, kezelések bővülésével önmagában drágítaná a rendszert, de egyes, régebben nem gyógyítható betegségek – mint például a cukorbetegség –, folyamatos kezelés mellett az élettel tartósan összeegyeztethetőkké válnak. Ez jó, de ettől még folyamatos, magas kezelési költséget jelent. A végeredmény: Egyre kevesebb aktív dolgozó egyre több ember egyre drágább ellátását kénytelen fizetni. Mindezt akkor, amikor felértékelődik a globális versenyképesség, és a távol-keleti szereplők bérköltségét nem terhelik ilyen szociális vállalások. A helyzet tehát szorító, és az egészség­ügyi technológiák várható fejlődése (genomika, precíziós orvoslás, info-bionika stb.) tovább élezi a konfliktust. És akkor még nem beszéltünk arról, hogy az egészségügyi munkaerőhiány problémaként felzárkózik a pénztelenség mellé. Ha belegondo­lunk, akkor csoda, hogy csak ennyi baj van az egészségügyi rendsze­rekkel Euró­pában. De ezt a terhet nem minden ország viseli egyformán. A régi EU tagállamok megbirkóznak a kihívásokkal, és folyamatos reformok, hatékonyságjavítás és korlátozások mellett őrzik a rendszer alapelveit. Az újak már nem egyformán. Az alapelvek a jelszavak és a törvények szintjén itt is megmaradnak, de a gyakorlat – különböző mértékben – mégis az amerikanizálódás, a kettészakadás felé sod­ródik.

Hogy is áll mindez Magyarországon?

A magyar egészségügy rendszere ma nem meghatározott. Nem tudjuk, hivatalo­san milyen egészségügyi rendszerben élünk. A társadalombiztosítás intézménye 2010 előtt Alkotmányban rögzített védelmet élvezett, az Alaptörvény díszköté­ses kiadásából viszont kimaradt. Második lépésként megszűnt a munkáltatói egészségbiztosítási járulék. Helyét a szociális hozzájárulási adó foglalta el, ame­lyet – mint adót – kedve szerint használ fel a kormány, nincs megszabva mennyi ebből az egészségügyé. Harmadik lépésként megszűnt az OEP, az Országos Egész­ségbiztosítási Pénztár, és helyét az EMMI helyettes államtitkára által vezetett hi­vatal vette át. Akkor ez már nem társadalombiztosítás, hanem állami egészség­ügy rendszer? Nem, azt sem mondhatjuk. Mert a munkavállaló még járulékot fizet, és az adó és járulék a költségvetés Egészségbiztosítási Alap nevű sorára kerül. De ami szerintem nem nyelvészkedés, hanem érdemi: ha orvoshoz megyünk, akkor az orvos ellátás előtt ellenőrzi a TAJ számunkat, hogy érvényes-e, azaz van-e mögötte befizetés, teherviselő. Ez pedig jogviszony-ellenőrzés, ami a társadalombiztosítás sajátja, mert az állami egészségügyi rendszerekben állam­polgári jogon jár az ellátás. Ezen az elmúlt 8 év nem változtatott. Akkor ez most mégis társadalombiztosítási rendszer? Némileg. Mert a társadalombiztosítási rendszerek sajátja, hogy az ellátások zömét, kvázi teljes körét ingyen nyújtja a biztosítottaknak, vagy névleges térítésért, ráadásul a biztosított tudja, hogy mi jár neki a járulékáért. Magyarország e tekintetben nem jól áll. Amíg Európában az egészségügyi költségek kb. 80%-át az állam (vagy az állam által szervezett kötelező egészségbiztosítás) állja, addig mi, magyarok 100 egészségügyre költött forintból 33-at magunk fizetünk. Ráadásul ezt is rosszul, a legnagyobb társadalmi kockázattal. A szakemberek a magánkiadáson belül megkülönböztetik a kocká­zatkezelt és a közvetlen, „zsebből” fizetett részt (szakzsargonban: out of pocket). Ez utóbbi jelenti az igazi kockázatot, itt derül ki, hogy hó végén ki tudja-e váltani valaki a receptet, ki tudja-e fizetni a sürgős vizsgálatot. Az EU 28-ak átlaga (ami­ben ugye benne van Magyarország, Bulgária, Románia is) 15%, Magyarországon ez majdnem a duplája, 29%. A WHO állásfoglalása szerint a 15% alatti érték a kívánatos, a 30% feletti pedig kifejezett társadalmi veszélyt jelent. Mi ettől egy vékony százalékra állunk.

 Még durvább a helyzet, ha az egészségügyi ellátás összetételében nézzük a magánkiadások szerepét. Az a közhiedelem, hogy Magyarországon az egészség­ügyi ellátást alapvetően a társadalombiztosítás nyújtja, és a magánellátás az csak kiegészítő, választékbővítő, a gazdagok luxusa a kulturáltabb körülmények érde­kében. Ez már rég nem igaz. Magyarországon ma több a magánegészségügyben engedélyezett rendelési óraszám, mint az egészségbiztosítás által finanszírozott óraszám, és mi lakosok is már többet költünk gyógyszerre, de járóbeteg-ellátásra is, mint az állam. 

Ha a fogászatot nézzük, még rosszabb a helyzet. Ott a közpénzből fenntartott rendelések óraszáma a 20%-ot sem éri el.

Úgyhogy – Lengyelországhoz, Romániához hasonlóan – Magyarországon is egy sajátos keveréke alakult ki a magánegészségügynek és az állami ellátásnak, ami­ben a magánellátás már közel egyenrangú partner. Még nem piaci elvű az egész­ségügy, de már nem is a klasszikus társadalombiztosítás. A számok mutatják, hogy milyen messze kerültünk „AZ EGÉSZSÉG NEM ÜZLET” szlogentől. Ez pedig igen erősen az amerikanizálódás veszélyét vetíti előre: a közösségi ellátás egyre inkább egy ingyenes, de „olyan amilyen” közellátássá, szegényellátássá züllik, a „rendes ember” meg magánorvoshoz jár, illetve magánbiztosítást köt, aminek 2018 után várhatóan éledni fog a piaca. (Nem elhanyagolható az a körülmény, hogy Mészáros Lőrinc a hírek szerint bevásárolta magát a CIG Pannonia magán­biztosítóba.) Szóval itt tartunk. Reform, koncepció, mutatott irány nincs, csak sodródás, és ez meg errefelé, a kettészakítás irányba visz.

De engedjük szabadon a fantáziánkat. Érdemes végiggondolni, hogy miért van ez így,

és egyáltalán: miért nem kezd semmit a FIDESZ az egészségüggyel, miért van 8 éve egy tehetetlen sodródás és folyamatos leépülés, züllés?

Íme, egy gondolatkísérlet:

Azt gondolom, hogy Orbánt alulbecsülni, koncepciótlannak, tehetetlennek minő­síteni: óriási hiba. Orbán pontosan látja az alaptendenciákat a világban és az országban, ráadásul zömmel másokat megelőzve reagál ezekre. Kiváló stratégiai képességekkel rendelkezik. Távolba mutató víziója van a világról és az országról, erre alapozott koherens célrendszere, és ehhez alakítja stratégiáját. (Félteértés ne essék: nem értek egyet Orbán víziójával, nagyon nem értek egyet társadalmi célrendszerével, de vitatni azt, hogy van neki ilyen, ráadásul koherensen fel­építve: az durva hiba lenne.)

Ha mindez igaz, akkor elképzelhető, hogy pont az egyik legfontosabb társadalmi – gazdasági problémával, az egészségüggyel kapcsolatban Orbán elképzelés nél­küli, tétován tébláboló lenne? Kizárt.

Orbán vélhetően pontosan látja azt, amit én is bő évtizede mondok: „A kollektív hazugságra épített egészségügy Patyomkin-paravánja nem tartható sokáig. Egyre kevesebb ember egyre több beteg egyre drágább ellátását kénytelen fizetni, és a demográfiai, a tudományos-technológiai trendek folyamatosan és kódoltan növelik az egészségügyi szükségleteket.” A 10 párt közös minimuma is kimondja, hogy: „Az (orvos)tudomány fejlődése, a megváltozott demográfiai, megbetegedési és kulturális viszonyok miatt az egészségügyi rendszernek a 20. század második felére jellemző formája már nem tarható fenn.”

Igen, egyetértünk abban a miniszterelnök úrral, hogy az egészségügyi ellátás a 21. században kizárólag közfelelősségként, korlátlan szabadosság mellett kizárólag közpénzből már nem működtethető technológiakövetően egy olyan gazdasági fejlettségű országban, mint Magyarország. Az orvostudomány (és egyéb társtudományok) fejlődésének követése és az igazságos hozzáférés bizto­sítása a nálunk sokkal gazdagabb országok számára is komoly problémát jelent.

Orbán tudja ezt, és lemondott arról, hogy megoldja a megoldhatatlant. Nem sodródás, nem koncepciótlanság, hanem tudatos magárahagyás, azaz itt és most egy tétlen reform folyik.

Orbán ezt a problémát is a saját világképébe illően oldja meg: az erős (a gazdag) túlélését kell segíteni, a szegény meg oldja meg magának, ahogy tudja. (És látjuk: a zöm megoldja…) Orbán pontosan tudja, mit csinál. Most nem nem csinál semmit, hanem tudatosan hagyja a gravitációt működni. Az ellátás szép lassan, határpont nélkül áttolódik a magánegészségügy felé, az állami egészségügy pedig egyfajta „szociális ellátássá” válik az idősek és a szegények számára[1].

De az is lehet, hogy Orbán csak az irányban biztos, a mértékben nem: úgy van vele, hogy majd az élet kialakítja a köz és magán határát, kijelöli a határt az amerikanizálódás útján, azaz a magán „kinehézkedi” a helyét. Szép lassan, és főleg csendben. Orbán lehet, hogy feltette a kérdést: ki tette fizetőssé a fogászatot, és ki és mikor szüntette meg (gyakorlatilag) a szemüvegek társadalombiztosítási finanszírozását? A választ tudjuk: senki, azaz „az élet”. Ment ez botrány nélkül, akkor meg jobb rábízni.

A téten reformnak két oka van. Az egyik: a Fidesz a kétharmadért 2010 előtt be­áldozta az igazmondás, a korrekt reform lehetőségét a szociális népszavazással és az „egészség nem üzlet” kampánnyal. Ezért nem mondhatja ki, amit csinál (hagy megtörténni). A másik, hogy Orbán pontosan tudja, hogy egy ilyen reform nem lenne eladható, illetve egyáltalán: bármilyen meghirdetett reformnak kicsi az eredménye és nagy a politikai kockázata. Ma bármilyen (szakmailag, társadalompolitikailag helyes) reform mellékhatásként jogszűkítő, de minimum szokás-sértő. Akkor meg: hagyni kell a dolgokat menni a saját útján, ki fog alakulni egy erős magánellátás, csökken a köz felelőssége, nő az egyének felelőssége, ezzel az aktívak öngondoskodása. Mindeközben az „úri középosztály” egészségmutatói akár még javulnak is, a populációs szintű egészségmutatókkal meg molyoljon csak magának a WHO meg a Soros fizette szociológus had. És igaza van, az emberek elfogadják, megszokják a meghirdet­hetetlent, megy ez komolyabb nyűg nélkül. Majd ha „kiforrta magát” akkor rá lehet tenni egy korszerű piac-konform szabályozást a biztosítási oldalról is. Mint­egy mellékesen. 

---

[1] Valójában kevert rendszer lesz: szociális ellátás a szegények (idősek, tartós betegek, a magánellátást megfizetni nem tudók) számára, és általános, mindenkire kiterjedő ellátás a drága, magánellátásban nem kezelhető ellátások tekintetében, mint pl. onkológia, traumatológia stb.