Már megint az alapellátás jövőjéről (Alapellátás 3.0)

Nem először, és vélhetően nem is utoljára írok az alapellátás, pontosabban a háziorvosi rendszer jövőjéről. Amit látunk: attól, hogy régóta mondjuk, hogy ez nem fenntartható, – mert eddig is eldöcögött valahogy –, a gond még valós, és most már tényleg jön a farkas. A háziorvosi rendszer jövője a jelenlegi praxisalapú működésben, a jelen korstruktúrával és a jelenlegi belépési gátakkal nem fenntartható, az országos lefedettségű alapellátás nem biztosítható. A betöltetlen praxisok száma elkezdett növekedni, a 6660-ból már 420 praxis betöltetlen, ebből 344 tartósan (fél éven túl) betöltetlen, és 40 felett van a 10 éve betöltetlen praxisok száma.

Lefordítom: közel félmillió embernek nincs ma állandó, saját háziorvosa. Menjünk tovább: Magyarország 19 megyéjéből 14-ben kevesebben élnek, mint az ellátatlan lakosok száma, tehát bőven igaz, hogy egy megyényi embernek nincs háziorvosa.

És mint sokan leírtuk: a háziorvosok korstruktúrája, átlagos életkora olyan, hogy garantált, hogy a hiány nőni fog, és ez az újonnan végzett orvosokkal nem pótolható. (És akkor túl-lendültünk azon a problémán, hogy Magyarországon globális orvos-hiány van, tehát ha sikerülne erőletetten a jelenlegi szerkezetű és működésű alapellátásba terelni az orvosokat, akkor a szakellátás (kórházak, rendelőintézetek) omlana össze.)

Valamit tenni kell, és új, innovatív módon. Az alapellátás jelenlegi keretei közel 30 éve lettek kidolgozva, és azóta a visszavont Irányított Betegellátási Modellen (1999) kívül egyedül a praxisközösségek rendszere hozott érdemi megújulást. Mindez – ismerve a jelenlegi alapellátás korstruktúráját és működését, valamint az orvostudomány fejlődését – nem elégséges ahhoz, hogy az alapellátás a kor technológiai- kulturális színvonalát követő hatékony rendszer legyen.

Ebben az írásban nem ismétlem meg az alapellátás 2.0-ban leírt problémákat, mint hogy reménytelen a korösszetétel és igen magas (60 év körüli) átlag-életkor, és itt nem részletezem azt sem, hogy miért zsákutca a jelenlegi letelepedés-támogatási rendszer. 

Ez az írás alapvetően azt elemzi, hogy 2015. évi CXXIII, az egészségügyi alapellátásról szóló törvény végrehajtási utasításáról szóló kormányhatározat alapján jó irányba indult-e az alapellátás, és elégségesek-e a határozat javaslatai.

A törvény alapvetően jó irányokat, korszerű lehetőségeket jelölt ki, de ennek a végrehajtása 4 év alatt el sem kezdődött. 2018 végén született egy kormányhatározat a végrehajtás megvalósításáról, a szükséges rendeletekről, de ez nem használja ki még a törvény adta lehetőségeket sem. Ennek hatásairól, korrekciós lehetőségeiről írok most.

A Kormányhatározatról

A törvény elfogadásához képest a hatalmas csúszás után már önmagában a határozat ténye is üdvözlendő. Ugyanakkor a határozat tartalmában elmarad az előzetes hírek alapján keltett várakozásoktól. A sajtóhírek alapján az vélelmezhető, hogy eredetileg készült egy erősebb, progresszívebb változat, de az egyeztetések, vagy médiahírek hatására egy attenuált változat került elfogadásra.

Bár nem tudom, hogy mit jelentett (volna) az „államosítás”, de azzal a sejthető gondo­lattal, hogy a települési önkormányzatokat meg kell szabadítani az eszköztelen fenntar­tási kötelezettségüktől, és az alapellátást szervezetileg kis/mikrotérségi szintre kell emelni, maximálisan egyetértek.

Le kell szögeznem, hogy a Kormányhatározat számos előremutató állítást, feladatot tartalmaz. Kiemelten örültem a határozat 6-os és 9-es pontjának, melyek az általános feladatokon kívül a praxisközösségek tevékenységének elemzését, illetve az alapellátás informatikai megújítását, valamint a foglalkozás-egészségügy szerepének újraértel­mezését írják elő. Kiemelten fontos állítás, hogy meg kell vizsgálni a lakossági ösztönző- és motivációs rendszer bevezetésének lehetőségét az egészségügyi ellátásban, a járulékkedvezmények területén. A háziorvosok kompetenciabővítésével, és az ezzel kapcsolatos pontokkal is egyetértek, de a határidőket értelmetlenül szűknek tartom egy megfelelően kiérlelt és egyeztetett javaslathoz.

A problémám tehát nem azzal van, ami a határozatban van, hanem ami hiányzik belőle. A javaslat nem festi fel egy elektív - tervezett munkára alapozott, korszerű és fenntart­ható alapellátás képét.

A praxisközösség az elmúlt 20 év egyetlen hasznos és innovatív változása az alapellátás­ban, ezért támogatandó forma, de önmagában nem hoz elégséges megoldást. Amíg a törvény az új ellátási működési módok között még nevesítette a csoportpraxisokat is, addig a Határozat erről nem beszél. Ez alapvető baj.

Indokolásul álljon itt a csoportpraxis és a praxisközösség közötti különbséget bemutató táblázatom. Látszik, hogy a különbség markáns, ezek nem szinonim fogalmak.

Praxisközösség	Csoportpraxis
•           A praxisközösség (orvos) tagjainak kompetenciája azonos	•       A csoportpraxisban különböző képesí­tésű és feladatú egészségügyi szak­személyzet együttesen nyújt egy emelt kompetenciájú alapellátást
•           a praxisközösség kompetenciája nem magasabb, mint az egy háziorvosé.	•       a praxisközösség kompetenciája magasabb, mint az egy háziorvosé.
•           A betegnek valamelyik csoport-tag orvos a háziorvosa.	•       A betegnek a csoport a háziorvosa, de van személyes kapcsolat-tartója.
•           Települési szintű elérést próbál bizto­sítani	•       Mikrotérségi elérési szintet biztosít
•           Csak létező praxisokat tud integrálni, így ellátási hiányt nem tölt ki	•       A mikrotérségi szint miatt ellátatlan területek ellátására is képes
•           Közös szakmai háttérszolgáltatások	•       A praxisba integrált szakmai háttér-szolgáltatások
•           Több telephely, rosszabb hatékony­ság, alacsonyabb eszközkihasználás.	•       Egy telephely, közösen használt esz­kö­zök, magasabb színt, jobb kihaszná­lás.
Előnyök: –          A közös szakdolgozói gárda miatt jobb ellátás (lásd svájci modell), –          közös gazdálkodás, üzemeltetés	Többlet előny: –     helyben nyújtott definitív ellátás, –     nagyobb ellátás-biztonság –     közös műszerek, jobb kihasználás

A határozat 3-as pontja jól határozza meg azokat a feladatokat, amelyek a szakellátási (szakorvosi) feladatok alapellátási kompetenciába helyezésével kapcsolatosak. Ugyan­akkor nem beszél az orvosi feladatok szakdolgozói kompetenciába helyezéséről. Ez alap­vető hiba.

Tisztán kell látni, hogy az alapellátás jelenlegi formája nemcsak nem fenntartható az elöregedés miatt, de a jelenlegi szerkezetben, és a hagyományos munkaerő-struktúrában nem is célszerű a fenntartását erőltetni. Egy 1999-es előadásomban mondtam ki először, hogy:

A mai kor színvonalának megfelelő ellátáshoz a szükséges korszerű orvosi tudás nem birtokolható egy személy által, és az ehhez szükséges korszerű orvostechnika nem működtethető költséghatékonyan egy orvos által. Az egy praxis – egy általános orvos – egy nővér modell már középtávon életképtelen, és főleg: igen alacsony hatékonyságú.

Többletfeladatok, és a szakorvosi feladatok integrálhatósága a jelenlegi rendszerbe.

Mint látjuk, az alapellátás jelenlegi rendszere már középtávon sem fenntartható, és a mennyiségi, minőségi, terhelhetőségi, valamint a reform-compliance korlátok egyre magasodnak. Ha erre a rendszerre akar a politika többletfeladatokat pakolni, az teljesen esélytelen. Mert alapvetően egyetértek azzal, hogy az alapellátásnak periodikusam ismétlendő részletes alapvizsgálatot, állapot és egészségfelmérést kell végeznie –a „törzskarton” ismétlődő kitöltése –, de a rendelet végrehajtási határideje részben a nem megfelelő előkészítés (IKT támogatás hiánya), de főleg a Kamara által is támogatott háziorvosi ellenállás miatt folyamatosan kitolódik. Bár a Népegészségügyi Programokkal kapcsolatos kormány-előterjesztés nem ismert – ami önmagában nemcsak bornírt, de kontraproduktív is – a kiszivárgott hírek szerint az új népegészségügyi programok a megvalósítás szintjén alapvetően az alapellátásra akarnak feladatokat pakolni. Ez így (lenne) szakmailag korrekt, de a Határozatból felsejlő módon, azaz az alapellátás jelenlegi állapotának, leterheltségének oldása nélkül nem fog működni.

Az alapellátás változatlan praxis alapú szerkezete és munkaerő-összetétele a diplomás nővérek intenzív bevonása nélkül a népegészségügyi programok megvalósítását lehetetleníti el.

Az alábbi táblázat szerint 2015-ben a háziorvosi rendelésen országosan 5,3 perc jutott egy betegre. 

Egy háziorvosra jutó éves betegforgalom, fő	11474,0
munkanapok jellemző száma, év	252,0
átlagos betegforgalom egy rendelési napon	45,5
egy órára jutó betegforgalom	11,4
egy betegre jutó rendelési perc	5,3
Forrás: Egészségügyi statisztikai évkönyv 2015 2.2-es xls tábla

A jelenlegi átlagosan 5,3 perces orvos-beteg találkozásba nem lehet többlettevékenységként érdemi prevenciós szűrés- gondozási tevékenységet, és mindemellé még szakellátást is belezsúfolni. Ez csak egy más szervezetű, és főleg más HR összeté­telű alapellátás esetében lehetséges, amiben különböző szakképesítésű orvosok és diplomás nővérek együtt nyújtanak emelt szintű ellátást.

A változás (túlélés) feltételei

Szakorvosok beengedése, beemelése az alapellátásba

Ennek két útját látom

1.      Csoportpraxis

2.      Szakgondozási praxisok

Ad 1. A csoportpraxis részletes javaslata ismert, ezért itt nem részletezem. http://www.kincsesgyula.hu/dokumentumok/csoportpraxis.pdf

Ad 2. A „szakgondozási praxisok”. A modell lényege, hogy egy szakorvos a gyakori krónikus megbetegedésben szenvedő betegcsoport számára nyújt szakgondozás jellegű szakellátást és alapellátást. Ehhez lehetővé kell tenni, hogy az ilyen szakgondozás­ban dolgozók – egy akkreditált képzés után – teljes kompetenciájú alapellátásként (is) működhessenek a gondozott populáció tekintetében, emelt fejkvóta mellett. Ez ter­mészetesen csak nagyobb településen éri el a szükséges (kb. 5-700 gondozott) praxis­méretet, tehát csak a praxisok kis hányadát adnák ezek a praxisok, de ott jó megoldás lenne.

Fontos, hogy a fentiek (csoportpraxis és szakgondozási praxisok) csak akkor hoznak áttörést a fenntarthatóságban, az ellátórendszer szerkezetében, ha öt éven belül legalább 1000 szakorvos lép be az alapellátásba, illetve eredményes lesz a licence vizsga program, azaz bizonyos szakellátási feladatok átkerülhetnek az alapellátásba. 

A szakdolgozók/diplomás nővérek számának növelése

Az alapellátás megújításának másik kulcsa a diplomás nővérek integrálása az alapellátásba. A dolog nem példanélküli, hiszen a védőnői hálózat – bizonyos értelmezési korláttal – ma is így működik. A diplomás nővéreket két módon kell integrálni az alapellátásba:

1.  Közös háttérszolgáltatásként a praxisközösség tapasztalati alapján
2. Új típusú diplomás nővér: prevenciós –ellátásszervező nővér

1.      Közös háttérszolgáltatásként azokat a szakdolgozói ellátásokat kell nyújtani, amelyek HR hiány és hatékonysági okokból nem nyújthatók reálisan alapellátó orvosonként. Itt a praxisközösség tapasztalataiból kell kiindulni, és mindenképpen megtartandó a gyógytornász és a dietetikus alkalmazása többpraxisos háttérszolgáltatásként, de kiegészítendő otthonápolást végző szakápolóval.

2.      A szűrés-gondozásra alapozott tervezett találkozásokra épülő munka érdekében a jelenlegi praxisonként kell bevezetni prevenciós –ellátásszervező nővér („felnőtt védőnő” intézményét. Feladatai:

• Szűrés – gondozási ellenőrzés céljából nyilvántartja, szervezi, berendeli a praxisba tartozó betegeket,
• Jogszabályban meghatározott kompetenciával végez szűrési - gondozási tevékenységeket, beleértve a törzskarton egyes részeinek kitöltését
•  A kezelőorvos utasítására megszervezi a beteg további ellátását

Az alapellátás csak ebben az esetben – a diplomás nővérek integrálásával – lehet eredményes és valóban hatékony.

Mikrotérségi szervezési forma

A jelenlegi – települési önkormányzatokhoz rendelt – fenntartási kötelezettséggel nem biztosítható az alapellátás egyenletes hozzáférése. Az önkormányzatok pont a leginkább kritikus területeken forráshiányosak – így tehetetlenek –, ami tovább növeli az egészség-egyenlőtlenségeket. Ezért – és az új, mikrotérségi formák terjedése érdekében – a települési önkormányzatokat mentesíteni kell az eszköztelen ellátási kötelezettségük alól, és ezt a feladatot kistérségi/járási szintre kell elemelni. Az ellátás megszervezése, irányítása, fejlesztési terv készítése, ehhez forrásallokáció rendelése reálisan járási feladat. Ez a központosítás („államosítás”) ugyanakkor nem jelentheti azt, hogy az orvosokat közalkalmazotti státusba kellene kényszeríteni.

A járási hivatal feladatává kell tenni az új alapellátási ellátás-szervezési területi egységek kijelölését. Az alapellátási ellátás-szervezési területi egység az a mikrotérség, amelyik

•  4-8 praxis egymással érintkező területeként
•  10-18.000 lakos ellátásra szervezőik,
•  és amelynek a területén dolgozó alapellátási egységek pályázhatnak

o   közös háttérszolgáltatásokra,

o   praxisközösség létrehozására,

o   csoportpraxis létrehozására (Egészségház építésre).

A kijelölt területek az általános ellátás-szervezési szabályokon belül helyi megegyezések esetén módosítandók, de csak hézagmentes lefedést biztosító megoldások fogadhatók el.

A járási alapellátást koordináló szervezeti egység elláthatja azokat az elemzési, népegészségügy feladatokat, amelyeket ma az Egészségfejlesztési Irodák látnak el, és működtethetnek egyéb háttérszolgáltatásokat, pl. egészségpszichológus.

Folyamatosság, evolutív modell, több ellátási forma együttélése

Nem lehet egy „D nappal” áttérni egy új modellre, ráadásul nem lehet egységes célmodellt sem kijelölni. Csak folyamatosan fejlődő, párhuzamos formák együttélésének van realitása. Szintén alapvető állítás, hogy nem szabad semmit bántani, ami működik. Tilos kötelezni bárkit, hogy térjen át egy más működési módra, mert egy részük életkori okok miatt nem is képes rá, másrészt a nyugdíjkorúak egy része pályaelhagyással reagálna a kényszerre.

Az alábbi formák együttélésre kell felkészülni:

1.      A hagyományos (jelenlegi) szóló praxisok, közös mikrotérségi háttérszolgáltatásokkal: a jelenlegi alapellátás, „a svájci modell” egyes elemeit átvevő, általános háttérszolgáltatásokkal támogatva.

2.      Praxisközösségek: a svájci-magyar alapellátás-fejlesztési modellprogram rendszerszerű kiterjesztése. A modell lényege: 4 - 6 önállóan dolgozó háziorvos kap közös szakmai háttérszolgáltatást diplomás nővérektől: dietetikus, gyógytornász, népegészségügyi koordinátorok és a segéd‐egészségőr beépítése a csoportba. A modellprogramot hazai, rendszerszerű finanszírozásból kell kiterjesztve folytatni.

3.      Csoportpraxisok: 10-20 ezres közösség emelt szintű, egyes szakellátási feladatokat integráló alapellátására szerveződött ellátó-közösség, amelyben a team tagjai között szakorvosok és a praxisközösségben dolgozó szakdolgozók is megtalálhatók.

4.      Mikrotérségi szinten szerveződő gyermekellátási központok ellátási és konzíliárus tevékenyéggel.

5.      Vállalati egészségpont: foglalkozási egészségüggyel integrált munkahelyi alapellátási rendelések, amelyek különböző forrásokból integrálják az egészségügyi alapellátást, a foglalkozás-egészségügyi feladatokat, a vállalati egészségmegőrző programokat és a dolgozók egészségcélú megtakarításait.

6.      Szakgondozási praxisok: egy konkrét krónikus betegségtípusban szenvedők ellátására, gondozására szerveződött praxis, alapellátási funkciókkal is bővítve.

7.      Területi ellátási kötelezettség nélküli közfinanszírozású praxisok, amelyek a csökkentett OEP finanszírozás mellé a betegektől (a jövőben) legálisan kiegészítő átalánydíjat szednek.

8.      Tisztán magánfinanszírozású praxisok, amelyek alapellátási feladatokkal és jogosítványokkal is rendelkeznek (pl.: beutalás, védőoltás, táppénzre vételi jog), de közfinanszírozásban egyáltalán nem részesülnek. Ezek működhetnek akár e-praxis jelleggel is.

9.      Emellett meg kell vizsgálni azokat az eszközöket, amelyek akár végleges, akár átmeneti modellben pótolhatják a kistelepüléseken kieső ellátást. (Mobil rendelés: mobil busz-rendelő – körjáratban, prevenciós – védőnői pont, gyógyszerpont stb.)

Feladatok

1.      Véglegesíteni kell a célmodellt. Reményeim szerint a csoportpraxis preferenciájával.

2.      Meg kell határozni a célmodell működéséhez szükséges új képzettségű szakemberek számát, és az új típusú működés forrásigényét.

3.      A curriculumok véglegezése után el kell indítani az új típusú („prevenciós nővér) képzéseket, illetve bővíteni kell a gyógytornász – dietetikus képzéseket.

4.   A képzési keresztmetszetek és az elérhető többletforrások ismeretében meg kell határozni a bevezetés reális ütemét.

5.      Ezután kell évente pályázatos rendszert hirdetni a 3 preferált forma (csoportpraxis, praxisközösség, szakgondozási praxis) kialakítására.        
A pályázati rendszer részévé kell tenni a mikrotérségi egészségházak építésére vonatkozó pályázatokat is, amelyeket csak csoportpraxisok működtethetnek.

Összegzés

Az alapellátás jelen rendszere nem tartható fent, de ez ma már nem is korszerű. Ráadásul az alapellátás változatlan praxis alapú szerkezete és munkaerő-összetétele a diplomás nővérek intenzív bevonása nélkül a népegészségügyi programok megvalósítását lehetetleníti el. 

A jelenlegi rendszer fenntartásának, a betöltetlen praxisok pótlásának erőltetése helyett innovatívabb, korszerűbb, hatékonyabb formákat kell keresni. Ezek: a csoportpraxisok, a praxisközösségek és a szakgondozási praxisok. A definitív ellátás növelése, a tervezett orvos-beteg találkozásokon alapuló, szűrési - gondozási munka korszerűen csak team munkában valósítható meg, melynek ideális eszköze a csoportpraxis. Bármely alapellátási működési forma esetében elengedhetetlen a mikrotérség alapú szerveződés és a diplomás nővérek integrálása az alapellátásba.