Engem Kincses Gyulának hívnak. Szellemi önfoglalkoztató közgondolkodóként megvásároltam a www.asztalfiok.hu címet, mondván, hogy én már inkább csak az asztalfióknak írok.

Az Asztalfiók tipikusan blognak készül. Szubjektív, reflektív, éppen ezért sarkosabb és lazább. A tanulmány jellegű, kiérleltebb írásaim továbbra is a www.kincsesgyula.hu címen olvashatók.

2016. július 14., csütörtök

A politika esete a kórházbezárásokkal



Az egészségügyben 6 év kormányzati tétlenség után végre talán elindul valami. Elöljáróban: az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről nincs külön véleményem kormányzati és ellenzéki időkre. (Már csak azért sem, mert az egészségügy nemzetközi fejődési tendenciáit nem a magyar politikai élet ciklicitása határozza meg.) Amit gondoltam a kórház-átalakításról 1997-ben Szabó György alatt, amin dolgoztunk Rácz Jenővel és munkatársaival 2004 és 2006 között annak a bizonyos 500 milliárd uniós fejlesztési pénznek (amivel most Lázár villog) a megszerzésével és értelmes felhasználásával kapcsolatban, valamint a Molnár Lajos féle kórházi reform: egyenes ív, a szakmai determinációkból – kényszerekből és az orvostudomány fejlődése adta lehetőségekből kiindulva. És nyilatkozatmorzsákból összerakott kép alapján azt gondolom, hogy fő vonalaiban, alapelveiben nagyjából ebbe az ívbe illik bele mindaz, ami kiszivárgott a főváros egészségügyi ellátásának mostani átalakításáról. Azaz az alapirány vélhetően jó, szükségszerű, tehát támogatandó. (De sajnos nem tehetjük hozzá, hogy a „francba a részletekkel”…)
.

Miről is van szó? A kórház fogalmának, szerepének változása

Ahhoz, hogy értsük, miért esnek neki a kormányzatok időről időre olyan mániákusan a kórházaknak, érdemes egy kis történeti áttekintést adnunk. Történetileg a kórházak nagyjából a 18. századig alapvetően ápolási helyek, illetve elkülönítők voltak. Egy kórház technológiai felkészültsége a középkorban alig haladta meg az otthoni ápolás lehetőségeit, a terminális (halál előtti intenzív) ellátás eszköz- és gyógyszer/­vegyszerkészlete például alapvetően a szenteltvízre korlátozódott. Kórházba (ispotályba) alapvetően irgalmassági (ápolási) vagy izolációs (járványügyi elkülönítés) okok miatt került valaki. A sebészet, a sebkezelés tartósan az orvosláson kívüli, a borbélyok kompetenciájába tartozó terület volt (lásd: hippokratészi eskü vonatkozó passzusát: „Nem alkalmazok vágást még akkor sem, ha az illetők kőtől szenvednek is.") A 19. században a sebészet komoly fejlődésnek indult, és a műtéti technika fejlődése mellett ebben komoly jelentősége volt az érzéstelenítés (bódítás, illetve helyi érzéstelenítés) felfedezésének, terjedésének is. Mindez felértékelte a kórházat, hiszen otthon már nem lehetett operálni. A 20. században a természettudományok hatalmas fejlődésen mentek át. A műszaki tudományok, az elektronika fejlődése miatt megjelentek a „gépek” a diagnosztikában és a terápiában, illetve a rohamosan fejlődő műtéti technika, a gyógyszerek precíz alkalmazása mind kórházi körülményeket igényeltek. Az ekkor, illetve a 20. század első felében, az „antibiotikum korszak” előtt épülő kórházak alapvetően pavilon jellegűek voltak, aminek oka a kiemelt fertőzésveszély, a nagy kórházi járványok megakadályozása. A második világháború után új korszak köszöntött be: a védőoltások és az antibiotikumok terjedése alapvetően változtatta meg a halálozási viszonyokat, és a technológiai fejlődés új távlatokat nyitott a terápiában és a gyógyításban, de átmenetileg megmaradtak a régi (ápolási és izolációs) funkciók is. (1949–1953 között 20 ezer új betegágyat szerveztek tbc-kezelésre és szanatóriumi utókezelésre[1]). A fejlődés exponenciálissá vált, a kórház az egészségügyi az ellátás koncentrált és minőségi színterévé vált. Ugyanakkor az orvostudomány (a diagnosztika és terápia fejlődése) mellett a kórház megtartotta az ápolási funkcióját is és Magyarországon pl. a 80-as évekig a lakosság nagy részének jelentős előrelépés volt a kórházi ellátás a szociális körülményekben: központi (tartósan egyenletes) fűtés, fürdőszoba, angol WC, és napi ötszöri étkezés lehetősége (igen, volt ilyen…). Tehát: aki gyógyulni akart, annak irány a kórház. A politika le is reagálta mindezt intenzív kórházépítéssel. A fertőzés elleni védekezés helyett fontosabb lett az üzemszerű működés biztosítása, a kórház egyes funkcionális egységeinek (műtő, posztoperatív őrző, kórterem, labor, rtg stb.) fizikai összekapcsolása, így pavilonrendszer helyett nagy ágyszámú tömbkórházak, „egészséggyárak” épültek szerte az országban. Mottó: több kórházi ágy = több egészség! A rendszerváltás közel százezer ággyal érte az országot.

A 20. század végére megjelentek az ellentétes tendenciák is. Az orvostudomány és a technika fejlődése lerövidített, vagy kiváltott számos kórházi kezelést. Álljon itt csak két példa, a vesekő eltávolítás és a gyomorfekély. Fiatal orvos koromban a nagyobb veseköveket csak „nagyműtéttel” lehetett kioperálni: a vese mélyen levő, fedett szerv, ezért csak hatalmas vágásból lehetett hozzáférni. Az ultrahangos vesekőzúzás feltalálásával az ilyen kövek zöme ma műtét nélkül, járóbeteg-ellátásban eltávolítható. És akkor a gyomor- és nyombélfekély. Régen, ha nem használt a szódabikarbóna vagy a Salvus víz, akkor a súlyosabb esetekben jött a gyomorcsonkolás, ami szintén nem kis műtét. Ma nemhogy nem operálnak beteget gyomor- vagy nyombélfekély miatt, de a kezelésére való tabletta már recept nélkül kapható. Így a beteg az ellátórendszer kihagyásával maga kezeli azt a betegséget, amivel régebben operálták volna. A technológiai fejlődés miatt (új, úgynevezett non-, vagy mikro-invazív technikák, a gyógyszerek sokasodása) az egynapos sebészet, az endoszkópos, laparoszkópos műtétek terjedése miatt számtalan, régen többnapos- többhetes kezelés válik ambulánsan is megoldhatóvá, illetve érdemben lerövidül a kórházban eltöltendő idő. A 2. ábra jól mutatja, hogy az ápolási idő csökkenése már 1980 körül elkezdődött, majd 1993 után részint a technológiai fejlődésnek, részint az új finanszírozási - érdekeltségi rendszernek köszönhetően az átlagos ápolási idő 9,8 napról alig húsz év alatt, 2012-re kvázi megfeleződött (5,17 nap).

Mindez érdemben csökkentette az úgynevezett aktív (gyógyító, és nem ápolási célú) ágyak iránti igényt. De a 4. ábráról az is látható, hogy az utolsó nagy korrekció 2007-ben volt, és az aktív ágyak azóta inkább visszaszivárogtak, mint csökkentek.

És még valami: régebben a beteg ideje nem számított, és mi orvosok akkor voltunk nyugodtak, ha látjuk mit csinál, ha „kéznél van”. Ez is változik. Egyre több ember számára igaz, hogy az „idő pénz”, és már nem is mindenkinek szociális előrelépés kórházi körülmények közé kerülni. (A „sőt”- öt is nyugodtan hozzátehetjük…) Ráadásul a kórházi fertőzésekről is furcsákat hallunk, egyszóval: egyre kisebb az elemi vágy, hogy kórházba kerüljünk. Ezért egyre többen kérdezik, miért is kell egy kivizsgáláshoz befeküdni? Vagy a rendszeres vércukorméréshez, labor kontrollhoz kötött infúziós kezeléshez miért is kell bent aludni? Arra való a nappali kórház. És nemcsak vidéken.
.

A kórházbezárás nem elvesz a betegektől, hanem ad

Ha így rövidül az ápolási idő, ennyi kórházi ellátás kiváltható, akkor mi következik mindebből? Két dolog.
Az egyik, hogy nem kell ennyi kórházi ágy, illetve a „klasszikus” kórházra van egyre kevésbé szükség. Ehelyett kellenek sokszakmás, 365X24 órában felvételes báziskórházak, kellenek szakkórházak, emellett rehabilitációs intézmények és egészségügyi ellátást is nyújtó ápolási otthonok. Erre mind szükség van, de kórházi ágy, (különösen aktív kórházi ágy) egyre kevesebb kell. Persze, nem lehet csak a kórházügyben, önmagában rendet rakni, az egész ellátórendszer feladatát, az egyes szintek kompetenciáját és kapacitásait kell átrendezni, azaz a kórházi rendszert és a járóbeteg-ellátást, valamint az újra értelmezett alapellátást együtt kell kezelni. És persze mindebbe beleértve az ápolási rendszerek és az egyének képzését, képességfejlesztését is. Valahogy úgy, ahogy a 3. ábra mutatja.

A 365X24 órában felvételes báziskórházak rendszere még egy dolog miatt fontos: segít különválasztani a sürgősségi ellátást nyújtó intézményrendszert az úgynevezett elektív, azaz csak tervezett ellátásokat nyújtó intézményektől. Korszerű, egységes minőségű és költséghatékony ellátás csak ebben az esetben garantálható. Hagyományosan minden kórház részt vesz az ügyeleti rendszerben, ki így, ki úgy, de legalább a saját betegeit minden kórház visszavárta a „garanciás” időben. Ma már lehetetlen az ország 130-140 kórházában a kor színvonalának megfelelően azonos felszereltségben, az összes korszerű háttérdiagnosztikai szolgálatokkal, és főleg 3 műszakban dolgozó munkaerővel ellátva biztosítani az azonos szakmai színvonalú ügyeleti ellátást. Ezért kell különválasztani a kétféle rendszert: az egyik éjjel – nappal az összes korszerű képességgel várja a betegeket, a másikban viszont csak tervezett ellátást nyújt, de azt üzemszerű, költséghatékony, szigo­rúan szabályozott működéssel. Oda nem lehet este beszédülni, hogy jaj, valami baj van…
A másik: el kell tudni magyarázni, el kell fogadtatni, meg kell értetni, hogy az egynapos sebészet, a nappali kórház nem elvesz a betegtől, nem a „rendes” kórházi ellátás olcsó pótléka, nem arról van szó, hogy a kisembereknek csak ennyi jut a Tb-től, hanem ez egy jobb minőségű, kisebb megterhelésű, jobb esztétikai eredményű, korszerű ellátási forma. És főleg: igaz ez akkor is, ha ezt nem a megyeszékely nagykórházában, hanem egy kistérségi járóbeteg-központban nyújtják… Ezt persze már lassan tudjuk és értjük, de ha netalán a mi málló vakolatú, orvos- és nővérhiányos kórházunkat akarják ápolási otthonná, vagy ambuláns központtá alakítani, akkor pártfüggetlen élőláncot szervezünk, és nem, nem soha! De a kétkedők számára lenne egy kérdésem: hány százaléka folyik egynapos sebészetként a műtéteknek az OEP által finanszírozott kórházakban, és hány a magánkórházakban? Nem hinném, hogy akinek pénze van, az azért megy a magánellátásba, hogy az olcsó rosszabbat válassza...
Magyarországnak talán még soha nem volt ilyen jól, hatékonyan kommunikáló, a céljait a közgondolkodásba átültetni tudó kormánya. Akkor használni kellene ezt a képességet, apparátust erre is! A Habony művek hitelesen el tudná mondani, hogy Magyarország számára két valós veszély van: az egyik a migránsok, a másik a felesleges kórházi ágy.

Nem szuperkórházat, hanem bázis-kórházat!

A kórházak „fejlődéstörténetében” leírtak alapján egyértelmű, hogy nem presztízs-beruházású szuperkórházat kell építeni, hanem egységes elvek szerint kell megszervezni az egészségügyi ellátást országosan, beleértve a fővárost is. A mondás régi, de a megvalósítás mindig elakadt valahol. 2010 előtt a Fővárosban az osztott tulajdonviszony volt a rendrakás fő akadálya, ez már öt éve elhárult…
De tényleg: nem (egy) szuperkórház, hanem bázis-kórházak hálózata kell, és térségi – nem pedig fővárosi – szemléletben. Azért használom a bázis-kórház kifejezést, mert nem elvárható, hogy a gyűlölt Molnár Lajos – Gyurcsány kormány időszak szóhasználatát (súlyponti kórház) vegye át a jelenlegei kormány. (Érjük be azzal, hogy az államtitkárság azokhoz az ellátás-szervezési elvekhez tér vissza, és ez a fontosabb!)
A feladat tehát: Ki kellene végre jelölni azt az alapkórház hálózatot, ami egyenletes hozzáféréssel biztosítja az ország területén a sürgősségi ellátást és a korszerű, eszköz- és műszerigényes, kórházi kezelést igénylő ellátásokat. Ezt célozta Molnár Lajos projektjében a súlyponti kórházak rendszere, és ezért volt jó az, hogy a súlyponti kórházak kijelölésénél nem az alkalmassági, hanem az elérhetőségi szempontok domináltak. Igen, a karcagi, fehérgyarmati, vagy sátoraljaújhelyi kórház alkalmatlan volt a súlyponti szerepre. De a térképre nézve egyértelmű, hogy szükség lenne arra, hogy alkalmas legyen, hiszen pl. a Szolnok – Eger – Debrecen – Berettyóújfalu – Békéscsaba ötszögön belül nincs „igazi” kórház. És amíg a Szolnok – Debrecen táv 130 km, addig Békéscsabától 18 km-re van a gyulai kórház… Karcagra tehát szükség lenne.
Át kell tehát alakítani az ellátórendszert, és ennek minimum két feltétele van.
.

Tartós fejlesztéspolitika kell

Igaza van a FIDESZ-nek: ennyi pénz, több mint 500 milliárd Ft ennyi idő alatt még soha nem volt az ellátórendszer fejlesztésére. Ez jó. A baj az, hogy nem elég jól költöttük el.
Nem volt egy Master terv, nem volt globális vízió, a pénz pedig költődött, ahogy.
A fejlesztés fő irányainak kijelölése még a 2007-2014-es ciklus előtt történt, tehát magát a pénzt az ország számára erre a célra az első Gyurcsány kormány szerezte meg. Ekkor – értelemszerűen – a fejlesztési alapirányok, célok, és az ehhez rendelt források lettek meghatározva, nem a konkrét fejlesztési helyek, nyertesek. 2007-ben fontos döntés volt a súlyponti kórházak kijelölése, de a folyamat itt sajnos véget is ért. A Molnár – Horváth időszakban a biztosítási reform –vizitdíj körüli huzavona kötötte le az erőket, majd a népszavazás után új kormány jött. Mint ESKI főigazgató próbáltam felhívni a figyelmet arra, hogy ahhoz, hogy a súlyponti kórházak tényleg azok legyenek, ahhoz meg kellene határozni a súlyponti kórházak kritériumrendszerét, és az EU forrásokat (legalább részben) ennek elérésre kellene fordítani. Nem voltak nyitott fülek a közelben. Egy ilyen javaslatom itt olvasható. (A javaslat a szakmai tartalmat tekintve példa jellegű, a meghatározni kívánt dimenziókat szemlélteti, a konkrét paramétereket széleskörű szakmai egyeztetésekkel kellett volna meghatározni.)
Miután a súlyponti kritériumok nem lettek meghatározva, nem lett mindehhez fejlesztési pénz rendelve, 2010-ben az egész ment a feledés rossztékony homályába. Új, globális fejlesztési koncepció nem született – a Semmelweis terv színvonalas megalapozó dokumentumnak tekinthető, konkrét fejlesztési munkaalapnak nem –, így maradt a kapcsolati tőkére alapozott helyi érdekű, rendszerszemlélet nélküli fejlesztéspolitika. Írtam, hogy Békéscsaba – Gyula távolság 18 km, és Békéscsaba –Orosháza 40 km, Orosháza – Hódmezővásárhely 32 km. Meglepő kórház-sűrűség… A négy intézmény fejlesztésére 2010 után húszmilliárd forintot költöttek. Az egyes intézmények szempontjából az egyes a fejlesztések akár védhetők, akár értelmesek is, de a térségnek nem volt egy egységes fejlesztési terve, ami profilírozza az egyes intézményeket, kijelöli a hosszútávú feladatukat, a feladatmegosztást és az egymáshoz való viszonyukat. Ehelyett minden kórház kapott, amit szerezni tudott. A legtöbb pénzt (8,6 milliárd) a békéscsabai kórház kapta, de közel ennyi került Gyulára, ahol mintegy 7 milliárd Ft értékű fejlesztés történt. Ebből a legnagyobb, 5 milliárd feletti tétel a tömbösítés (ez jó), és még jelentős az onkológiai fejlesztés is. Az orosházi kórház szerény 800 milliót kapott. Ha valaki azt hiszi, hogy ez az aktív ellátás kivezetését, átalakítását célozza, az téved: sürgősségi betegellátó osztály (SBO) fejlesztésre is költöttek. Miután térségi koncepció nélkül ment el ez a 20 milliárd, könnyen lehet, hogy a következő fázisban frissen felújított kórházakat kell bezárni, vagy újonnan felszerelt intenzív osztályt fognak ápolási otthonná alakítani… Mindenesetre megnyugtató, hogy 2016. április 1-jével összevonták a Békés Megyei Pándy Kálmán Kórházat  a békéscsabai Dr. Réthy Pál Kórházzal. Ez talán véget vet a vetélkedő fejlesztésnek, de kérdés, hogy ez eldönti-e a fejlesztési irányokat… Van persze megfelelő ellenpélda is: a második „kórház-sűrű” megye, Veszprém-megye a centralizációs és feladat-megosztási koncepció mentén költötte a pénzt, több kórházból kivezetve az aktív fekvőbeteg ellátást. (Várpalota, Zirc).
A lényeg: nem az egyes intézményeket kell korszerűsíteni, hanem egy térség egészségügyi ellátórendszerét kell egy központi intézmény köré felépíteni, beleértve a járóbeteg-ellátást is. Ezért baj, hogy bármilyen hatás nélkül az enyészetté vált a súlyponti kórházak rendszere, és ezért még nagyobb baj az, hogy más néven se lett kijelölve ez a bázis-hálózat.
Ez a vita zajlik ma a fővárosban, illetve ennek a szemléletnek a hiányának az eredménye a szuperkórházazás. (Született már 2005-ben is térségi szemléletet sürgető munkaanyag a központi régióra, de az akkori politika sem tudta/merte felvállalni.)
.

A politika ne egye meg a szakmapolitikát, a szakmaiságot, de vigye el a balhét, amit kell

Ugye emlékszünk a történetre. Az egészségügy reformjáról még szó se volt, de már nőtt az elégedetlenség az egészségügyi ellátással szemben, az egészségügy kezdett a közbeszéd fősodrába kerülni. Mérte ezt a FIDESZ is, ezért a frakciógyűlés (mint legfőbb szakmai testület) eldöntötte, hogy szuperkórházat kap a nép húsvéti ajándékként, hogy lenyugodjanak a kedélyek. Rogán jelentette be mindezt sugárzó arccal. A szuperkórház helyével, feladatával kapcsolatban élénk vita bontakozott ki, sorban szólaltak meg az egészségügyi stratégiai tervezés nagy öregjei: Pokorni Zoltán, Tarlós István, Varga Mihály stb., csak az egészségügyi államtitkárságban volt akkor annyi önuralom, hogy nem beszélt bele a dologba. A helyszínnel kapcsolatban abszurdabbnál abszurdabb ötletek merültek fel, többek között az erre a célra építészetileg teljesen alkalmatlan OPNI-t akarták újranyitni szuperkórházként. (Csattanós válasznak gondolták ezt Molnár Lajosnak…) Később Ónodi Szűcs Zoltán próbált meg jó irányban szakmai alapon ebbe beleszólni: hogy nem is egy szuperkórház kell, hanem centrumok, ráadásul abból is inkább négy, mint három.
Közben kiszivárogtak részletek. Hogy mégsem a János legyen a budai (egyetértek), hanem az Etele téren épüljön egy új szuper. 900 méterre a Szent Imre kórháztól, mely utóbbi igen közel áll a kiemelt kórházi status nem ismert kritériumaihoz: traumatológia és MRI kellene csupán. Az MR „bunker” is kész, csak készülék kellene, és a traumatológiához szükséges új szárnyhoz is megvan a kijelölt, betervezett hely, de valójában megoldható lenne a jelen kubatúrában is, a krónikus/ápolási funkciók leadásával. 15-20 milliárdból olyan szuperkóházat lehetne belőle csinálni, hogy csak na! (Vagy az a baj, hogy túl olcsó? Nincs elég beton, beszállítás, százalék?).
Azóta is naponta új hír, új szereplő, mindenki belebeszél, ötletel. Ráadásul közben egyes hagyományosan autoriter szereplők (egyetemek és egyházak) „önmozgása” megint messzebb vitt egy egységes térségi személettel kialakított egészségügytől. Elég a Semmelweis Egyetem Korányi projektjére gondolni, ahol máig nem tudták belakni a 12-13 milliárdos beruházást, mert nem volt előre kitalálva, hivatalosan is eldöntve, hogy ki, milyen ellátási területtel, milyen finanszírozással költözik oda. Így aztán ma is félig üresen áll. Ilyen gazdagok vagyunk, hogy már nemcsak a régi épületeink üresek, de a frissen épültek is? Új hír, hogy miközben megy a vita a Főváros ellátásról, addig az Irgalmas rendi kórház is kilobbizott magának fejlesztést, mert az egyházak ugye nem tartoznak az állami rendszerbe.
Közben (mert sajnos még nem végül) június 4-i keltezéssel megjelent a kormány­határozat, ami (többek között) a budai szuperkórház helyét Kelenföldön határozta meg, közelebbi helymegjelölés nélkül. Másnap jött a legújabb hír: ja, bocs, de most jöttünk rá, hogy a Déli pályaudvart is megszüntetjük, ezért bővül a Kelenföldi, kell a hely az Etele téren. A szuperkórház választhat: fekszik a sínekre, vagy megy a virágpiacra. (Két meg­jegyzés. Egyik: a virágpiac eddig a temetők melléküzemága volt, nem a kórházaké. Reméljük nincs áthallás. A másik: a virágpiac nem Kelenföldön van, bár tudom, hogy a kormányhatározat csak bizonyos esetekben számít.). De az ötletelésnek nincs vége, a legújabb: alagutat fúrunk a János és a Kútvölgyi közé. Ez bizonyosan megoldja annak a közlekedését, aki metróval jön, de se a Városmajor utca ettől nem lesz járhatóbb, se a Hűvösvölgyi délután... És egyáltalán….
És ami a szörnyűbb: szegény Lázárból a napokban csak kihúzták azt a mondatot a kor­mányinfón, hogy „nem lesz kórházbezárás”, és Ónodi Szűcs Zoltán is az ATV-ben sarokba szorítva megtette azt az állítást, hogy „a fővárosban nem változik se az ágyak száma, se a szakorvosi órák száma”. Megnyugodhatunk. De akkor mi változik? Pici összeköltözés, „telephely optimalizálás”, de minden marad a régiben? Ha nem csökken a kórházi kapaci­tás és nem bővül ezzel együtt a járóbeteg-ellátás kapacitása és kompetenciája, nem bővül az ápolás, akkor: sok hűhó semmiért a látványpékségben.
A napokban a Jobbik is megszólalt: megvédte a János pavilonrendszerét és követelte a Péterfy „megmentését”. Úgy tűnik, az ésszerűsítés megakadályozása, a kórházreform szétzilálása, a politikai haszonszerzés eredményes: az új bejelentés szerint a Péterfy Sándor utcai épületben megmaradna többek között az onkológia is, ami korszerűen és eredményesen csak a társszakmák és a diagnosztika magas szintű működése esetén művelhető. Az onkológia tudniillik – ha nem hospice jellegű ellátásról van szó – kiemelt centrumba való tevékenység. És persze: mindenki nyugodjon meg, mindez csak 2020-2022 körül, addig marad minden a régiben. Nem marad, mert nem bírja ki addig. A nem­zetközi tendenciák, a globális munkaerőhiány miatt egyszerűen lehetetlen ennyi ellátási ponton a szükséges egészségügyi szakszemélyzetet, illetve a korszerű ellátási feltétele­ket biztosítani. Marad az, ami elől menekülünk: sok - sok kórházi egység, kevés, lestra­pált, fáradt személyzettel, hiányos felszereléssel… Amint írtam: követni kell a technoló­giai fejlődést, és a jobb, korszerűbb járóbetegellátás felé kell elmozdítani az ellátás súlypontját.
A Péterfy Sándor utcai kórházért a Főigazgató mellett a betegek is kiálltak: élőlánc, mécses-gyújtás, molinó. A fő érv: nem adjuk a Forradalom Kórházát! Ha ez érv egy ellátás-szervezési vitában (és érv…), akkor mindennek vége, és csak egy megoldást látok: a Péterfyt át kell adni fenntartásra Schmidt Máriának vagy az ’56-os intézetnek…

De tényleg nem irigylem azt, aki ma reformot csinál, hiszen a saját környezete, saját pártja által generált demagógiával kell szembemennie, kezdve az „Az egészség nem üzlet” óriásplakáttal, a vizitíjas népszavazás által keltett irreális elvárásokon át a „Rendbetesszük az egészségügyet” kampány szlogenig bezárólag.
Tudom, emiatt most sokan utálni fognak, hogy pont az Ő kórházukat akarom bezáratni. Nem. A Péterfyvel amúgy semmi bajom, egy rendben levő kórház. De így járt, rosszkor van rossz helyen... Engem egyébként nem a kórházbezárás tesz boldoggá, az ösztönéletem rendben, de tudok reálisan választani a jelenlegi rendszer toldozott - foltozott nyekergő és széteső fenntartása és egy korszerűbb egészségügy között. Működőképes, biztonságos ellátást nyújtó egészségügyet szeretnék, azt meg nem lehet ennyi ellátási ponton, ilyen párhuzamos és inadekvát kapacitások mellett garantálni. A pénz is kevés, de orvos, nővér bizonyosan nincs annyi, ami ennyi telephely szakmailag megfelelő működtetéséhez kell. A gazdaságos üzemméret sem érhető így el, és főleg a megfelelő gyakorlathoz, rutinhoz szükséges megfelelő esetszám nem biztosítható ilyen töredezett rendszerben. (Tényleg ott akarja magát operáltatni, ahol az adott műtétből évi ötöt végeznek, csak azért, mert ott született és közel van?)
.

Mit kellene tenni?

Igen, örülök annak, hogy 6 év tétlenség után végre tenni akar valamit a kormány, és az alapirányjó. Ennek az írásnak a célja nem a reform ellehetetlenítése, hanem támogatása, jobbá tétele.
Lelkesedésem az alábbi kiegészítésekkel értendő.

1.     Kellene egy nyilvános, megvitatható program

Meg kellene végre mondani, hogy mi a reform-folyamat célja, milyen a célmodell, amihez készülnek a ki-ki kerülő puzzle elemek. Ebben a ciklusban még az olyan alapvető változások is suttyomban mennek végre, mint hogy felszámolják a társadalombiztosítást és NHS (vagy inkább a kádári egészségügy ráncfelvarrása?) típusú egészségügyi rendszerre állunk át. Mert meggyőződésem, hogy nem igaz az, hogy ad hoc ötletekkel véletlenül sodródunk, a folyamatok igenis tudatosak, csak nem mondják meg nekünk a célt, és eldugják a térképet. Kellene egy nyilvános program, amit meg lehet vitatni, amihez lehet viszonyulni. Elképzelhető, hogy a mostani lépések akár levezethetők a Semmelweis tervből, de akkor azt kell aktualizálni, részletezni. De ki kell állni, el kell mondani, és meg kell vitatni.

2.     A politika szálljon ki a buliból

A politika hagyja az államtitkárságot dolgozni, és ne beszéljen bele állandóan. A politika dolga ebben a források biztosítása, és a szükségszerűen bekövetkező balhé bevállalása, az egész folyamat kommunikálása. (Az államtitkárság viszont álljon szóba a szakmával.)

3.     Nem főváros, és nem kórházügy

Amint írtam: nem a főváros egészségügyi rendszerét kell kitalálni, hanem az egész országban egységes, regionális szemléletben kell átalakítani az egészségügyet. (Vidéken nagyobb a rend, ezért most tényleg a Főváros következik.) Tehát nem a kórházügyet kell rendbe tenni, újratervezni, hanem az ellátórendszert egyben: az egyes ellátási szintek, típusok (kórház, rendelőintézet, alapellátás) arányát, egymáshoz való viszonyát és főleg mindehhez az egyes szintek kompetenciáját, azaz tevékenységi szintjét kell összerendezetten átalakítani. A kórházügy csak a járóbeteg-ellátás és az alapellátás megerősítése esetén alakítható át eredményesen. Vidéken erre jó alapot nyújt az előző ciklusban uniós forrásból épült kistérségi járóbeteg-központok rendszere. Tudjuk, hogy az alapellátásjelenlegi modellje belátható időn belül összeomlik (ma is közel félmillió ember él tartósan háziorvos nélkül), és a reális új modell, a csoportpraxis eleve más feladatmegosztást kíván, hiszen több feladatot vállal magára, mint a mai háziorvosi rendszer.
De ha már főváros: akkor se főváros, hanem a központi régió. Tehát a központi régió egészére kell kijelölni a báziskórházakat, és ezen belül kell négyet kiemelt centrummá (politikai nevén: szuperkórházzá) tenni. A központi régióban várhatóan az alábbi kórházakat kell báziskórházzá tenni. Budapesten: Szent Imre kórház, mint szuperkórház, az Észak-budai Szuperkórház, a Honvédkórház, az Uzsoki és az Országos Idegtudományi Intézet összevonásából előálló kórház, a Bajcsy Kórház, a Délpesti kórház, és végül a Nagyvárad téri szuperkórház. Ez 7 kórház a Fővárosban, és amíg nincs kész az Észak-budai centrum, addig nem szabad visszafejleszteni, bezárni a Jánost. Pest megye ellátásába besegít a Bajcsy és a Délpesti kórház, és biztos, hogy alap-kórházzá kell tenni a kistarcsai Flór Ferenc kórházat és a váci kórházat. Megvitatható még Cegléd. A központi régióban ez 9-10 kórház, ami 3 millió ember folyamatos ellátását biztosítja.

4.     Nem önmagában az ellátórendszer reformja, hanem összehangolt globális reform a kancellária rendszer kapcsán

Arról is írtam fentebb, hogy az igazságos hozzáférésű, biztonságos ellátást nyújtó kórház-rendszer kialakításához nem a csúcsintézményeket, centrumokat (új néven szuperkórházakat) kell kijelölni, hanem a bázis-intézményeket (lánykori néven: súlyponti kórház), melyek az egész országban biztosítják a folyamatos, széles spektrumú ellátást. Ami a fontosabb: a báziskórházak rendszerét össze kellene kötni a kancellária rendszerrel. A kancellária rendszernek eleve a neve is rossz: normális megközelítésben nem revizor, kiadás-nyirbálási cenzor, hanem egy terület (terület, és nem kórházhalmaz!) ellátás-szervezési igazgatója. Az lenne értelmes és hasznos, ha az Ő feladata lenne a terület ellátásának megszervezése, és ehhez kapacitás-szabályozási és „TVK gazdálkodási”, azaz forrásallokációs jogosítványokkal is rendelkezne.
Az alapelv: egy bázis-kórház = egy ellátás-szervezési egység = egy igazgatóság (kancellár). Tehát: az egyes báziskórházak köré ki kell jelölni az „alá” tartozó társintézményeket – beleértve az alapellátást – és a hozzá tartozó ellátási területet. Ez így egy ellátás-szervezési egység. Ez országosan kb. 35-40 ellátás-szervezési egységet jelent, és egy területhez így 250.000-300.000 ember tartozna, ami a kiemelt és ritka nagykockázatok kivételével már megfelelő méret egy kockázatközösség kialakítására is. (Nem biztosításról, hanem ellátásgazdálkodási egységről beszélek.)
Meg kell tudni mondani azt, hogy egy ellátás-szervezési területnek milyen ellátási képességekkel és elérési normákkal kell rendelkeznie, és ehhez kell hozzárendelni a terület finanszírozását. Ebből az összegből gazdálkodva szervezi meg az ellátás-szervezési igazgató az adott terület ellátórendszerének szerkezetét, az egyes egységek feladatát, a terület prevenciós programjait.
Mindez működhetne „ellátás-gazdálkodó” nonprofit GT-ként is. A nagy levegővétel az lenne, ha el lehetne jutni oda – hogy mint régen az úgynevezett Irányított Betegellátási Rendszerben (IBR) – az ellátás-szervező nem OEP finanszírozási kvótákat kap, amivel szabadon gazdálkodik, hanem az ellátás-szervezési területen élők (azaz az ellátandó személyek) után fejkvóta alapján kap bevételt. A térség szabad kezet kap a belső erőforrás-elosztásra – szabályozásra, („belül” nem kötelező pl a HBCs alapú elszámolás), és eldöntheti, hogy mi az, amit saját ellátórendszerével saját maga nyújt, és mi az, amit külső szolgáltatótól vásárol. Ha okosan – jól működnek, eredményes prevenciós munkát végeznek, akkor ennek haszna, megtakarítása ott, helyben marad. (A többlet prevenció eddig helyi költség és OEP haszon volt…) A megtakarításból lehet érdekeltségi rendszereket (premizálás) működtetni, fejlesztéseket és egészségfejlesztési programokat finanszírozni. Egy ilyen szervezet már tényleg érdekelt a valós ellenőrzésben, minőségbiztosítási rendszerek működtetésében, hiszen a „hiba” költségét ő viseli. Valójában mindez akár levezethető a Semmelweis terv homályos utalásaiból, tehát kormánykonform, echte Fideszes ötlet. Akkor meg hajrá, meg kellene csinálni!
.

Összegzés-féle

Van esély arra, hogy az egészségügy átalakítása 10 év után ismét egy aktívabb szakaszba ér. Az orvostudomány, a technológia fejlődése miatt ez elkerülhetetlen, de az átalakítást, a feladat és hatáskör átrendezését követeli az egyre nyomasztóbb szakemberhiány is.
Az átalakítás egyes kiderült részletei akár üdvözölhetők is, de egyes elemek kiragadott látványfejlesztése helyett ki kellene állni egy komplex programmal, amiben lényegesen kevesebb, de jól felszerelt, éjjel-nappal elérhető kórház biztosítja a szükséges „súlyos” ellátást, az ellátási események zömét a járóbeteg-ellátásba viszi, és egészségük megtartásában érdekeltté tett partnerré teszi a betegeket. Ehhez új szervezeti és finanszírozási modellt kell találni. Ennek jó alapja lehet az, ha a bevezetni kívánt kancellári rendszer nem spórológépként működik, hanem egy terület ellátás-gazdálkodásáért felelős szervezetként, ami megteremti a szereplők érdekeltségét a célszerű működésben, magatartásban.


[1] http://www.tudomanytortenet.hu/tankonyvek/a_kozegeszsegugy_tortenete/?kat=43&id=435

2 megjegyzés:

  1. Kedves Gyula! Köszi ezt az írományt, ez igen fontos blogbejegyzés... két dimenziója foglalkoztat, de nem tudnám ilyen mélyen kifejteni: a) lehet, hogy a kórházügy nem megy tágabb kontextusba helyezés nélkül (arra gondolok, hogy: a "hol legyen a beteg" és a "hol gyógyuljon a beteg" és akkor ha nem a kórházban, akkor "ki legyen a gyógyító", és akkor "mitől is -- ettől és attól is?? -- gyógyuljon a beteg" azaz jelentkezik itt néhány és még ennél is több egymással igen szorosan összefüggő és csak együtt megválaszolható kérdés) b) a legjobban a család/otthon gyógyításbeli szerep-együttese érdekel, egyrészt mert itt, ebben a szegmensben hatalmas erő van .. másrészt, mert a politika megint elkezdte ezt dolgot (legalábbis nekem!) nem annyira tetsző módon, kizárólag a felelősség oldaláról birizgálni ...

    VálaszTörlés
    Válaszok
    1. Hogy mennyire egyetértünk, álljon itt egy részlet a készülő "tudományos" cikkemből:
      Az igazságos hozzáférést biztosító egészségügy fenntartható fejlődésének egyik feltétele a hagyományos biomedikális szemlélet leváltása. Jelszó szintjén ezzel mindenki egyetért, de az, hogy mindez valósággá, napi gyakorlattá váljon, szemléletváltást követel úgy az ellátóktól, mint a betegektől. Az ellátók gondolkodásának abba az irányba kel elmozdulnia, hogy a beteg nem a gyógyítás tárgya, „munkadarabja”, hanem az orvos partnere a gyógyításban, akinek dolga, felelőssége van az egészségében. Ugyanakkor az egészségügy, az ellátók feladata ennek a betegoldali felelősségnek a megérttetése, illetve a betegnek a saját egészsége érdekében tett erőfeszítéseinek irányítása, támogatása. Szintén az egészségügy, az egészségpolitika feladata annak felismerése, hogy a biomedikális szemlélet fenntartása nemcsak etikai, igazságossági oldalról lehetetlen, hanem közgazdaságilag: szolgáltatási és forrásoldalról is. Az orvostudomány és a technológia olyan ütemben és mértékben fejlődik, hogy ha az egészségügy továbbrais saját kizárólagos feladatának tekinti a gyógyítást, és a gyógyítási tér nem tolódik el az egészségügy felől a beteg felé, akkor az ellátórendszer összeomlik a ránehezedő súly alatt. A jövő egészségügyében a beteg saját egészsége menedzserévé válik, akinek aktív teendője és (etikai, anyagi) felelőssége van az egészségével kapcsolatban. A jövő a tájékozott, egészség- és jogtudatos fogyasztói magatartás erősödésén alapul.

      Törlés