Búcsú a jó öreg háziorvostól

Végre már az utcán van amit a szakmában régóta mondunk: a háziorvosi rendszerünk fenntarthatatlan. „Lassacskán eltűnnek a háziorvosok”címmel írt tegnap is a WebORVOS, a NOL cikkének címe szerint „A magyarok felének nem lesz háziorvosa 2025-re”, és az ombudsmanhoz fordult a Rezidensek és Szakorvosok Szakszervezete, hogy az alapvető jogok biztosa igazolja állításukat, ami szerint Magyarország nem képes polgárainak garantálni a testi-lelki egészséghez való jogot, mert már most 259 háziorvosi praxis tartósan betöltetlen, így több mint 400 ezer ember alapellátása megoldatlan. Igen, ezek a jóslatok megalapozottak. És a 259 árván maradt praxis még csak a kezdet, 10-15 éven belül valóban akár a települések a fele maradhat háziorvos nélkül, annyira kihalófélben van ez a szakma. A ma működő háziorvosok több mint 40%-a már 2014-ben 60 év feletti volt. Közel 2500 háziorvos 60 év feletti, és ebből több mint 600 a 70 évet is átlépte… 

Az ábra jól mutatja, hogy 4 év alatt mennyit öregedett a szakma, és hogy mennyire nincs utánpótlás. Ha a külföldi elszívó hatást is figyelembe vesszük, akkor egyértelmű, hogy az évente belépő kb. 100 háziorvosi rezidens nem fogja tudni pótolni az elöregedés miatti kiesést. És még az is lehet, hogy nagyon jól fog dolgozni a Kormány, megbecsüli a háziorvosokat, és így nem 2000-el, csak 1500-al csökken a háziorvosok száma. Ez messze nem a fele a jelenlegi 6500-as háziorvosi számnak, tehát 10 éves távon kb. harmadával, negyedével csökkenhet a háziorvosok száma. De gondoljuk végig: ha Budapesten kiesik egy praxis, attól a Budapest nevű település még nem lesz ellátatlan. De ha egy faluban zár be az egyetlen doktorbácsi rendelője, ott jó eséllyel nincs tovább. És amiről nem beszélünk: az elszegényedett vidék életminősége sem teszi vonzóvá a falut, így a városi üres állás könnyebben talál gazdára. Mindezek alapján sajnos tényleg nem riogatás, hogy változás nélkül a 2809 község fele orvos nélkül marad.

Lehet persze azt mondani, hogy ha a szakemberek szerint egy nemzet egészségi állapotában az alapellátás teljeskörű elérhetősége a legfontosabb, akkor tessék erre többet költeni! Hiszen a „több pénz” itt még a számtanpéldában értelmezhető mennyiség lenne, és ugye van az a (kellően sok) pénz, ami kompenzálja a kistelepülések kulturális hátrányait. Rossz hírem van: ez nem megoldás. Egyrészt, mert ha 2000 orvost kiviszünk a kórházból, rendelőintézetből a falusi praxisokba, akkor ki fog operálni, CT-t készíteni, komoly betegségeket kezelni? (És könnyeden feledkezzünk meg arról, hogy egy MR specialista radiológus vagy szívsebész professzor vajon mit tud kezdeni a falusi rutinbeteggel?) Másrészt: a hagyományos egy falu egy orvos+nővér modell nem is lehet tartós cél, mert nem korszerű, nem nyújt megfelelő beteg-biztonságot. Változik a világ, fejlődik a tudomány, új orvosi eszközök, új eljárások jelennek meg, ráadásul általában is fejlődik az ország, az infrastruktúra: lerövidülnek a távolságok. Mindez változásokat követel, mert az alapellátásban szükséges és korszerű orvosi tudás ma már nem birtokolható egy személy által, és ugyanígy a korszerű és szükséges orvos-technika (modern EKG, ultrahang stb.) nem működtethető költség-hatékonyan egyetlen orvos által. De ha arra gondolunk, hogy a korszerű szemlélet szerint mi mindent várunk el ma egy háziorvostól (a betegei gyógyításán kívül a teljes praxis átszűrése, a kiszűrt krónikus betegek gondozása, a további ellátás megszervezése, de a terület „egészségfejlesztése” is, azaz az egészségesek életmód-tanácsadása, „egészségnevelése” stb.) akkor látjuk, hogy már rég kiosztották azt a bizonyos lámpást is… Ebben a rendszerben több teher nem rakható a hagyományos háziorvosi praxisokra.

Hogy mi a megoldás? Ami a világ számos pontján. Ha egyedül nem megy, akkor meg kell próbálni együtt, csoportosan. Ezt hívják a világban csoportpraxisnak, ahol több, eltérő képesítésű - tudású orvos együtt nyújt egy „egészségházban” 10-15 ezer lakos számára emelt szintű alapellátást. A jövő egészségháza inkább hasonlít egy mini-rendelőintézetre, de nem szakrendelések vannak benne, hanem alapellátást nyújt, de emelt szinten. Ebben a modellben a szakellátásokból a „tucat”, az úgynevezett rutinellátásokat a csoportpraxis nyújtja, de miután a tucat-esetből van a legtöbb, így az ellátások zöme közelebb kerül a lakoshoz. A csoportpraxis betegeinek nem kell majd mindenért a szakrendelőbe menni, helyben megkapják a szükséges gyógyítás zömét. Egy csoportpraxisban biztosan dolgozik majd háziorvosi, gyermekgyógyász és nőgyógyász szakképesítésű orvos, de beszállhat pl. belgyógyász, sebész, fül-orr-gégész, vagy reumatológus is. És ne felejtsük: az 5-8 orvos együtt már meg tud venni olyan műszereket (komolyabb EKG, ultrahang stb.) amit közösen ki is tudnak használni. Ami nagyon fontos: a csoportpraxis része számos egészségügyi szakdolgozó, diplomás nővér, mint pl. gyógytornász, dietetikus, házi szakápolást nyújtó ápoló. A praxisban meg kell, hogy jelenjenek új, ma még nem létező szakterületek, amelyek tehermentesítik az orvosokat: ellátásszervező nővér, prevenciós nővér, „felnőtt védőnő”. Ők szervezik majd a szűréseket, gondozzák a nyilvántartásokat, elemzik a praxis lakosságának egészségi állapotát, javaslatot tesznek helyi prevenciós – szűrési és gondozási programokra. De miért is az orvosnak kell telefonálgatnia azért, hogy mikor fogadja a CT a betegét? Miért neki kell összerakni a logisztikailag is ideális „betegutat”, és leszervezni ezt? Az orvos dolga a szakmai döntés, az ellátás technikai megszervezését már rábízhatja másra. Ezekben az egészségházakban működhetnek befogadó rendelők, melyben „körjáratban” rendelhetnek szakorvosok, és a közösségi térben gyógytorna mellett elférnek az egészségfejlesztő civil programok is.  

Ezek a csoportpraxisok egyértelműen jobb minőségű ellátást tudnak nyújtani, mint a hagyományos praxisok, de nem mindent helyben, a beteg lakóhelyén. Ez szükségszerűen konfliktusokat szül, mert az, hogy jobb lesz az ellátás, az szubjektív, de az, hogy megszűnt helyben az ellátás, az nagyonis érzékelhető. Ez a probléma ugyanakkor kezelhető és kezelendő. Először is minden csoportpraxishoz kell tartoznia egy mikrobusznak, amelyik körjáratban ingyen hozza-viszi a betegeket a települések között. Hamar ki fog derülni, hogy jobb negyedórát ingyen buszozni egy jobb ellátásért, mint helyben várni a helyettesítő vendégorvosra. Mindez nem elég: ki kell találni azt is, hogy mi lesz a település szintű egészségügyi „alap-szervizpont” a jövőben, vagyis mi az az egészségügyi ellátási minimum, amit minden telekülésen nyújtani kell. Mert kell ilyen pont, de nem feltétlenül orvosi munkahelyként. Számtalan megoldás lehetséges, mint például a települési „Egészségpont”, ami diplomás nővérek segítségével helyben végez ellátás-szervezési és prevenciós munkát. Megszervezi a beteg ellátását a praxisorvos utasításai szerint, helyi szűrési- gondozási programokat szervez beutaló-írási, időpont-foglalási jogosítvánnyal. Tudnunk kell azt is, hogy ha elkezd végre működni az e-recept rendszer, akkor ez is mentesít egy csomó felesleges, adminisztratív jellegű orvoshoz fordulástól, és az így rendelt gyógyszerek oda is kiszállíthatók, ahol esetleg patika sincs. Az „Egészségpont” lehet a csoportpraxis része is. Ezek mellett meg kell fontolni az „egészségbusz” bevezetését is, amelyik egy-egy járásban körjáratban viszi házhoz a szűrést és a szakellátás egy részét. Megoldás tehát lehetséges, de gondolkodnunk, beszélnünk kell erről, és főleg: nem elég azt mondani, hogy ott van a szomszéd faluban a szuper csoportpraxis. (A Tieteket meg elvitte a cica…)

Ami nagyon fontos: mindezt nem lehet „reform-dühhel” erőből megoldani, és nem szabad semmit lerombolni, ami létezik és jól működik. Tehát Isten ments, hogy egy egylépcsős, határnapos, kötelező áttérés legyen egy új rendszerre. A jól működő praxisokat nem szabad bántani, kolhozba kényszeríteni, a csatlakozásnak önkéntesnek kell lennie. Ösztönzők, és nem kényszerítők kellenek. Az új csoportpraxisok elsősorban, első körben ott jöhetnek létre, ahol megszűnt a hagyományos alapellátás, így a betegektől nem elveszik a megszokott ellátást, hanem valami újat, jobbat kapnak az összedőlt helyett. El kell felejteni azt, hogy kötelező egyen-rendszerekben gondolkodunk: a helyi adottságoknak megfelelő modelleket kell támogatni, ahol megfér egymás mellett a régi és az új.

Ami biztos: a jó öreg háziorvostól előbb-utóbb el kell búcsúznunk, akár akarjuk, akár nem. Akkor meg hozzunk létre valami korszerűbb, betegbarát formát.

In memoriam társadalombiztosítás – avagy Kései OEP sirató

Elöljáróban 3 állítás. 

1, A Duna továbbra is a Fekete-erdőtől a Fekete-tenger felé folyik, beleértve a magyar szakaszt is.

2, Nem most történik valami, csupán csak egy folyamat újabb, önmagában nem is jelentős állomásához értünk.

3, A nemzeti egészségügyi szolgálatok és a társadalombiztosítási rendszerek életképessége ügyében hiba lenne globális ítéletet mondani, azaz ez az írás nem általában a társadalombiztosítás magasabbrendűségről szól, hanem „az itt és most”-ról. Ráadásul arról is többször írtam, hogy a modellválasztásnál fontosabb a koherens megvalósítás, mert mindkettőre tudunk jó példát felhozni, de társadalombiztosítást nem lehet állami egészségügyi szolgálat logikával jól csinálni.

Tehát: nem most kezdődött. 2011-ben, amikor az Alkotmányt a Kerényi asztalkáira helyezett Alaptörvény váltotta fel, benyaltuk a cumit. Jól elvoltunk a Kerényi asztalának, a kutyabőrbe kötött, rendelt festményes, Kövér szignálta díszkiadásnak, a preambulum helyébe lépett Nemzeti Hitvallás múltba révedő tirádáinak gyalázásával, de Kerényi ellopta a showt: senki nem törődött a valós

tartalommal, a normaszöveggel. Páran már akkor is mondtuk, hogy nocsak, nocsak, a társadalombiztosítás – mint a szociális biztonság alapintézménye – kikerült az alaptörvényből, de ez akkor nem tűnt igazán fontosnak. A társadalombiztosítás tekintetében a következő (de még szintén nem érezhető) érdemi lépés az volt, amikor megszűnt a munkáltatói egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék. Ehelyett a munkáltató már Szociális Hozzájárulási Adót fizet. Az áttérés időpontjában ez se érdekelt senkit, nevezéktani kérdésnek tűnt. Mihályi Péter ugyan egy akkori nyilatkozatában felhívta erre a figyelmet, de inkább az utóbbi pár évben kezdett terjedni az a (nem teljesen pontos) hír, hogy Magyarországon megszűnt a társadalombiztosítás. Ez persze így nem igaz, ezzel önmagában nem is változott meg semmi, de ez a változás jogvesztéssel jár, mert szabad kezet ad a mindenkori parlamenti többségnek a források pakolgatásához.

Közben érdemi, az államosítás, az állami egészségügyi rendszer kialakításának irányába mutató változások történtek az ellátórendszer tulajdonviszonyában, irányításában is. Az addig önálló, dekoncentrált államigazgatási szervként működő ÁNTSZ szétdarabolódott, és a megyei szint a helyi közigazgatáshoz, a Megyei Tanács VB Közig Hivatalához került. (Alatta, felette maradt az ÁNTSZ. Kb., mint amikor egy egységesen működő 3 emeletes társasház második emeletét egyszercsak államosítják és kiveszik a társasház kezeléséből…) De megkezdődött az intézmények államosítása is: az önkormányzati kórházak állami fenntartásba kerültek, és hozzácsapták még a nagyobb önálló rendelőintézetek egy részét is. Közben létrejött az egészségügyi szoftKLIK, a GYEMSZI, illetve jogutódja, az AEEK. Ismét egy lépés az állami egészségügyi szolgálat felé, de nem tudni milyen céllal, és rövidtávon érdemi eredmény, változás nélkül.

.

Tehát oldalazunk az állami (bocsánat: Nemzeti) egészségügyi szolgálat felé.

De mint írtam, nem most kezdődött, és nincs is még vége. A „valódi” társadalombiztosítás egyik fontos alapelvét, az önkormányzatiságot, a járulékfizetők kontrollját a társadalombiztosítás felett, még az első FIDESZ kormány szüntette meg. Az Alaptörvénytelenítés és az intézményi államosítás után itt az újabb lépés: megszűnik az Országos Egészségbiztosítás Pénztár és a Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóság. Tudom, nyugi, most se történik semmi. A változás nyertesei a tábla- és névjegykártya gyárosok lesznek, hiszen vélhetően marad minden – tehát az OEP is – a helyén, csak a táblák lesznek lecserélve az ajtókon. Illetve még annyi, hogy a helybenmaradó vándorlás közben elvész 80%-nyi bér, vagy ennek megfelelő mennyiségű ember. De tényleges változások csak később, és (okosan) nem is egy lépcsőben, láthatatlanul jönnek majd.

Ha valaki megkérdezi tőlem, hogy „És akkor Nálatok, Magyarországon milyen egészségügyi rendszer van?” azt válaszolom, hogy fogalmam sincs, illetve kategorizálhatatlan, mint a térség (főleg tőlünk délebbre levő) államaiban. Ami biztos: ez már nem társadalombiztosítás, de még nem is állami egészségügyi szolgálat.

Összeszedem azokat az okokat, amiért mindez nem örömteli.
.

Nem illik

Nem illik egy ország meghatározó nagyrendszerében (egészségügy, nyugdíj) ilyen (hosszú távon) alapvető változásokat suttyomban csinálni. Ki kell állni, meg kell mondani, és főleg: előtte meg kell beszélni. Hogy miért kell, miért jó, mit nyerünk ha igen, mit, ha nem, és mit vesztünk, ha igen, mit ha nem, és egyáltalán: akarjuk-e?
 .

Történetei okok

A társadalombiztosítás fenntartásának egyik fontos indoka nem szakmai, hanem historikus - érzelmi: ez következik a magyar kulturális –társadalmi hagyományokból. Tudom, hogy ez nem szakmai érv, de ha a kormány retorikájában ez általában egy fontos elem, akkor tessenek itt is eszerint gondolkodni. Magyarország volt a második állam, amelyik 1891-ben törvényi kötelezettségként vezette be a bismarcki társadalombiztosítást. (1891. évi XIV., „Az ipari és gyári alkalmazottaknak betegség esetén való segélyezéséről” szóló törvénycikk. ) A két világháború között Magyarországon fejlett, független, többintézményes társadalombiztosítás működött (OTI, OTBA MABI stb.), és a társadalombiztosítás olyan mélyen beégett a köztudatba, hogy formálisan még a szocializmus alatt is tovább élt. Talán nem mindenkinek ugrik be, hogy az ismert és még ma is használt SZTK elnevezés a Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központjának volt a rövidítése. Az igazsághoz hozzátartozik, hogy az 1972. évi egészségügyi törvény után 1989-ig a társadalombiztosítás hatásköre csak a pénzbeli ellátásokra (nyugdíj, táppénz, családi pótlék) korlátozódott, a természetbeni ellátásokat (gyógyító ellátások + gyógyszer stb.) a megyei kormányhivatalok elődjének tekinthető tanácsrendszer felügyelte és finanszírozta. 1990-ben természetes, nagy társadalmi támogatottságú lépés volt a társadalombiztosítás rehabilitálása, ezt követte 1993-ban az önálló, saját önkormányzattal rendelkező egészségbiztosítás kialakulása.
 .

A „járni jár, de nem jut” elv kormányprogrammá emelése

A társadalombiztosítás lényeges alapelve, hogy a társadalombiztosítás is biztosítás, azaz meghatározott járulék (biztosítási díj) fizetési kötelezettségem van, és ezért meghatározott pénzbeli és természetbeni ellátás JÁR nekem. Az adóalapú rendszerekben nincs ilyen kötelezettség, nincs szerzett jog: a költségvetés az általános bevételeit fordítja arra, amire a parlamenti többség jónak látja. (És jut, amire jut. Hol nyugdíjra, hol várba költözésre.)

Az „ezt fizettem – ez jár” elv az egészségügyi szolgáltatások területén mindig is kontúrtalan terület volt, de a pénzbeli ellátásoknál (nyugdíj, táppénz) ez még tiszta ígéret, és onnan csak matematika. Ennyit fizettem: ennyi jár. De a demográfiai bomba és az előtakarékosságra alapuló magánnyugdíj rendszer kilövése miatt egy tisztán „felosztó – kirovó” (de szép szókapcsolat…) elvű rendszerben könnyen eljutunk a „járni jár, csak nem nagyon jut” állapotába. Ezt oldja meg Kolombusz tojásaként a társadalombiztosítás felszámolása: már semmi nem jár, csak jut, ami jut. Ebből következően a társadalombiztosítás felszámolása a nyugdíjrendszer területén jelent a nagyobb kockázatot.

Az alábbiakban már nem általában a társadalombiztosítás megszűnésének kérdéseivel foglalkozok, kizárólag az egészségbiztosítás felszámolásának várható hatásaira koncentrálok.
 .

A maradékelv érvényesülésének az erősödése

Az egészségügy hagyományosan maradékelven finanszírozódik, és ezen csak a normativitás, a járulékelvű finanszírozás segít valamit. Nem erre haladunk. 2012-től – mint fentebb írtam – megszűnt a munkáltató által elkülönítetten fizetett egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék, helyébe az egységes szociális hozzájárulási adó (SZOHA) lépett. A SZOHA-t már egy összegben, megosztás nélkül fizeti be a munkáltató, és nincs generális rendelkezés arról, hogy ebből hány % jár az egészségügynek, és hány a nyugdíjrendszernek. Mindig a tárgyévi költségvetés dönti el, hogy ez a pénz az aktuális likviditás és politikai szándékok szerint hogyan oszlik meg a két alap között. Mint az 1. ábra mutatja, 2016-ban az így befolyt címzett adó 21%-a került az E. Alapba, a többit a

nyugdíjalap kapta. De ez az arány nem rögzített törvényben, minden évben újra dönt erről a tárgyévi költségvetés. Ha figyelembe vesszük azt, hogy a Ratkó generáció tömeges nyugdíjba vonulása miatt a

nyugdíjkiadások hamarosan növekednek, és a nyugdíjkassza kiadási szintje viszonylag objektív – azaz kicsi a kormányzati mozgástér a kiadási oldal meghatározásában –, valamint azt a tényt, hogy a választásra jogosultak kb. 38%-a nyugdíjas, akkor az egészségügy nem sok jóra számíthat ezen a téren.

A járulékalapú normatív finanszírozás tehát az egészségügy számára nagyobb biztonságot nyújt, mint a költségvetés maradékelvű elosztása. (Ennek persze feltétele lenne, hogy az állam is megfelelő mértékű járulékot fizessen az általa biztosítottak után. Egy, a munka világában levő, vagy megállapodást kötött  járulékfizető után fejenként és évente –az idén -  352.974 Ft. befizetés jut, míg a költségvetés csak 69.470 Ft-ot fizet egy jogosult után, lásd 2. ábrát. (Ebből 62.410 Ft jut a járulék címen átadott pénzből, a többi a költségvetésből származó egyéb forrás.)

(gyermekek, nyugdíjasok, munkanélküliek stb.)

 .

Önkormányzatiság, helyi igények és források

A társadalombiztosítás gyengítése, az egészségügy államosításának lopakodó végig-vitele eddig is okozott károkat. Az Egészségbiztosítási Alap önkormányzatának rövid élete valóban nem volt egy emlékezetes sikertörténet, de nem is akarta senki, hogy az legyen. A politika nem merte átadni, leosztani a felelősséget, így nem valósult meg az, hogy a különböző jövedelemtulajdonosoknak maguknak kelljen megküzdeni egymással a terhek újraosztásában. Ennek a munkának nagy eredménye lehetett volna annak az ott levő felelősség kapcsán megélt felismerése, hogy a vállalt terheknek és a juttatásoknak összhangban kell lenniük, azaz nem lehet fedezetnélküli követelésekkel előállni. Hogy összhangba kell hozni az egészségüggyel kapcsolatos elvárásokat és az ezért vállalt egyéni és közösségi áldozatokat. Ennek kollektív megélt felismeréssé válása hasznos lett volna, de ezen már túl vagyunk.

Nem tekinthető sikeresnek/pénzügyi vagy politikai hasznot hozónak az egészségügyi intézmények államosítása sem. Szakértői vélekedések szerint mintegy százmilliárd forint forráskivonást okozott az, hogy miután az önkormányzatok megszűntek tulajdonosnak lenni, már nem, vagy nem olyan mértékben pótolják az egészségügyi intézmények hiányait. És tudjuk: a csúcsintézményeket felülről kell szervezni, de az átlagos, helyi igényeket kielégítő intézményeknél jobb, ha a helyi problémákra jobban reflektáló helyi közösségek tartják fent őket.
 .

A politikai vágy diadala a tapasztalás felett

Az utolsó érv, hogy itt már jártunk (sőt: járunk) és nem vált be. Volt már Magyarországon központi irányítású és tisztán költségvetési forrásból („előirányzatból”) működő állami egészségügy, de akár a lakosság 1990 előtti egészségi állapotát, akár az ellátórendszer szerkezetét, működését, hatékonyságát nézzük: nincs semmi okunk, bizakodásra, visszavágyásra…

Arra, hogy ez nem a szocializmus, hanem általában a centralizált, az élettől messze került, államosított rendszer hibája, arra napi példa a KLIK működése, illetve nem-működése, és ennek társadalmi és politikai hatásai. Az egészségügyben (még) nem ment végbe ez a fajta centralizáció, így az ebből fakadó problémák is enyhébbek, bár valós előny se nagyon mutatható ki annak kapcsán, hogy az intézmények a GYEMSZI-hez, majd az ÁÁEK-hoz kerültek. A kiemelt intézményeknek (365X24 órában felvételes kórházak, regionális centrumok, országos intézet jellegű szakkórházak stb.) szerintem is központi fenntartásúnak kell lennie a jövőben is, de itt az étvágy vége.

.

Összegzésül

Nincs közzétett magyarázat és reális érv a magyar egészségügy tradicionális rendszerének megváltoztatása mellett, de lopakodóan most épp’ ez zajlik. Ez nem értelmes, nem javít, és ilyen módon nem is illik. Még akkor se, ha mindannyian tudjuk, hogy a magyar egészségügy jelenlegi és jövőbeli finanszírozási gondjai sajnos nem a Társadalombiztosítás versus Nemzeti Egészségügyi Szolgálat vitáján múlnak, és a problémák az itt vázoltnál komolyabb átalakításokat, új társadalmi szerződést igényelnek, aminek kifejtése nem lehetett célja ennek az írásnak. Valószínű, hogy a megváltozott világban térségünkben sem a hagyományos társadalombiztosítási, sem az állami egészségügyi rendszerek nem tudnak optimális megoldást jelenteni, hanem másfelé kell indulni. De a köz- és magán együttélését, a társadalmi igazságot a hatékonysággal összeegyeztető új utakat kell keresni, nem pedig rükvertzbe kapcsolni.

Ki az igazi vesztese a cafeteria eltörlésének?

A Miniszterelnök – bejelentése szerint – miután az EU szétzúzta a magyar cafeteria rendszert, kénytelen a kettős bérezés rendszerére áttérni. (Mármint Ő, személyesen. Hm…) Az sokaknak átjött, hogy az uniós bürokrácia nem a (magyar) cafeteria rendszert zúzta szét, hanem arra mondtak nemet, hogy Orbán Viktor döntse el, hogy ki vehet ebben részt és ki nem, kizárva az étkezési jegy piacáról az addig piacvezető nagy nemzetközi cégeket. Tehát a cafeteriával semmi baja az EU-nak, csak a piactorzító állami beavatkozást, a verseny kizárását tartotta szabálytalannak. A miniszterelnök tehát nem mond igazat, de ez már nem megrendítő érzés.

A baj ennél nagyobb. Orbán Viktor a cafeteriát most úgy állítja be, mintha az az alapcéljait tekintve egy legális adóelkerülési (adó-optimalizáló) eszköz lenne, aminek a segítségével úgy lehet nettó jövedelmet emelni, hogy közben nem (annyival…) nő a munkáltató terhe. Ez a versenyképesség miatt akár jó is, de a cafeteria egyáltalán nem erről szól, ez a cél számtalan, kiskaput nem felkínáló eszközzel is elérhető. (Nemrég írtam is erről). A cafeteria lényege az „irányított/preferált fogyasztás” azaz a jövedelem elköltésének ösztönzéssel (adókedvezménnyel) való befolyásolása. Vannak elfogadott pozitív társadalmi célok – pl.: a tömegközlekedés preferálása az autó helyett, a jövedelem megfelelő hányadának étkezésre, rekreációra költése, előtakarékosság öregségre, betegségre – és a cafeteria arra való, hogy adó és járulék-kedvezménnyel támogassa azt, hogy jövedelmünk egy résztét ezekre a célokra költsük. Az orbáni „reform” ezt szünteti meg: az általános járulékcsökkentett jövedelem szabadon felhasználható, nincs késztetés, többletmotiváció arra, hogy jövedelme meghatározott részét a fenti célokra költse a dolgozó. A lényeg: a dolgozó nettó bérben, és nem járulékolt, meg nemjárulékolt bérben fog gondolkodni, tehát egy bér lesz, és azt osztja be arra, mire kell.

Enni persze kell, akár van Erzsébet utalvány, akár nincs, és akinek nincs autója, vagy nem bírja megfizetni a magas parkolási díjat, az a bérletet is meg fogja venni cafeteria nélkül is. Az üdülés, nyaralás már más. Ha már ott van a pénz azon a gyönyörű vagy szép kártyán, akkor menjünk el, ne vesszen kárba, de enélkül lesz, akinél hátrasorolódik, és az idén sajnos nem, meg jövőre is „idén” lesz, tehát akkor se.

Az igazi vesztesek a nyugdíj és egészségpénztárak lehetnek. Az öngondoskodásnak Magyarországon nincs belénk ivódott kultúrája, ráadásul a magánnyugdíj pénztárak einstandolása is tovább gyengítette azt a vékonyka, lassan erősödő bizalmat. Így komoly az esélye annak, hogy ha már megszűnik a cafeteria általi ösztönzés, akkor  a változás igazi vesztesei az önkéntes pénztárak lesznek.

Illetve dehogy. Az igazi vesztesek mi, az úgynevezett emberek leszünk. Azt mindenki tudja, hogy a demográfiai trendek miatt a nyugdíjrendszer ebben a formában már középtávon is fenntarthatatlan. A felosztó kirovó rendszerekben (azaz a jelenleg nyugdíjrendszerben) az eltérő nagyságú generációk egymásról gondoskodnak (jaj szegény gyerekeinknek…), míg a tőkefedezeti rendszerben – az egyéni számlás előtakarékosságban – nincs meg ez a generációs egymásnak uszítás: a befizető és ellátandó generáció azonos nagyságú, azaz míg a széles generáció sok befizetése később sok embert tart el, addig a szűkebb generációk tagjainak majd kevesebb embert kell ellátnia. A nyugdíjrendszer így most két pofont is kap: egyrészt a magánnyugdíj pénztárak bedarálása után az öngondoskodás, a jövő-építés, a generáció-kiegyenlítés második pillérét is meggyengíti a kormány, de miután a kettősbér-rendszer „második” része után nem kell járulékot fizetni, ezzel a jelenlegi és a közeljövőbeli nyugdíjak fedezete is csökkenni fog, illetve kevesebb lesz (ha lesz) a mai befizetők nyugdíja is.

Legalább ekkora a potenciális kár az egészségpénztárak esetében is. Tudjuk, hogy Magyarországon nemzetközi viszonylatban is igen alacsony az állam részvétele az egészségügy finanszírozásában. A legutóbbi (2013) KSH adat szerint minden 100 Ft,-ból 64-et fizet az állam, és 36-ot mi, betegek. Minden szakértői becslés szerint a helyzet azóta tovább romlott: az arány ma már 60%-40% körül van. És ami még rosszabb: ennek a pénznek a nagy részét „zsebből” (nem zsebbe, hanem saját pénztárcánkból, az aktuális fizetőképességünk terhére) fizetjük, így nemzetközi mércével is igen alacsony az öngondoskodás, a kockázatkezelt magánfinanszírozás aránya Magyarországon ezen a területen. 2013-ban összességében 2199,1 milliárd forintot fordítottunk egészségügyi kiadásra, és ebből csak 60 milliárd volt az, ami mögött a magánfinanszírozásban harmadik fizető és kockázatkezelés (egészségpénztár vagy magán-egészségbiztosítás) állt. Ez a teljes egészségügyi kiadás 2,73%-a…

Ez a vékonyka segítség mehet most a levesbe, pedig mindenki látja, hogy a közellátás elégtelensége miatt egyre többen és egyre nagyobb mértékben kényszerülünk a magánellátásban költeni. Ez ellen védelmet csak az előtakarékosság és a magánbiztosítás nyújt, de félő, hogy a cafeteria fürdővizével a politika sértődöttsége ezt is kiönti, sajnos velünk együtt... 

Egy (be)képzelt riport egy magyarországi tüntetésről

Riporter:

• ­ Ön szerint van esély arra, hogy az egészségügyben is az oktatásügyhöz hasonló nagy, közös tömegdemonstráció jöjjön létre, ahol együtt mennek orvosok, nővérek és betegek, a régi és új szakszervezetek, kamarák, illetve a kórházigazgatók és a rezidensek?

Kincses Gy.:

• ­   Nincs.

Riporter:

• ­   De miért gondolja ezt?

Kincses Gy.:

• ­   Talán mert az iskolaigazgatók, a vezető tanárok nem a szülők által dugdosott borítékokból élnek.

2016. március idusa előtt.