A határtalan-e a határon átnyúló ellátás új szabályozása?

2013. Október 25.-én lépett érvénybe a határon átnyúló ellátásról szóló direktíva. Ebben a bejegyzésben megpróbálok némi képet adni a szabályozás rendszeréről, a konkrét lehetőségekről és a várható hatásokról. Annyi tény, hogy a nap 26.-án is ugyanott és ugyanúgy kelt fel. És ebben nagy változás nem is várható.

Az Unió egyik igen fontos alapelve a személyek és a szolgáltatások szabad áramlása. Márpedig, ha a személy „áramlik”, akkor nem lehet neki előírni, hogy hol lehet beteg és hol nem, vagy nem elvárható, hogy betegség, hirtelen rázúdult baj, baleset esetén hagyja abba az áramlást, és hanyatt-homlok vitesse magát haza az otthonában járó ellátásért, ha nem akarja méregdrágán kifizetni ezt külföldön. Az alapelveknek a közszolgáltatásokban is érvényesülnie kell, és ha igaz ez az oktatásra, nyugdíjra, akkor miért ne lenne az egészségügyi szolgáltatásokra is?

A dolog persze nem ilyen egyszerű, és nem véletlenül maradt nemzeti hatáskörben az egészségügy az EU-ban. Az egységesítés (belátható időn belül) megoldhatatlan feladat. Eltérőek az „alaprendszerek” (állami egészségügy és TB rendszer), nem egységes a jogosultak köre, eltérő az ellátási csomag, és főleg konvertálhatatlanul eltérőek az elszámolási rendszerek, illetve a betegek által fizetendő díjak, önrészek.

Ugyanakkor a személyek szabad áramlásának problémája alapvető kikényszerítő erő volt, így az életszerű helyzetek zömének kezelésére a múlt század végére egy többelemes rendszer alakult ki:

-       a tartósan külföldön dolgozók/élők kint fizetnek adót/járulékot, és annak megfelelő ellátásban részesülnek,

-         a „turisták” (és az ideiglenesen hazalátogató tartósan külföldön dolgozók és kint adózók) az Európai Egészségbiztosítási Kártya segítségéivel vehetik igénybe a sürgősségi (nem halasztható) ellátásokat,

-         az Eu polgár a saját országában nem elérhető technológiák külföldi igénybevételét pedig EU-s rendelet) teszi lehetővé az E112-es nyomtatványon és szabályrendszerén keresztül.

Ez a szabályrendszer kezelte az ellátási „kényszereket”, a migrációból fakadó sürgős szükséget és a „honi” technológiai - ellátási hiányt. Mindez ugyanakkor nem oldotta meg a szolgáltatások szabad áramlásának kérdését, azt, hogy a betegek szabadon dönthessék el, hogy melyik tagállamban kívánják igénybe venni az ellátást.

Voltak, akik ebbe nem nyugodtak bele, és bírósághoz fordultak. Pár elhíresült ügy alapvető fordulatot hozott az ügyben. Az Európai Bíróság kimondta, hogy az orvosi ellátásra szorulók azon jogosultsága, hogy más tagállamba utazzanak a szükséges egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából, része a szolgáltatások szabad áramlásának, melyet – mint uniós alapelvet – a tagországok nem gátolhatnak meg. Ez a döntés jogalkotási kötelezettséget rótt az Unió illetékes szerveire. Ennek a munkának az eredménye a határon átnyúló ellátásról szóló direktíva. 

Ez a blog ismeret-átadó akar lenni, így nem untatom az esetleges olvasót azzal, hogy a direktíva milyen hányatott utat járt be. A lényeg: a Bizottság az Európai Bíróság döntései következményeként 2003-ban kezdte meg a munkát, és végül 2011. február 28.-án az ún. együttdöntési folyamatban a Magyar elnökség alatt hagyta jóvá véglegesen az Európai Unió miniszteri Tanácsa a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogokat tartalmazó, hányatott sorsú direktívát, és a tagállamok 2 és fél évet kaptak arra, hogy saját jogrendjüket ehhez igazítsák. Ez a határidő jár le 2013. október 28.-án.

A direktíva fő üzenetei:

-         A betegeknek joguk van más országban igénybe venni a számukra (a biztosítás helyén) járó ellátást, de ez a jog a hazai ellátórendszer fenntarthatósága, működőképessége érdekében korlátozható.

-         A korlátozás fő eszköze a nagyobb értékű ellátások igénybevételének előzetes engedélyhez kötése.

-         Az engedély ugyanakkor nem tagadható meg

o       ritka betegségek esetén,

o       ha a kezelés jobb esélyű, mint a biztosítás szerinti országban, illetve

o       ha az adott ellátás a beteg országában nem érhető el reális időn belül.

-         Az ellátás indokoltságát – azaz, hogy jár-e ez a betegnek, tehát a költség visszatéríthető-e – a küldő tagállam szabályai szerint kell elbírálni, az ellátás igénybevételénél viszont a fogadó országok szabályai az érvényesek.   
(A dolog így logikus: külföldön is ugyanaz és ugyanúgy jár, mint otthon, de külföldön be kell illeszkednem a kinti ellátás-rendbe, azaz a külföldi beteg nem élvezhet előnyt a hazai biztosított kárára).

-         A más tagállamban saját választás alapján igénybevett ellátás nem okozhat többletköltséget a saját ország biztosítójának, és a beteg nem „nyerészkedhet” a más országban igénybevett ellátáson.

-         A tagállamoknak létre kell hozniuk az ezeket a jogokat segítő, a betegek szabályozott mozgását támogató, a fogyasztóvédelmet biztosító intézmény­rendszert.

-         Sajátos jellegére tekintettel a szervátültetés céljából történő szervhez jutás és szerv-elosztás nem tartozik ezen irányelv hatálya alá.

Mit is tartalmaznak a hazai rendelkezések?

Merthogy a hazai rendelkezések a mérvadóak: a direktíva az direktíva és nem rendelet, csak irányelv, és ez „csak” jogalkotási kötelezettséget ró a tagállamokra, de önmagában nem végrehajtási jogszabály. Ezért a tagállami szabályozások azok, amik normatívak.

A rendeletek hatását célszerű két szinten vizsgálni:

·        Mit hoznak a rendelkezések nekünk, magyar állampolgároknak?

·        Mit hoznak a rendelkezések a magyar szolgáltatóknak…

Nekünk, Betegeknek a direktíva szabad mozgást, határtól független igénybevételt ígért, bizonyos korlátok mellett. Mára már bizonyos, hogy nekem lett igazam: a szabad mozgásból a korlátok a meghatározók. Leegyszerűsítve és eltúlozva: szabadon eldönthetem, hogy a számomra szükséges egészségügyi ellátást melyik tagállamban veszem igénybe, és azt a saját TB-m finanszírozza is, két meghagyással. 1, ha olcsó a kinti ellátás, akkor azzal nem foglalkozik az OEP (kicsire nem adunk) 2, ha meg drága, akkor azt viszont előzetesen engedélyeztetnem kell, amit vagy megkapok, vagy nem…

A lényeg: az ellátások zöme nem vehető szabadon (bármilyen korlátozás nélkül) igénybe ezután se. Az összes kórházi ellátás és „nagyértékű” beavatkozás (mint pl. egy CT) az engedélyköteles, a „sima” szakrendelési ellátások pedig magyar (OEP) áron olyan alacsony értékűek, hogy a zömüket nem téríti vissza az OEP. (A szabály szerint, ha egy külföldi ellátási esetben feltüntetett tevékenységek össz-értéke nem éri el az OEP elszámolás szerinti 3000 pontot – kb 4500 Ft. –, akkor az ellátás nem téríthető vissza. Hogy ez sok vagy kevés: az egy eset átlagos pontértéke 2012.-ben 1816 pont volt…)

Ha mégis olyan ellátást veszünk igénybe, ami már visszatérítendő, de még nem engedélyköteles – vagy engedélyt kaptunk –, akkor az alábbiakat kell tudnunk.  Külföldön az ellátás teljes költségét (kinti árát) ki kell fizetnünk, és számlát kell kérnünk, valamint olyan kezelési dokumentumot (részletes számla, ambuláns lap stb.) ami alapján megállapítható az ellátás indokoltsága, szakmai tartalma, azaz itthon az itthoni finanszírozási szabályok szerint az ellátás beárazható. Ha az adott vizsgálat, kezelés Magyarországon beutaló-köteles, akkor a háziorvosunk beutalóját is mellékelnünk kell (ez támasztja alá adott esetben az ellátás indokoltságát). Mind emellé a dokumentumok hiteles fordítását is mellékelnünk kell. Az OEP ezek után (ha mindent rendben talált) visszatéríti a kinti kezelésből a magyar OEP árnak megfelelő részt. Ha a kinti ár a magasabb, akkor a különbséget mi álljuk, ha alacsonyabb, akkor pedig a számlánk mértékéig kapunk visszatérítést, azaz csak annyit kaphatunk vissza, amennyit tényleg kifizettünk. Az útiköltség-térítésről itt szó sem lehet: nem ellátási érdekből utaztunk, hanem saját akartunkból, tehát a többletköltséget viselnünk kell.

Mindebből látható, hogy nem nagyon fogunk nekilódulni a határoknak. Az egyszerűbb kezeléseket (fülmosás, EKG, gyógy-masszázs stb.) nem fogja visszatéríteni az OEP, a drágábbakat meg engedélyhez köti. A nyitva maradt „közepes érték” se nagyon éri meg: egy 4-5.000 Ft-os ellátásnál kb. ennyit rá kell költenünk a hiteles fordításra, és mindehhez jön az útiköltség… A nagyértékű ellátásoknál még nem tudjuk, milyen lesz az OEP hajlandósága az engedélyezésben, és azt is tudnunk kell, hogy egy kórházi kezelésnél az OEP nem a kinti árat téríti meg utólag, hanem az igen alacsony magyar kórházi térítést.

Mit hoz az új szabályozás a magyar szolgáltatóknak?

Sokan ettől a direktívától várták a honi „gyógyturizmus” fellendülését. Attól tarok, még várakozhatnak egy darabig.

Az ismert szabályok alapján a magyar (köz)szolgáltatók számára is csak korlátozott lehetőségeket hoz a direktíva. Egyrészt: nem nagyon éri meg. A magyar szolgáltatók az ellátást kötelesek ugyanolyan áron nyújtani az uniós polgároknak, mint a magyaroknak, azaz a közellátásban résztvevő kórházak csak OEP áron számlázhatnak a „gazdag” külföldinek is. Némi előnyként kell kiemelni, hogy a külföldi beteg számára nyújtott ellátások legalább függetlenek az OEP finanszírozási korlátaitól, az ún. Teljesítmény Volumen Korláttól, azaz nem csökkentik a magyar ellátás kvótáját, és mentesek a degressziótól.

Másrészt: nem garantált a külföldi betegek tolongása sem. Egy beteg három okból vesz igénybe ellátást külföldön: a jobb minőség reményében, a gyorsabb, várólista nélküli ellá­tás miatt, illetve ha ez neki (a betegnek) olcsóbb. Az első szempont a földrajzi és kulturális távolságokat is figyelembe véve Románia és Horvátország tekintetében lehet reális, de nem ismert ezen országok saját szabályozása, még nem tudjuk, hogy mennyire szigorúak az engedélyezési és visszatérítési szabályok. Ezért a déli határ mentén, elsősorban az egyetemi városokban (Pécs, Szeged, Debrecen) hozhat a direktíva némi élénkülést. A várakozásmentes ellátás lehetősége – a várólista kerülése, rövidítése – egyre kevésbé lehet vonzerő, mert a magyar várólisták is egyre hosszúabbak, és az uniós beteg csak a hazai listára kerülve látható el. És azt is látni kell, hogy az olcsóság itt nem előny: az alacsonyabb TB ár a külföldi tb-knek jelent megtakarítást, a betegnek nem. És nem jellemző emberi mentalitás az, hogy valaki macerát vállaljon és költsön csak azért, hogy a saját állama, TB-je jobban járjon.

A Direktíva bevezetése elé igen nagy várakozással nézett a gyógyfürdő szektor, mondván hogy a betegek szabad áramlása majd javítja a magyar gyógyvizek hasznosulását, azaz nő a külföldi betegkör a kinti finanszírozás megoldódása miatt. Itt két dolgot kell tisztán látni: a külföldi betegnek Magyarországon ugyanaz az ellátási spektrum (csomag) jár, mint a hazájában, és csak az otthon előírt eljárási rendben. Tehát ha a gyógyfürdő, a vizes kezelés otthon nem jár, akkor a magyar kezelést sem térítik vissza. És ha jár, de megadott indiká­cióban, eljárásrendben, akkor itt is ugyanaz érvényes, és a beteg által „megkívánt” ad hoc kezelés nem számolható el. A másik: nem tudjuk, hogy más országok hogy fognak élni a visszatérítési minimum-értékhatár eszközével, de elképzelhető, hogy az alacsony magyar szolgáltatási árak miatt ezek a díjak kint a visszatérítési határ alá kerülnek, így nem számol­hatók el.

Tehát:

A határon átnyúló ellátás szabályozása elengedhetetlen, az Európai Bíróság által kikényszerített lépés volt, de ez most még igen óvatos, fékekkel teletűzdelt szabályozást hozott. Az alapüzenet – a bíróság döntésének megfelelően – előremutató, de a Direktíva a hosszú és bonyolult elfogadási processzusban felpuhult, és számos kiskaput hagyott nyitva, amit – úgy tűnik – a tagállamok ki is használnak. Ezért – kezdetben – igen mérsékelt hatások jósolhatók, de az ajtó megnyílt, és a láb ott van a résben. A többi majd kiderül.

Ha valaki ennél többet és precízebben szeretne erről tudni, akkor egy jó hét múlva látogasson el az http://www.imeonline.hu/ lapra, ahol mindez szakcikk formájában is olvasható lesz.