Egészségügy, most már a választások után

A „Segítek” sorozatból.

Szócska Miklós zseniálisan oldotta meg feladatát az előző kormányzati ciklusban: egy nőgyógyász megnyugtató mosolyával úgy tudta végigcsinálni a négy évet, hogy pénzbe se kerüljön, ne is történjen semmi, de béke legyen. És tényleg béke (legalábbis csend) volt, az egészségügyet sikerült kivonni a közbeszéd fősodrából, vagy ha mégis beszélni kellett róla, akkor ez inkább csak a népegészségügy szintjén jelent meg. Az egészségügyi ellátórendszer, a finanszírozás irányairól a Semmelweis terv viszonylag erős indítása után néma csend…

Ez elég volt egy ciklusra, de a következő már bizonyosan nem úszható meg ilyen simán. A felszín/szőnyeg alatt púposodó megoldatlanság máris ki - ki buggyan: elég az újra fellángolt hálapénz vitára, vagy az Uzsoki kórház most (a választások után) promotált „fizetős előző sávjára” gondolni.

Ez a szembekötősdi nem maradhat tovább, mert mindenki tudja, hogy a technológiai, a megbetegedési és a demográfiai trendek és a fejlett országok orvos-elszívó hatása miatt kódolt, hogy a következő ciklus ezzel az altatásos taktikával már nem úszható meg. És az is kódolt, hogy az egészségügy egyre drágább lesz, és az ágazat boldoggá és sikeressé tételéhez szükséges hatalmas pénzmennyiség (ciklus szinten legalább ezermilliárd Ft. plusz pénz) a versenyképesség megőrzése és a hiánycél tartása mellett közpénzből nem teremthető elő. A magánfinanszírozás, az egészségügyi piac igenis itt van, létezik, mindenki látja, csak szemérmesen úgy teszünk, mintha a közellátás adná kvázi-kizárólagosan az ellátást ma. Hát nem. Muszáj végre tudomásul venni, hogy létezik a magánszféra, létezik a magánkiadás, az egészség igenis üzlet, és hogy a magyar lakosság ma is sokat költ egészségügyre, sőt: arányaiban az EU-ban a legtöbbet. A mellékelt ábra is ezt bizonyítja:

Magyarországon magas a magánkiadások aránya, és ez ráadásul szinte kizárólag az aktuális likviditásra bazírozott „out of pocket” kiadás. Tehát Magyarországon ezek a (egészségügyi magánkiadások) alapvetően csak a betegeket terhelik, az egészségeseket nem. Így nem tartozik hozzá közösségi kockázatkezelés (magánbiztosítás), de előtakarékosság (egészségpénztár) is alig. Ráadásul ez a jelentős magánkiadás nem jól hasznosul, sem szakmailag, sem az ellátás jellegét tekintve nem feltétlenül adekvát a „költés” (igénybevétel), nincs mögötte fogyasztóvédelem és hiteles információ, ráadásul jelentős része a feketegazdaságba kerül (hálapénz).
. 
.

A KSH adatsora is beszédes: már 2011-ben közel annyit költött a lakosság magánzsebből járóbeteg-ellátásra (215,5 milliárd) mint az OEP (252,5 milliárd). És ugye azt is tudjuk, hogy az OEP-nél ez a szám a maximum, a lakosságnál a mérhetetlenség miatt ez a minimum…

Valamit kezdeni kell ezzel, mert a szembekötősdi (a nemdöntés) is döntés: a magárahagyott egészségügy lassan de biztosan kettészakad, a közösségi egészségügy egy egyre rosszabb szegényellátássá züllik, és a tehetősebbek, az egykulcsos adó nyertesei egyre inkább a magán egészségügyet veszik igénybe. Ez az igazi kettészakadás, nem pedig a Molnár féle több-biztosítós modell, amely egybe tartotta volna a szegényt és gazdagot.

Amit feltétlenül tudni kell: ez a modell nemcsak erkölcsi – igazságossági oldalról viselhetetlen, de nem is működőképes, azaz nemcsak a „szegényeknek” (≈átlagpolgár) nem jó ez, de a gazdagoknak (a „nyerteseknek”) se, és az államnak se. Egy ekkora országban ilyen jövedelmi szint mellett ez a modell egyértelműen csődöt jelent, mert

•     nincs két egészségügyre való orvosunk, és
•     egy „második”, elkülönült egészségügyi rendszer fenntartásához meg nem elég gazdag az elit.

Ezért a folyamat végén mindenki elégedetlen: lesz egy ingyenes, de rossz minőségű, orvoshiányos közösségi egészségügy, és lesz egy drága, de a komolyabb betegséget nem megfelelően kezelő magánegészségügy, és ráadásul nő az összköltség, és az állam se nagyon spórol. Mindez komoly elégedetlenséget szül, mert se a szegény, se a tehetősebb nem jut megfelelő ellátáshoz. A laikus testvéreknek tudniuk kell, hogy az egészségügyi költségek zömét a viszonylag kis számú, de hatalmas költségű betegségek viszik el, és az elit sem pénzügyi, sem szakmai oldalról (megfelelő esetszám, drága műszerek megtérülése, szakmai gyakorlat stb.) nem tud eltartani egy külön, második egészségügyet. Fél-egymillió ember – akik meg tudnák fizetni pl. egy daganatos betegség terápiáját – egyszerűen kevés ehhez… Így aztán marad az a közép-kelet-európai modell, hogy a gazdagabbak, amíg nem igazán betegek, a pénzüket a magánszférába viszik, de ha tényleg betegek lesznek, akkor ők is a közösségtől várják el az ellátást.

Ahhoz, hogy a magyar egészségügy fenntartható pályán maradjon és a szélesebb elégedettséget meg lehessen őrizni, szakítani kell a magánt hol marginalizáló, hol démonizáló, de mindenképpen demarkáló, karanténba záró szemlélettel, és a magán és a közösségi ellátás szigorú szétválasztása helyett közelíteni kell egymáshoz a két rendszert, valamint meg kell oldani azt, hogy a tehetősebbek vásárlása a TB-s betegeket ellátó intézményeket is erősítse. Szembesülni kell végre azzal, hogy az erőltetett szétválasztás nem működött, és nem is működhet, és nemcsak a fenti két fő ok miatt, mert:

•  Hiányzik az a pénz (mármint a magánforrások) az egészségügyből, az állam a gazdaság versenyképességének kockáztatása nélkül önmagában nem tud lépést tartani a növekvő szükségletekkel.
•  Az erőszakos szétválasztás felesleges ellátási párhuzamosságokkal, vizsgálat-ismétlésékkel jár, de nagyobb baj az, hogy a két rendszer dokumentációja is szétválasztott: a magánorvos csak zárójelentés szintjén jut hozzá a beteg ellátási előzményeihez, a közellátásnak meg fogalma sincs, mi történt a beteggel a magánellátásban. Ez nem (csak) pénzügyi, hatékonysági kérdés, hanem eredményességi is, azaz: ettől (is) függ a beteg gyógyulása.
• Ma sem igaz a szétválasztás: a közintézményekben ma is „maszekolás” (azaz magánellátás) folyik, csak a feketepiac részeként, hálapénzért. És mindez szakmai- pénzügyi kontroll, és intézményi haszon nélkül. De legfőképpen: magába a közösségi ellátó-rendszerbe nem kerül pénz, csak az orvosok zsebébe. De az is csak itt-ott, egyenetlenül és igazságtalanul.

Ma gyakori vád a magánszolgáltatók ellen, hogy a betegeiknek a kivizsgálásához „titokban” tb-s vizsgálatokat is igénybe vesznek, és ahol csak tudják, az OEP-el fizettetik meg a labort, a röntgent, az ultrahangot, noch dazu kihasználva másodállásukat, tb támogatással írnak fel nekik receptet. Ugyanakkor fel kellene tenni egy ravasz kérdést: A beteg amúgy rendelkezik érvényes TAJ számmal? Fizet járulékot? Igen??? Akkor meg miről is beszélünk? Ma, aki magánorvoshoz megy kétszer fizeti meg az ellátást: egyszer a járulékkal, és egyszer a rendelőben a kasszánál. Fel kellene fogni végre, nincs ennyi pénzünk, kár azt a keveset szétforgácsolni, inkább egy rendes rendszert kellene fenntartani belőle, többcsatornás finanszírozással. Ehhez el kell érni, hogy a hálapénz-rendszer legális szolgáltatás-vásárlássá alakuljon, és hogy a magánkiadások ne csak a betegeket terheljék, hanem szélesebb terítésben, kockázatkezeléssel legyenek elosztva a terhek.

Hogy mit is kell(ene) tenni, arról már többször, több helyen írtam. A feladatok három csokorba szedhetők.

1. Meg kell teremteni annak a lehetőségét, hogy a betegek számla szerint vásárolva tudjanak pénzt költeni a közkórházakban is. Ennek főbb eszközei: az ellátási csomag pontosabb meghatározása és az orvosválasztás legálisan fizetőssé tétele. A kezelőorvos, vagy a szülést vezető orvos megválasztása olyan alapvető emberi jog, aminek ma nincs meg a tényleges, legális, számla alapú lehetősége. Elvben ugyan meg lehetne fizettetni a beteget az orvos- vagy intézményválasztásért (a TB díj 30%-a a tarifa), de az OEP annyival kevesebbet fizet a beteg után a kórháznak, így a beteg pénzéből se az ellátó orvosnak, se a kórháznak nem jut egy fillér se. Akkor meg miért is??? Marad a bevált hálapénzes megoldás…

De lehetnének újabb, friss megoldások is. Meg kell teremteni például annak a lehetőségét, hogy a rendelőben dolgozó orvos (akár magánrendelőben, akár TB által finanszírozott rendelőben dolgozik) bevihesse operálni, kezelni, szülését levezetni a betegét a közkórházba, és a személyes közreműködésért legálisan kérhessen pénz a betegtől. (Az ellátásért a kórháznak az OEP fizet, a személyes közreműködésért az orvosnak pedig a beteg.) Ez a „partnerorvos” rendszer számtalan, itt nem részletezhető előnnyel jár. Ezt már jó pár éve leírtam, és például itt olvasható.

2. A második csoportba azok a megoldások sorolhatók, amelyek azt célozzák, hogy a magánellátás bevételeiből hogyan lehet a közkórházaknak is csurgatni. Itt is több lehetőség van:

–  Engedni kell a közkórházat „maszekolni”, azaz meg kell engedni, hogy a szabad kapacitásaikon fizetős tevékenységet folyatassanak. Teljesen logikus és becsületes megoldás az, ha egy kórház OEP pénzből csak havi 10 műtétet tud végezni valamiből, akkor – ha van szabad kapacitása – a tizenegyediket, tizenkettediket stb. piaci alapon végezhesse el. Ez nem rontja a szegények esélyeit, sőt, mert itt nem arról van szó, hogy pénzért előrébb lehet állni a sorban (mint ahogy az illegális hálapénzes megoldások esetében), hanem pénzért egy másik, fizetős sorba lehet átállni. Ez nem rontja a szegényebbek esélyét, hanem javítja is: ha kiáll valaki a sorból, akkor a többiek előrébb lépnek. (Ez történik most az Uzsokiban, és nem értem az ágálást.)

–   A másik megoldás, amikor vagy maga a kórház, vagy az ott dolgozók hoznak létre vállalkozást, és ezek a vállalkozások bérlik a kórház szabad kapacitását, és ezt értékesítik piaci alapon.

Az a) változatban a közkórház árulja a szabad kapacitását, és a beteg neki fizet, a b) változatban a beteg a vállalkozásnak fizet, és a gazdasági társaság fizet bérleti díjat a kórháznak[1].

Lényeges etikai – szakmapolitikai kérdés, hogy mindkét változat csak abban az esetben tisztességes, ha a várólistás ellátások központilag kontingáltak. A jobb értés/laikus testvérek kedvéért: Ma a kórház az OEP-től alapvetően egy globális költségkeretet (TVK) kap, és a kórház dönt, hogy ebből mennyi jut mandulaműtétre, csípőprotézisre, intenzív ellátásra, szemészeti vagy reumatológiai ellátásra. Így meg van annak az esélye – a rossz szájízé mindenképpen –, hogy azoknál az ellátásoknál, ahol nagy a fizetőképes kereslet, a kórház alacsonyra szabja a kvótát, így hosszú lesz a várólista, és nő az „előzők”, a fizetős betegek száma. Tehát az a korrekt, ha nem intézményi, hanem központi döntés, hogy az OEP az adott kórházban a kiemelt ellátásokból tételesen, típusonként mennyit vásárol, mert így nem intézményi döntésen alapul a várólista.

–  A harmadik lehetőség az általam „partner kórháznak” nevezett forma, amikor a közkórházra épül rá egy szervezetileg és épületileg független magánkórház. Ez ugyan egy piaci alapon működő, önálló magánkórház, de a magánkórház szakmai és technikai szolgáltatásokat (CT, MR, labor, intenzív terápia, speciális műtéti megoldások technikai háttere, de akár mosatás, sterilizálás is) vásárol az „anyakórháztól”, és másodállási lehetőséget biztosít a közkórház dolgozóinak. És nem utolsó sorban: ez a modell nemcsak működőképes, de nagyban növeli az ellátás biztonságát a magánkórházban is a megfelelő helyben levő komplex szakmai – technológiai háttér miatt.

3. A harmadik általam ajánlott lehetőség a közszolgáltatások „lekönnyítését” célozza a magánszolgáltatók bevonásával a közszolgáltatásokba részleges OEP támogatás mellett. A javaslat lényege, hogy a beteg saját döntéseként elmehet ellenőrzött, erre szerződött magánszolgáltatókhoz, akik piaci áron kezelik őket, de az OEP a betegnek a kezelés OEP árának 70%-át utólag visszatéríti. Ezzel külön blog foglalkozik, így itt ezt nem részletezem.

4. Mind emellé új ellátás-szervezései és informatikai megoldások is szükségesek. Valójában 1993 óta – az egy, veresegyházi modellkísérletet leszámítva – nem volt valós innováció az ellátórendszer működésében, szerkezetében. Pedig kellene. Egy más működés, az új helyzethez való adaptáció érdekében pl. a különböző forrású – finanszírozású ellátások integrálásához létre kell hozni a „kasszaorvos” intézményét. A „kasszaorvos” olyan „integráló” - betegirányító orvos, aki az OEP-el és egy magánbiztosítóval (és/vagy egy egészségpénztárral) is szerződésben áll. Ez az új révkalauz jellegű orvos:

1.      jogilag és szakmailag képes integrálni a különböző ellátásokat (OEP finanszírozású ellátások, foglalkozás-egészségügy, egészségpénztári és magánbiztosítási szolgáltatások, magánellátások),

2.    képes megszervezni, menedzselni a beteg ellátását, annak igénye szerint váltogatva a köz- és magánellátást és a különböző forrásokat,

3.      háziorvosi jogosítványokkal rendelkezik, azaz táppénzre vehet, receptet, beutalót írhat.

Így egy kézben lehetne a beteg ellátásának szervezése a különböző finanszírozású ellátások esetében, és ez adna esélyt az úgynevezett színtér alapú megközelítésnek is, ami a munkahelyi egészség érdekében integrálná a foglalkozás-egészségügyet, vállalati egészségfejlesztő programokat, manager-szűréseket, egészségpénztári vásárlásokat az OEP ellátással.

Nem ennek a blognak a témája, de meg kell oldani a betegadatok egységes kezelését is. Itt is meg kell tenni végre a paradigmaváltást: az intézményközpontú adattárolás helyett a beteg/személyközpontú adattárolást kell megszervezni. Azaz minden beteg minden lelete a saját elektronikus mappájába (ú.n. Personal Health Record –PHR) kerül. Ez a modell teszi lehetővé azt, hogy

–       a beteg ura, tulajdonosa legyen az adataink (de legalább hozzáférhessen…),

–     a különböző forrású leletek egy mappába kerülhessenek, ideértve a beteg saját észlelését, vagy természetgyógyászati „leleteket” is,

– „hozzáadott értékű” intelligens alkalmazások készülhessenek (idősoros elemzések automatikus alarmírozással, esedékesség-figyelés stb.),

–    az egyes ellátók (felhatalmazás alapján) gyorsan és teljes komplexitásában juthassanak a betegek adataihoz.

De ez az adatmodell ad esélyt a határon átnyúló ellátás érdemi megvalósítására is.

Hát valahogy így. Ez itt most nem program (ha a kormánynak nincs, miért pont nekem legyen) csak annak az alátámasztása, hogy nem lehet strucc módjára a homokba dugni a fejünket, és a ”köz” és a „magán” szembeállítása helyett a szinergizmust kell erősíteni. Fel kell fogni, hogy az állam nem tud? akar? több pénzt az egészségügybe beletenni, mi pedig nem tudunk egy második egészségügyet fenntartani. Se pénzünk, se orvosunk-nővérünk nincs hozzá. És értelmetlen is lenne.

---

[1] A két változat között van egy érdemi különbség: ha a kórház árulja a saját, az OEP által is lekötött kapacitását, akkor EU polgároktól csak OEP árat kérhet az itt végzett szolgáltatásért. Míg ha a vállalkozás szerződik a beteggel (akinek ugye nincs OEP finanszírozása), akkor a vállalkozás már piaci árat kérhet az Eu betegektől is, ha ők a határon átnyúló ellátás keretében veszik igénybe az ellátást.