Aki csak
kicsit is kószál a mediatizált térben, az tudja, hogy az egészségügyi rendszer
meghatározó, mindannyiunkat érintő eleme, a
háziorvosi rendszer komoly bajban van. Az általam elhíresített adat szerint
már 2014-ben a háziorvosok 40%-a 60 éven felüli volt, és ha figyelembe vesszük
a korfa változását 2010 és 2014 között, akkor a jelen felé extrapolálva nincs
okunk abban reménykedni, hogy javult a helyzet.
A kép valóban
drámai. Hogy nagy baj van, arról időről időre írok. Elég csak a „háziorvos
sirató” és „búcsú a
jó öreg háziorvostól” című blog-bejegyzésemre
utalni, de mindez már a közbeszéd része: számtalan cikk, riport, blog
foglalkozik rendszeresen a témával, Komáromi Zoltán is időről időre autentikusan
végighaknizza a fogékony médiát, de már a kormányzat is kommunikálja a megoldás
szükségességét. Csak épp az igazi, érdemi
válaszok késnek.
Ónodi Szűcs Zoltánt nem lehet azzal
vádolni, hogy nem tud priorálni, és szétforgácsolja magát, hiszen mindössze ötpontos programot hirdetett,
és ebből egy, az alapellátás megerősítése
volt. Nézzük akkor, hogy mi is történt 2010 óta a kiemelt területen.
Nagyjából az alábbiak:
Az első,
hogy igen, a FIDESZ valóban tett pénzt
az alapellátásba, ráadásul nem is keveset.
„Az
államtitkár elmondta: 2010-ben 79 milliárd forintot fordítottak
alapellátásra, ez 2017-re 122,8 milliárdra nőtt, jövőre pedig a tervek szerint
139,1 milliárd forintot fordítanak erre, vagyis 2010-hez képest 76 százalék a
növekedés.” Igen, ez valóban inflációt, sőt az ágazati forrásbővülési ütemet
meghaladó növekedés. Stimmt. De mit is oldott
meg? A
szereplők (háziorvosok, nővérek, betegek, Varga Mihály) nem lettek boldogabbak,
az ellátás minősége, hozzáférése nem javult (vagy romlott), a tartósan
betöltetlen praxisok száma sem csökken, azaz ez a nem kevés pénz sem szakmai, sem politikai nyereséget nem hozott.
Jogos kérdés, hogy miért? Vélhetően két oka van. Az egyik: adtak pénzt, de mindig későn, mert „muszáj volt”, és főleg mindig egy kicsit kevesebbet annál, hogy ez eredményt és elégedettséget hozhasson. És az egyszerre beletett pénz sohasem volt annyi, hogy a kormány azt mondhassa az alapellátásnak: jó, kaptok ennyit, amennyi kell, de cserébe…[1]
.
Jogos kérdés, hogy miért? Vélhetően két oka van. Az egyik: adtak pénzt, de mindig későn, mert „muszáj volt”, és főleg mindig egy kicsit kevesebbet annál, hogy ez eredményt és elégedettséget hozhasson. És az egyszerre beletett pénz sohasem volt annyi, hogy a kormány azt mondhassa az alapellátásnak: jó, kaptok ennyit, amennyi kell, de cserébe…[1]
.
A második:
ez a pénz alapvetően a lukak foltozására, a
létező rendszer túléltetésére, és nem a szükséges változások előkészítésére, támogatásra
ment el. A rendszerrel együtt a problémái is konzerválódtak, pontosabban
éleződtek. Nem írom le mégegyszer, hogy miért tarthatatlan, de ez az ábra azért
összefoglalásként még idefér.
Azért nem igaz, hogy semmi nem
történt. A Praxisközösség program elindítása,
a Svájci-Magyar
alapellátás-fejlesztési modellprogram az
elmúlt 10 év talán legjelentősebb reformlépése. Én ugyan a praxisközösségekkel szemben a csoportpraxisokban látom a jövő zálogát, de ez a program jó célokat képvisel megfelelő szakmaisággal előkészítve. (Nem
véletlen, hogy két egyetemi műhely „jegyzi” szakmailag: a debreceni egyetem
népegészségügyi iskolája és a Semmelweis egyetem Egészségügyi
Menedzserképző Központja.) Idén tavasszal szerencsére kiderült, hogy a program
kiterjesztetten mehet tovább, de még mindig külső, azaz pályázati forrásból,
tehát nem a rendszer részeként.
.
.
A harmadik cselekvési irány a tartósan betöltetetlen körzetek
csábítóbbá tételére irányult. Maga az elv – első sorban az északi államok
mintái nyomán – jó, de itthon ez nem lett sikertörténet, de még
rész-megoldásocska sem. Pedig itt sem aprópénzről van szó, hiszen 2017-ben
a kormány a több lépcsőben meghirdetett
„praxisprogram” praxisjog vásárlásának
támogatására és a háziorvosi/fogorvosi
letelepedési támogatásra egyaránt 1. 250.000.000.Ft-ot szán.
Az elnyerhető összeg sem csekély:
- a legalább 12 hónapja betöltetlen szolgálat betöltése esetén: nettó 12.000.000,-Ft,
- a legalább 24 hónapja betöltetlen szolgálat betöltése esetén: nettó 14.000.000,-Ft,
- a legalább 36 hónapja betöltetlen szolgálat betöltése esetén: nettó16.000.000,-Ft,
- a legalább 48 hónapja betöltetlen szolgálat betöltése esetén:nettó18.000.000,-Ft,
- a legalább 60 hónapja betöltetlen szolgálat betöltése esetén: Nettó 20.000.000,-Ft.
Nem kis
pénzek, de tolongás nincs. Nem kellene végiggondolni, hogy ahol legalább öt éve nincs orvos, ott miért nincs? És mekkora probléma,
hogy nincs, illetve az élet hogyan oldotta meg? A tartósan betöltetlen
körzeteket az Állami Egészségügyi Ellátó Központ Egészségügyi Szolgáltatási
és Szervezési Főosztálya tartja nyilván. A 300 körül stagnáló lista tanulságos. Íme pár, 10 évnél régebb óta orvos nélkül élő falu:
Felsőgagy 162 lakossal, Hernádvécse (212), Nemeske (224) Ibafa (309). Akkor
hogy is? OK, a nettó húsz milla felkapva, de utána mihez kezd a kolléga Ibafán?
(Tudom, a fapipa. De akkoris.) Látni kell, hogy változik a település-szerkezet,
a fejlődő területeken új szükségletek jelennek meg, de sajnos ezzel
párhuzamosan települések tömege veszíti el az orvos-megtartó képességét.
Először felül kell vizsgálni a körzethatárokat,
ha kell, össze kell vonni praxisokat (és ahol kell, új praxist kell engedélyezni),
de fontos, hogy a reális praxisméret és a letelepedési támogatás mellé folyamatosan kapott „emelt területi pótlék”
kell ahhoz, hogy megérje ott élni, dolgozni.
Új hangulatjavító,/valós
megoldást pótló intézkedés a „kollegiális vezető” intézményének bevezetése.
Ez egyrészt nem új, mert 1992 körül (szintén a szakma kérésre) egyszer már volt
ilyen és megbukott, másrészt ma már ez ebben a formában nem nyújthat valós szakfelügyelet.
A tervezet szerint egy-egy vezetőhöz 50-60 praxis tartozhat majd, így kb. 100 -120
vezetővel számolhatunk, akiket havonta 255 ezer forinttal díjazna az ÁEEK. Jó.
De gondoljuk végig: 50-60 praxis felügyelete,
munkájának elemzése - értékelése, módszertani irányítása a mai elvárható
szakmai színvonal és elérhető adatelemzési- vezetésszervezési fejlődés mellett
teljes embert (és apparátust!!!) igényelne, és azt sem gondolom, hogy
ebből a düledező rendszerből még 100 (ráadásul a legjobb) kollégát ki lehetne
venni. Ha viszont mindezt a saját praxisuk mellett szakszemélyzet segítsége
nélkül kell csinálni, akkor a két feladatot nem lehet megfelelő szinten 24 óra
alatt egy ember által ellátni. Marad az, 100 köztiszteletben álló kolléga kap egy
megtiszteltetést meg egy kis pénzt, ami jó, de ez önmagában a szakfelügyelet
kérdését ez nem oldja meg.
De a probléma mélyebb: 1990 óta folyamatosan megoldatlan a szakfelügyelet, a szakmai ellenőrzés kérdése. Ezt kellene rendszerszerűen és szektor-semlegesen rendbe tenni, és a kollegiális vezetők helye egy valós szakfelügyelet mellett (és nem helyett) a peer review körök vezetésében lenne megtalálható.
De a probléma mélyebb: 1990 óta folyamatosan megoldatlan a szakfelügyelet, a szakmai ellenőrzés kérdése. Ezt kellene rendszerszerűen és szektor-semlegesen rendbe tenni, és a kollegiális vezetők helye egy valós szakfelügyelet mellett (és nem helyett) a peer review körök vezetésében lenne megtalálható.
Az ötödik reformelem a laborkassza
védelméért született: A jövőben jutalmaznák azokat a háziorvosokat,
akiknek a laborköltsége legfeljebb
30 százalékkal tér el az országos átlagtól. Ez több tízezer forint pluszt
hozhat azoknak, akik nem végeztetnek el "túl sok" laborvizsgálatot.
Elöljáróban: magával az alapelvvel több okból is egyetértek. Egyrészt a még az IBR időkben végzett vizsgálatok kimutatták azt, hogy az egyes praxisok labor-igénybevétele és a praxisba tartozó lakosság egészség állapota, illetve az orvos gyógyító tevékenysége között az összefüggés igencsak plátói. Nagy az egyenetlenség, az esetlegesség, és főleg a redundancia, azaz a feleslegesen megismételt vizsgálatok száma. A helyzet azóta bizonyosan javult, de vélhetően még mindig van „tartalék” a rendszerven anélkül, hogy ennek a beteg látná a kárát. Másrészt furcsa lenne, ha én ezt az elvet pont én támadnám, mert az 1991-es „eredeti” modell, a szakpolitikai ismertségem meghozó „Kincses képlet” hasonló elvet tartalmazott.
Elöljáróban: magával az alapelvvel több okból is egyetértek. Egyrészt a még az IBR időkben végzett vizsgálatok kimutatták azt, hogy az egyes praxisok labor-igénybevétele és a praxisba tartozó lakosság egészség állapota, illetve az orvos gyógyító tevékenysége között az összefüggés igencsak plátói. Nagy az egyenetlenség, az esetlegesség, és főleg a redundancia, azaz a feleslegesen megismételt vizsgálatok száma. A helyzet azóta bizonyosan javult, de vélhetően még mindig van „tartalék” a rendszerven anélkül, hogy ennek a beteg látná a kárát. Másrészt furcsa lenne, ha én ezt az elvet pont én támadnám, mert az 1991-es „eredeti” modell, a szakpolitikai ismertségem meghozó „Kincses képlet” hasonló elvet tartalmazott.
A javaslat
szerint – ami máig az alapellátás finanszírozási modelljének alapja –
a praxis bevétele alapvetően az orvost választó/praxisába tartozó betegek
számától, életkorától és gondozási igényétől függött volna, de az úgynevezett
„definitív-ellátási mutató” (ami nemcsak a kért laborvizsgálatokra, hanem
konzíliumokra is vonatkozott volna) nem került bevezetésre, és nem valósult meg
a „gondozási szorzó” sem. Lett helyette degresszió: az átlagos praxisméret
felett folyamatosan csökken a bevétel növekedésének mértéke. Ezt a szakma
sohasem fogadta el igazán, pedig indokolt, mert egyrészt a praxis fix költségei
nem lineárisak az ellátott esetszámmal (a fűtés, világítás stb. állandó, vagy
legalábbis a betegszámtól független, azaz átlagos betegszám, mellett már „ki
van fizetve”), másrészt a túlzott praxisméretre nem is célszerű ösztönözni az
orvosokat, mert az a betegellátás (egy betegre jutó ellátási idő) rovására mehet.
Tehát magát
az elvet – hogy anyagi érdekeltség legyen a túlkezelés ellen –
természetesen ma is támogatom. A konkrét, mostani megoldást nem. 1991-ben úgy a
szakmai szabályozás, mint az info-kommunikációs támogatás sokkal alacsonyabb
szinten állt, tehát kizárt volt szofisztikáltabb megoldások alkalmazása. Ma már
nem itt tartunk, illetve nem itt kellene tartani. Tehát a most tervezett érdekeltségi
rendszer bevezetését támogatom, de két kitétellel:
- Ha már vártunk 26 évet, akkor fél évet még kibírnánk enélkül, azaz meg kellene várni, hogy rendszerszerűen működjön az úgynevezett „Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér (EESZT). Ha majd a háziorvos hozzáférhet a beteg összes, máshol, végzett leletéhez, akkor lesz joggal elvárható, hogy ne kérjen feleslegesen ismételt vizsgálatokat.
- A fontosabb: nem az a jó orvos, aki sok vagy kevés labor-vizsgálatot rendel, hanem az, aki annyit, amennyit kell. Ehhez viszont tudni kellene, hogy mennyit kellene, azaz szakmai protokollok, szabályok kellenének. Nemcsak a terápiákra, hanem a kivizsgálásokra is, és meg kellene születni a háziorvosi munka alapjait képező kivizsgálások, gondozások protokolljainak is, ideértve a szükséges laborvizsgálatokat is.
A
finanszírozás ebben a modellben nem a „spórolást”, hanem a szabályszerű munkát
díjazná. Ma már ez lenne a jövőbemutató megoldás.
És volt
egy hatodik, elvetélt próbálkozás: az államtitkárnak az az abszurd ötlete támadt,
hogy mi lenne, ha minden háziorvos időről időre megvizsgálná minden betegét.
Szegény Ónodi akkorát bukott ezzel, mint én 1991-ben a törzskartonnal.
Az államtitkárság 2016-ban 5,9 milliárd forint (praxisonként 75 ezer forintot) úgy akart kiosztani, hogy ebből 25 ezret fixen megkapna az orvos, a fennmaradó 50 ezer forintért a hozzá tartozó betegek két százalékáról új típusú úgynevezett törzskartont kellene kitölteni, aminek feltétele a beteg részletes kikérdezése, vizsgálata lett volna. A Magyar Orvosi Kamara szerint „az ilyen lépések politikailag károsak, a társadalomnak haszontalanok és feleslegesen hergelik velük a háziorvosokat” Éger István megerősítette, számukra elfogadhatatlan, hogy ezért a pénzért bárki bármit kérjen, ez a pénz - ha úgy tetszik - jár". Csak hogy mindenki érezze, milyen egyszerű ma reformot csinálni: Igen, a MOK elnöke szerint a betegek 2%-nak protokoll szerinti megvizsgálása olyan adminisztratív teher, amivel feleslegesen hergelik az orvosokat. A minősítéstől – mint fegyelmezett kamarai tag – eltekintek, de a mindenkori egészségügyi (egészségügyért felelős…) miniszterek figyelmébe ajánlom, hogy az egyetlen járhatósorrend: előbb egy megfelelő béremelés, és utána többletfeladat többletpénzért[2].
Az államtitkárság 2016-ban 5,9 milliárd forint (praxisonként 75 ezer forintot) úgy akart kiosztani, hogy ebből 25 ezret fixen megkapna az orvos, a fennmaradó 50 ezer forintért a hozzá tartozó betegek két százalékáról új típusú úgynevezett törzskartont kellene kitölteni, aminek feltétele a beteg részletes kikérdezése, vizsgálata lett volna. A Magyar Orvosi Kamara szerint „az ilyen lépések politikailag károsak, a társadalomnak haszontalanok és feleslegesen hergelik velük a háziorvosokat” Éger István megerősítette, számukra elfogadhatatlan, hogy ezért a pénzért bárki bármit kérjen, ez a pénz - ha úgy tetszik - jár". Csak hogy mindenki érezze, milyen egyszerű ma reformot csinálni: Igen, a MOK elnöke szerint a betegek 2%-nak protokoll szerinti megvizsgálása olyan adminisztratív teher, amivel feleslegesen hergelik az orvosokat. A minősítéstől – mint fegyelmezett kamarai tag – eltekintek, de a mindenkori egészségügyi (egészségügyért felelős…) miniszterek figyelmébe ajánlom, hogy az egyetlen járhatósorrend: előbb egy megfelelő béremelés, és utána többletfeladat többletpénzért[2].
Pedig meg
kell ezt majd csinálni, ha nem is így, és az
1997-es javaslat logikája jó alap. Egy részletes
alapvizsgálat és az erre épülő gondozási - ellenőrzési tervet is tartalmazó
egészségterv lenne az alapja annak, hogy a kárkezelő
magatartású rendszerből (akkor megyünk orvoshoz, ha baj van, de akkor
mindet akarunk azonnal) egy tervezett orvos-beteg
találkozásokon alapuló, preventív szemléletű, a szűrés – ellenőrzés - gondozás egységén
alapuló egészségügybe érjünk át. (Ha az autónknál el tudtunk jutni oda,
hogy megfelelő rendszerességgel, előre bejelentve „szervizelésre” visszük, és
nem addig hajtjuk, amíg csak bírja, a sárga angyalban reménykedve) akkor miért
ne sikerülhetne ez az egészségügyben is?) Ehhez persze kell megfelelő
érdekeltségi rendszer kell megfelelő (tárgyalási alapot képező[3]) finanszírozással, de kell korszerű informatikai támogatás
is, és kellenek „prevenciós nővérek”, akik segítik a háziorvost protokollok
szerint előszűrve, kikérdezve a beteget.
* * *
Nos, a
jelen helyzetről, megoldási kísérletekről ennyit. De a blog-jellegű zsörtölődés
után álljon itt egy koherens (és a fentiekkel értelemszerűen redundáns)
javaslat is, ami egy nem nyilvános, egymást képző Google csoport vitáit felhasználva
készült.
Milyen lehet
a jövő alapellátása, és mit kell ehhez tenni?
Alap-állítások - jövőkép
1.
Az alapellátás úgy a populációs
egészségi állapot, mint az egyéni ellátásbiztonság szempontjából kiemelkedően fontos szegmense az
egészségügyi ellátásnak.
2.
Ez a kiemelkedő
fontosságú alrendszer komoly bajban van.
A jelenlegi háziorvosi rendszer a háziorvosi kar elöregedése, a
tudományos-technológiai fejlődés és egyes vidéki területek életminőségének romlása
miatt ebben a formában már elavult, és a
6600 orvosi ellátási pontra alapozva nem menthető meg, ezért alapvető reformokra
szorul.
3. A jelenlegi megoldási
javaslatok, meghirdetett letelepedési/praxisvásárlási pályázatok igen
mérsékelt eredményűek, csak kitolják a
problémát, de nem oldják meg.
4.
Magyarország
településszerkezeti, gazdasági és kulturális különbségei miatt a jövő alapellátása
csak a helyi igényekhez és lehetőségekhez igazodó modellek párhuzamos együttélése esetén lehet működőképes. Ezért a
helyi igényekhez és adottságokhoz alkalmazkodó megoldásokat kell támogatni, és egyik modell sem lehet kizárólagosságra
törekvő, és nem irányulhat jólműködő praxisok felszámolására, erőszakos
átalakítására. Mindegyik megoldásban közös cél:
a.
annak biztosítsa, hogy minden magyar állampolgár
lakóhelyén/lakóhelye közelében életkorától függetlenül juthasson hozzá a megelőzés-gondozás
központú, azonos szakmai színvonalú,
szabványosított és ellenőrzött minőségű alapellátáshoz,
b.
az alapellátó team ne csak a beteg gyógyítója legyen,
hanem a diplomás nővérekkel együtt egészségmenedzser, egészség-coach is, és
ebben
c.
támogassa, illetve használja ki a betegek és a helyi
közösségek egészségtudatosságát, egészség-képességeit, együttműködését.
5.
A korszerű alapellátás
egyszerre legyen kapuőr és révkalauz,
azaz
a.
bizonyos egyszerűbb, de gyakori szakorvosi feladatokat
vegyen át az alapellátás, azaz a jelenleginél magasabb szakmai kompetenciával működjön,
és így minél több beteg befejezett ellátása és folyamatos gondozása az
alapellátásban történjen,
b.
az alapellátás szervezze meg a beteg kivizsgálását,
illetve a kompetenciáját meghaladó gyógyítását.
6. A jövő alapellátásban
az alábbi formák együttélésre kell felkészülni:
a.
A hagyományos (jelenlegi) szóló praxisok, közös
mikrotérségi háttérszolgáltatásokkal (A jelenlegi alapellátás, „a svájci
modell” egyes elemeit átvevő, általános háttérszolgáltatásokkal támogatva)
b.
Praxisközösségek (A Svájci-Magyar alapellátás-fejlesztési
modellprogram rendszerszerű kiterjesztése. A modell lényege: 4 - 6 önállóan
dolgozó háziorvos kap közös szakmai háttérszolgáltatást diplomás nővérektől: dietetikus,
gyógytornász, népegészségügyi koordinátorok és a segéd‐egészségőr beépítése a
csoportba). A modellprogramot hazai, rendszerszerű finanszírozásból kell
kiterjesztve folytatni.
c.
Csoportpraxisok (10-20 ezres
közösség emelet szintű, egyes szakellátási feladatokat integráló alapellátására
szerveződött ellátó közösség, amelyben a team tagjai között szakorvosok és a
praxisközösségben dolgozó szakdolgozók is megtalálhatók)
d.
Foglalkozási egészségüggyel integrált munkahelyi alapellátási
rendelések, amelyek integrálják az egészségügyi alapellátást, a
foglalkozás-egészségügyi feladatokat, és a vállalati egészségmegőrző
programokat.
e.
Szakgondozási praxisok (egy konkrét krónikus
betegségtípusban szenvedők ellátására, gondozására szerveződött praxis,
alapellátási funkciókkal is bővítve).
f.
Területi ellátási kötelezettség nélküli
közfinanszírozású praxisok, amelyek a csökkentett OEP finanszírozás mellé a
betegektől legálisan kiegészítő átalánydíjat szednek.
g.
Tisztán magánfinanszírozású praxisok, amelyek
alapellátási feladatokkal és jogosítványokkal is rendelkezzenek (pl.:
táppénzre vételi jog), de közfinanszírozásban egyáltalán nem rendelkeznek (Ezek
működhetnek akár e-praxis jelleggel is).
7.
Az elöregedő
korstruktúra és az utánpótlás-hiány egyre nehezebb az önálló házi-gyermekorvosi
rendszer fenntartása.
Ezért keresni kell az „equity-conform megoldást”, aminek lehetséges elemei:
Ezért keresni kell az „equity-conform megoldást”, aminek lehetséges elemei:
- a védőnői rendszer megerősítése,
- iskola-egészségügyi rendszer megerősítése,
- a területi gyermek-szakorvosi konzíliárius rendszer realitásának megvizsgálása,
- a csoportpraxis rendszer bevezetése, kiterjesztése, aminek kötelező eleme a csoportpraxisba integrált gyermekgyógyász.
8.
Középtávon célmodellként – elsősorban
azokon a területeken, ahol a hagyományos alapellátás a betöltetlen praxisok
miatt megszűnik –, a mikrotérségi
egészségházban működő, szakorvosi feladatokat is integráló csoportpraxis támogatása
javasolható.
9.
A megerősített
alapellátásban növelni kell a tervezett,
programozott orvos-beteg találkozások (szűrés, időszakos ellenőrzés, gondozás)
arányát a „kárkezelő”, panasz-alapú
találkozásokhoz képest. Ezt diplomás
nővérek (védőnők és „felnőtt védőnők”) bevonásával a csoportpraxisban és a
szakgondozási praxisokban lehet a legeredményesebben elérni.
10. Szakmailag is vonzóbbá
kell tenni az alapellátást. Növelni kell az alapellátás szakmai kompetenciáját,
terápiás, diagnosztikai lehetőségeit. Ebben fontos lehet a szakorvosi feladatok egy részének az
alapellátásba integrálása, illetve csoportpraxisok és a szakgondozásra
épülő praxisok támogatása mellett ösztönözni kell azt is, hogy a praxisokban a
releváns szakképesítését használhassa a háziorvos.
11. Az alapellátási ügyeletet a jövőben a sürgősségi ellátási rendszer részeként
kell újraszervezni.
12. Valamennyi modellben
szükség van a diplomás nővéreknek (védőnők, házi szakápolás, dietetikus,
gyógytornász, „prevenciós nővér”, ellátásszervezők, népegészségügyi koordinátor)
az alapellátásba integrálására. A halmozottan
hátrányos területeken kiemelt fontosságú a
segéd‐egészségőr rendszer kiterjesztése.
13. Középtávon át kell
gondolni, hogy azokon a kistelepüléseken, ahol nem lesz háziorvosi rendelés,
milyen ellátási formákat, hozzáféréseket kell garantálni, azaz mi legyen a minden településen elérhető
minimális szerviz pont.
14. A jövő átalakítja a
gyógyszerészek szerepkörét is. Két, egymást nem feltétlenül kizáró út lehet
a jelenlegi funkció mellett. Az egyik lehetőség, hogy a gyógyszerészek, mint klinikai szakgyógyszerészek a
csoportpraxis terápiás team-ének lesznek a tagjai, a másik út a „gyógyszerész gondozás” rendszere,
ahol a kistelepüléseken a gyógyszertár ellenőrző-gondozási helyként is
funkcionál.
15. A megújított alapellátás új finanszírozási technikákat is követel. A normatív teljesítményfinanszírozás
elvét eredményorientált érdekeltséggel kell kiegészíteni, illetve minőségi és teljesítmény cél-indikátorokhoz
kell kötni. (Pl. ismert és helyesen kezelt magas vérnyomásos, cukorbetegek
aránya, szűrések, felfedezettek száma, aránya, stb.) Az alapellátás forrásait
globálisan bővíteni kell, hogy a megnövekedett feladathoz a megnövelt
személyzet (diplomás nővérek) bérét fedezze.
Megfontolható az 1997es Kincses - Palla javaslat aktualizálása: az orvosválasztás csak konkrét, a beteg súlyszámával fordított arányban levő ideig érvényes. Az újra-regisztráció egy részletes alapvizsgálathoz kötött, amely külön díjazott.
A csoportpraxisoknál szóbajöhet az IBR tapasztalatok alapján működő költséggazdálkodó csoportok rendszere.
Megfontolható az 1997es Kincses - Palla javaslat aktualizálása: az orvosválasztás csak konkrét, a beteg súlyszámával fordított arányban levő ideig érvényes. Az újra-regisztráció egy részletes alapvizsgálathoz kötött, amely külön díjazott.
A csoportpraxisoknál szóbajöhet az IBR tapasztalatok alapján működő költséggazdálkodó csoportok rendszere.
16. A fentiek csak megfelelő
info-kommunikációs támogatással valósíthatók meg.
17. Praxisjog
intézménye ma sem tölti be az eredeti
szándékát, nem biztosít megfelelő tulajdonosi biztonságot, időskori
megélhetést, de gátja az alapellátás
új szemléletű megújításának. Ezért kárpótlással
egybekötött kivezetése javasolt.
18. A praxisjog mellett ki kell vitatni az önkormányzati felelősség kérdését. Egyrészt az önkormányzatok eszköztelenek
ennek a kötelezettségnek a teljesítésében, másrészt a megújuló alapellátás többlet-feladatai csak település szint feletti
szervezettségben értelmezhetők.
Ezért a fenntartási
kötelezettséget vagy társulási kötelezettséghez kell kötni, vagy kistérség
szintre kell emelni.
A konkrét feladatok
A fentiek megvalósítása (minimálisan és vázlatosan) az alábbiakat
igényli.
.
Azonnal
1.
Egyesével át kell tekinteni a tartósan betöltetlen
praxisokat és azok ellátási területeit, illetve jelenlegi ellátásuk módját. Ezek
alapján át kell alakítani a
körzethatárokat, meg kell szüntetni
a fenntarthatatlan kis praxisokat. Alapelv, hogy a körzethatárok
módosításával a jelenlegi ellátók nem járhatnak rosszabbul. (A helyettesítési
pénzek pótlása. )
Letelepedési pályázatot csak a praxisrevízió után, az életképes méretű, ellátható területű, működőképes praxisokra szabad kiírni. A többi településen az önkormányzati társulást, illetve a csoportpraxis és praxisközösség jellegű megoldást kell támogatni
Letelepedési pályázatot csak a praxisrevízió után, az életképes méretű, ellátható területű, működőképes praxisokra szabad kiírni. A többi településen az önkormányzati társulást, illetve a csoportpraxis és praxisközösség jellegű megoldást kell támogatni
2.
A letelepedési
támogatás mellé ki kell dolgozni az emelt
szintű területi pótlék pályázható támogatási rendszerét. Megfontolandó egy olyan
rendszer, ahol az érintett önkormányzatoknak önrészvállalási kötelezettsége
van.
3. Emelni kell a
rezidens képzési keretszámot
4. Szakmai
és politikai konszenzussal el kell
dönteni a jövő alapellátásának modelljét, és ennek kell alárendelni:
a. a
fejlesztés/beruházás-politikát
(mikrotérségi egészségház),
b. a képzés, szakképzés átalakítását. (Az alapellátási
szakvizsga megújított kurrikuluma, kiegészítő képzés az átlépéshez, az alapellátásban
egyrészt a létező képzéseknél a diplomás nővérek keretszámának növelése
– pl. gyógytornász, dietetikus –, másrészt új képzések pl.
egészségszervező, ellátásszervező stb. indítása.)
5. A praxis-finanszírozás általános emelése,
zömmel preventív funkciók teljesüléséhez és eredményességi mutatókhoz kötötten.
(A többletfinanszírozás alapja: a szűrés-gondozás és a tervezett praxis-beteg
találkozások arányának növelése, célindikátorok teljesülése.)
6. A TEK nélküli praxisok helyzetének rendezése
(a legális co-payment engedélyezése, amit fizethet a beteg, vagy a munkahely,
vagy egészségpénztár)
.
Rövidtávon:
1.
A Svájci-Magyar
alapellátás-fejlesztési modellprogramban kifejlesztett praxisközösség modellt rendszerszerűen, hazai forrásból kell folytatni,
illetve pályázati alapon az összes
alkalmas jelentkezőre ki kell terjeszteni.
2. A
jövő alapellátása érdekében (lehetőleg a járási struktúrához alkalmazkodva) ki kell jelölni azokat a mikrotérségeket,
amelyek jövő alapellátásának funkcionális egységei.
3. Ki kell dolgozni az alapellátási formák
végleges modelljeit és részletes
szabályrendszerét (incl. csoportpraxis és szakgondozási praxis), és ezzel
kapcsolatban modellkísérleteket kell folytatni.
4. Ki
kell dolgozni a mikrotérségek, az alapellátás funkcionális egységeinek szakmai
háttértámogatási rendszerét, pl.: ellátás-szervezési támogatás, közös szakdolgozói-
diplomás nővéri támogatás: védőnők, népegészségügyi egészségfejlesztő, dietetikus,
gyógytornász, házi szakápolási team stb.)
5. El
kell indítani a mikrotérségi
egészségházak programját.
6. Szakmai
és társadalmi vita után dönteni kell a
praxisjog sorsáról.
.
Középtávon
1. Rendszerszerűen be
kell vezetni csoportpraxis intézményét és az egyéb alapellátási formákat,
illetve az ezek hatékony működését elősegítő új finanszírozási módokat.
2.
Ki kell alakítani a mikrotérségek háttérszolgáltatásait,
amelyhez minden praxisnak működési formától függetlenül hozzá kell férnie. (A
csoportpraxisok esetében a háttérszolgáltatásokat nyújtó szakdolgozók egyértelműen
a csoportpraxis részét képezik, a praxisközösség esetén ez attól függ, hogy a jövőben
a finanszírozási egység a praxisközösség lesz, vagy a praxisok.)
3.
Az ellátási kötelezettséget önkormányzati szintről
magasabb szintre (kötelező társulás? Járás?) kell emelni.
4.
Megfelelő
kártérítés/kompenzálás mellett ki kell
vezetni, vagy általánosabbá kell tenni (járóbeteg-szakellátás) a praxisjog intézményét.
5.
A folyamatos
elemzés, monitorozás alapján elő kell
készíteni azokat a változásokat, amelyek ma még nem jósolhatók.
Budapest, 2017. június.
[1] Annak,
hogy miért volt sikeres az 1992-es alapellátási reform, számtalan, elsősorban
az ágazaton kívüli „történelem-pszichológiai” oka van. De bizonyosan nem lett
volna siker, ha nincs mögötte egy egylépcsős 50%-os forrásbővítés.
[2] A mai
helyzetben az alapelltásban már tényleg csak az alábbi algoritmus járható:
1. Kell
egy elfogadható bérajánlat az egészségügy egésze számára.
2. Ki
kell számolni, hogy ez a bérszint egy praxisban teljes bérköltséggel mennyit
tesz ki.
3. Ehhez
hozzá kell adni a praxis (bér nélküli) működési költségét.
4. Ezt
össze kell adni, és ezt az összeget garantálni kell (kérdés, hogy praxis vagy átlag
szinten).
5. Ehhez
lehet teljesítmény és feladatarányos többletdíjakat adni.
[3] Mert
ugyan vérlázító, hogy a Kamara elnöke felesleges adminisztrációnak nevezte a
betegek vizsgálatát, de más lett volna a helyzet, ha nem 6 milliárd Ft-ról van
szó. Tegyünk egy próbát: 5000 Ft-ot kap minden kivizsgált beteg (kitöltött
törzskarton) után minden orvos, de ezt havi 20 elszámozható vizsgálatban
maximáljuk. Durván és szabadságokkal stb. számolva: ez havi 180-200.000 Ft
praxisonként, 12 milliárd éves és kassza szinten, cserébe nem 2% hanem 20%
átvizsgált beteg…
Tisztelt Kincses Gyula!
VálaszTörlésÉrdekes írás, köszönöm. Még csak most fedeztem fel ezt az oldalt, de el fogom olvasni, amit csak időm enged. A bejegyzéshez kapcsolódóan hiányolom az alulról építkezős kapcsolódó megoldásokat. Biztosan azért mert egészségpolitikusként Ön föntről tekint a rendszerre, ami rendén is van, látni kell az egészet egységként, és azt, hogy melyik elemnek hogyan kell változnia. Emellett a mai trendek sem decentralizált partizán akciók megengedése felé mutatnak. Talán éppen ezért volna jó behozni a (politikai) köztudatba, hogy a problémák kezelésére milyen lehetősége van a helyi önkormányzatoknak, mint az alapellátás megszervezésére kötelezetteknek a jelenlegi szabályozói környezetben. Tudják-e vonzóbbá tenni a körzeteiket? Milyen megoldással tudnak orvost odacsalni, megtartani, esetleg ösztöndíjjal kiképeztetni? Lehet-e erre valamilyen társadalmi kampányt indítani? Milyen költségekkel járna ez? Milyen lehetőség adódik a forrásbevonásra (fizetős tevékenység), hogyan tuja az önkormányzat kiegészíteni az orvosok OEP (NEAK) pénzét, lehet-e ezt indikátorhoz kötni? És még sorolhatnám... Tudna esetleg ezzel kapcsolatos tanulmányt linkelni?
Előre is köszönöm!
K.Zs.
Kedves Zsolt,
VálaszTörlésNagyon köszönöm a továbbgondoló megjegyzést.
Én is azt gondolom, hogy sokféle, helyi megoldásra van szükség. Azt én is jó ötletnek tartom (talán írtam is) hogy ha az önkormányzat kiegészíti a "területi pótlékot", akkor azt a NEAK is növelje.
Én híve vagyok a köz- és magán együttélésének, de pont az alapellátásban nem látom azt a területet, ami magánfinanszírozásba vihető lenne.
Minden ilyen ötletet támogatni kell, de változatlanul azt gondolom, hogy a kisközösségi egészségház, azaz a csoportpraxis modell az, ami mellé komoly kampányt kellene tenni.